1、 卧床患者的皮肤管理卧床患者的皮肤管理皮肤管理的高危人群皮肤管理的高危人群 n老年人老年人 神经系统疾病患者神经系统疾病患者 n 肥胖或消瘦者肥胖或消瘦者 使用镇定剂的患者使用镇定剂的患者n 水肿患者水肿患者 疼痛患者疼痛患者n 石膏固定患者石膏固定患者 营养不良、贫血及糖营养不良、贫血及糖尿病患者尿病患者n 大、小便失禁患者大、小便失禁患者 发热患者发热患者n 因医疗护理措施限制不能活动患者因医疗护理措施限制不能活动患者患者的皮肤患者的皮肤管理管理引起皮肤问题的原因引起皮肤问题的原因评估评估 不同时期压疮的护不同时期压疮的护理目标理目标预防措施预防措施 引起皮肤问题的原因引起皮肤问题的原因
2、全身营养情况差:病情危重，抵抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰竭及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿，当血清白蛋白低于35g/L者发生压疮的可能性是正常的5倍。引起皮肤问题的原因引起皮肤问题的原因 被动或被迫卧位:卧床患者局部组织长期受压，持续缺血，缺氧造成组织变性、坏死，皮肤发硬、变色。形成水泡或表皮脱落，引起局部改变，形成压疮。患者意识障碍，自主活动能力差，往往采取被动或被迫卧位，如护理不当，常会发生骨隆突出皮肤水泡或破损，特别是极度消瘦的患者，骨突部位明显，卧床时易受压，全身任何一处皮肤均为压疮好发部位。引起皮肤问题的原因引起皮肤问题的原因n会阴部潮湿，分泌物的刺激 留置导尿患者常有尿管
3、周围溢尿现象；严重低蛋白水肿病人，会阴部水肿缺血，潮湿，这样易引起会阴部产生湿疹，甚至皮肤破损。大便失禁和腹泻患者，由于粪便反复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及肛周皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀状态，易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血，甚至继发感染。引起皮肤问题的原因引起皮肤问题的原因约束带的使用:对于神志不清、剧烈烦躁的患者，都采用约束带来保护性制动。由于使用不当，患者不配合，而引起的约束部位皮肤损伤。引起皮肤问题的原因引起皮肤问题的原因气管插管和气管切开患者固定带的使用:气管插管和气管切开患者因口鼻腔分泌物多，气管切开处易溢出分泌物及痰液，而污染固定带，使固定带变脏、变硬，如不及时更换，引起患者
4、颈部皮肤破损。引起皮肤问题的原因引起皮肤问题的原因 冷热疗的使用冷热疗的使用:使用冰毯机物使用冰毯机物理降温和热疗使用热水袋的患理降温和热疗使用热水袋的患者，由于全身情况差，循环差，者，由于全身情况差，循环差，患者感觉、知觉不灵敏，容易患者感觉、知觉不灵敏，容易引起皮肤损伤。引起皮肤损伤。评估评估n 对新入院、转科、手术病人，护士接诊后即对病人对新入院、转科、手术病人，护士接诊后即对病人进行压疮评估，特别对外伤或高龄病人应认真检查皮进行压疮评估，特别对外伤或高龄病人应认真检查皮肤情况，检查时注意保暖，观察头面部、耳后、颈部、肤情况，检查时注意保暖，观察头面部、耳后、颈部、胸背部、四肢等处皮肤有
5、无擦伤、挫伤、裂伤、红肿、胸背部、四肢等处皮肤有无擦伤、挫伤、裂伤、红肿、淤斑、硬结、水肿、皮疹、脓疱及关节有无畸形等，淤斑、硬结、水肿、皮疹、脓疱及关节有无畸形等，在重症监护护理记录单上如实描述皮肤检查的结果、在重症监护护理记录单上如实描述皮肤检查的结果、压疮评估情况及采取何种护理措施，对压疮危险因素压疮评估情况及采取何种护理措施，对压疮危险因素评估总分评估总分16分者应填写压疮评估表并报告护士长。分者应填写压疮评估表并报告护士长。向家属及神志清醒的患者说明皮肤情况，采取的护理向家属及神志清醒的患者说明皮肤情况，采取的护理措施等，让患者及家属理解，取得配合。措施等，让患者及家属理解，取得配合
6、。评估评估评估n患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Norton评分），Norton评分总分20分，评分在12-14分提示中度危险；评分在12分提示高度危险。n诺顿评分14分或发生压疮的要采取适当的干预措施，于床尾悬挂“预防压疮”标示，记录观察皮肤受压情况，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施。评估每日评估每日交接班，管床护士、接班护士、护士长床头交班时逐一对每位病人进行皮肤评估并检查皮肤护理措施落实情况，随时进行整改。评估每周、每月评估 每周、每月护士长到科室对压疮预防、治疗方案及护理措施进行检查并提出意见。对不可避免已发生压疮的病人，护理部24 h内组织压疮护理小组进行会诊，并根据该
7、病人的具体情况制订预防措施及治疗方案，同时把该病人列为重点监控对象。不同时期压疮的护理目标不同时期压疮的护理目标 期压疮期压疮 护理目标：保护皮肤护理目标：保护皮肤，促进血运，促进血运期压疮期压疮 护理目标：促进上皮爬行护理目标：促进上皮爬行，保护新，保护新生上皮组织生上皮组织 期、期、期压疮期压疮 护理目标：护理目标：清除腐肉，减少清除腐肉，减少死腔死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱肌腱 或肌肉，控制感染或肌肉，控制感染可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期 护理目标：保护皮肤，观护理目标：保护皮肤，观察发展趋势察发展趋势不能分期不能分期 护理目标
8、：护理目标：清除焦痂和腐肉清除焦痂和腐肉预防措施 体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。给病体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、侧卧位、俯卧位。体位变换的间隔时应用仰卧位、侧卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对
9、排泄物污染的褥单，要及干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力等可使用爽身粉。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。过于集中。减少骨突出部位的压迫：用软减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。垫圈充气物品架空骨突部位。垫圈充气应应12或或23满，不可充气过满，不可充气过度，也可用气垫床等。度，也可用气垫床等。n避免外伤
10、：清除床面座椅上的异物，及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。以免划伤感染皮肤。n加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。预防措施预防措施n鼓励病人活动：鼓励病人在不鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。采用动静综合的休息方式。对不可避免发生压疮的病人，当对不可避免发生压疮的病人，当
11、班护士填写报表汇报护士长，护士班护士填写报表汇报护士长，护士长复评后报告护理部，护理部在长复评后报告护理部，护理部在24 h内组织压疮护理小组进行会诊，内组织压疮护理小组进行会诊，并根据病人个体化提出治疗方案及并根据病人个体化提出治疗方案及护理措施。护理措施。n压疮的发生与否已成为评价科室护理质量及护压疮的发生与否已成为评价科室护理质量及护理安全的重要指标之一，随着护理水平的不断理安全的重要指标之一，随着护理水平的不断提高和责任心的不断加强，通过规范的护理程提高和责任心的不断加强，通过规范的护理程序，明确岗位责任，确保各项治疗、护理措施序，明确岗位责任，确保各项治疗、护理措施准确、及时到位，使
12、各项护理工作落实到实处。准确、及时到位，使各项护理工作落实到实处。通过对患者皮肤问题观察，准确观察和记录、通过对患者皮肤问题观察，准确观察和记录、及时查找原因，采取有效护理措施，预防与护及时查找原因，采取有效护理措施，预防与护理有关的并发症，促进病人早日康复，使护理理有关的并发症，促进病人早日康复，使护理质量得到了长效持续改进。质量得到了长效持续改进。关联知识n被动体位：指患者不能自主的调整或变换肢体的位置，是疾病较重的体征 强迫体位：是指患者为了减轻痛苦,被迫采用某种体位的体征。关联知识n摩擦力是两个表面接触的物体相互运动时或有运动趋势时互相施加的一种物理力。接触面(产生的阻碍相对运动或相对
13、运动趋势)的力 关联知识n剪切力是指血流与血管内皮间的摩擦力,其与血液特性、血流速度和血管形态有密切关系,环周力决定于血压水平和动脉内径。关联知识n剪切力是引起压疮的另一个原因,剪切力是指施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平行滑动力量.它作用于皮肤深层,引起组织相对移位,切断较大区域的血供,因此,剪切力比垂直方向的压力更具危害。伤口评估记录伤口评估记录-创面的大小、深创面的大小、深度以及组织丢失量的估计度以及组织丢失量的估计n二维面积二维面积:长长宽宽n测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺；n每次使用相同的工具 三维面积三维面积:长长宽宽深深测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊n结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度n伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深的水平面深度 如：12点方向有2-3CM的潜行
