1、乳腺癌化疗中骨髓安全管理汇报人：代用名 汇报时间：2019年01月01日 您 的 内 容 打 在 这 里，或 者 通 过 复 制 您 的 文 本 后，在 此 框 中 选 择 粘 贴。您 的 内 容 打 在 这 里，或 者 通 过 复制 您 的 文 本 后，在 此 框 中 选 择 粘 贴。CONTENTSCONTENTS 关于粒细胞缺乏I.预防性应用rhG-CSF是乳腺癌FN全程管理的重要内容II.预防性应用聚乙二醇化rhG-CSF(Peg-rhG-CSF)是乳腺癌FN全程管理的安全方便之选临床实践中的问题I.从患者转移部位讨论随访的模式II.从患者转移特点讨论治疗决定PART ONE关于粒细胞
2、缺乏A company is an association or collection of individuals,whether natural persons,legal persons,or a mixture of both.乳腺癌化疗-剂量强度保证预后效果乳腺癌患者大部分是以治愈为目的，生存期较长。20年随访发现85%以上剂量强度显著改善OS和RFS。乳腺癌化疗基本原则首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%乳腺癌辅助化疗和新辅助化疗：一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%25%。每个辅助化疗方案仅允许剂
3、量下调2次。-中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)FN是肿瘤第一急症美国感染病学会（IDSA）指南要求，一旦诊断粒缺伴发热，须2h 内进行治疗，因为在粒细胞缺乏患者中感染可能进展非常快。发热 2010MD Anderson Cancer Center Chin Pharm J,2013March,Vol.48No.5中性粒细胞减少是RDI下降首要原因中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）中性粒细胞缺乏p单次口腔温度测定 38.3p单次口腔温度38持续超过1小时。p单次腋下温度38；p单次腋下温度37.7持续超过1小时发热p外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）0
4、.5109/L；p或预计 48 h 后 ANC0.5109/L；p严重中性粒细胞缺乏：ANC0.1109/L；中性粒细胞减少是RDI下降首要原因超过60%的患者化疗延迟和减量首要原因是中性粒细胞减少；出现剂量改变的患者中有超过60%再次出现中性粒细胞减少；剂量降低、周期延迟总生存率降低中性粒细胞缺乏伴发热复杂难治的感染增长住院时间、增加治疗费用 死亡 /度中性粒细胞减少 化疗效果降低蒽环类化疗方案FN发生率FEC100FEC50Grade 3/4 neutropenia25.2%11.1%TACFACGrade 3/4 neutropenia 76%22%Febrile Neutropenia
5、26%0%含多西他赛方案FN发生率多西他赛多西他赛+曲妥珠单抗曲妥珠单抗多西他赛单药多西他赛单药FN%25%18%M77001 Michel Marty et al.J Clin Oncol 2005,23:4265.Marc L.et al.J Clin Oncol 2003,21:1431.A AT TC q3wC q3w、ACACT q3wT q3wA AT TC q2w C q2w+G-+G-CSFCSF、ACACT q2w T q2w+G-+G-CSFCSFFN%33%6%9741 多西他赛单药FN发生率多西他赛多西他赛60mg/m60mg/m2 2多西他赛多西他赛75mg/m75m
6、g/m2 2多西他赛多西他赛100mg/m100mg/m2 2Grade 3/4 neutropenia76%84%93%Febrile Neutropenia5%7%14%多西他赛多西他赛+H+H多西他赛多西他赛+H+Per+H+PerGrade 3/4 neutropenia46%49%Febrile Neutropenia8%14%7.Vernon Harvey,J Clin Oncol 24:4963-4970.乳腺癌FN的致死率、住院时间及二次住院率病例数死亡率(%）住院时间（d）住ICU率(%)住ICU时间(d)30日内FN再次入院率32795.65.910.6%3.84.1%三大
7、学会骨髓生长因子指南重视化疗导致FN的全程管理重视重视FN预防预防评估评估FN风险风险合理应用合理应用G-CSFPART TWO临床实验中的问题A company is an association or collection of individuals,whether natural persons,legal persons,or a mixture of both.NCCN骨髓生长因子指南FN风险分层管理 FN发生的危险度为发生的危险度为20%以上为高危，以上为高危，10%20%为中危，为中危，20%）NCCN指南 多西紫杉醇+曲妥珠单抗(转移性的或复发的)剂量密集ACT(辅助)TAC
8、(辅助)ASCO指南 TAC(辅助)AT(转移性的或复发的，一线)TAC(转移性的或复发的，一线)Doc(多西他赛)(转移性的，二线)9.NCCN 骨髓生长因子指南2016.V210.ASCO 白细胞生长因子指南2015 乳腺癌：FN中度风险的化疗方案（10%20%）NCCN指南 多西紫杉醇21天方案 CMF经典方案（辅助）ACT ACT+曲妥单抗（辅助）FEC T Paclitaxel 21天方案（转移或复发）TCNCCN 骨髓生长因子指南2016.V2NCCN骨髓生长因子指南FN风险分层管理 FN发生的危险度为发生的危险度为20%以上为高危，以上为高危，10%20%为中危，为中危，10%为
9、低危；为低危；中危患者，应进一步结合患者风险因素评估中危患者，应进一步结合患者风险因素评估FN风险，当有一项以上风险，当有一项以上患患者风险因素者风险因素时，应预防性使用时，应预防性使用G-CSF（一级预防一级预防）。）。10.NCCN 骨髓生长因子指南2016.V2NCCN骨髓生长因子指南FN风险分层管理 第二周期和后续周期化疗前评估患者，当前一周期出现粒细胞缺乏伴发热或其他剂量限制性粒细胞减少事件时，前一周期已经在用G-CSF的患者考虑化疗减量或更换化疗方案。前一周期没有使用G-CSF的，考虑使用G-CSF（二级预防）。第二周期和后续周期化疗前评估患者，前一周期未出现粒细胞缺乏伴发热或其他
10、剂量限制性粒细胞减少事件，应在后续每次化疗周期前重新评估。第二及后续化疗周期前评估第二及后续化疗周期前评估聚乙二醇化rhG-CSF(Peg-rhG-CSF)20KDa聚乙二醇（聚乙二醇（PEG）+rhG-CSF蛋白N末端定点交联rhG-CSFPeg-rhG-CSF半衰期3.5h47h清除机制以肾脏清除为主中性粒细胞介导清除PEG-rhG-CSF的血药浓度更加稳定，一个化疗周期仅需使用一次PEG-rhG-CSF具有更加稳定的血药浓度PEG-rhG-CSF半衰期长，一个化疗周期只需一次用药III期临床研究报告GIM研究：密集化疗有效改善预后Lucia Del Mastro et al.Lancet
11、 2015:385（9980）1863-72密集方案预防使用PEG-rhG-CSF有效改善III/IV粒细胞缺乏Lucia Del Mastro et al.Lancet 2015:385（9980）1863-72rhG-CSF用于粒缺伴发热的一级预防疗效评价的系统综述14.Li Wang et al.Support Care Cancer(2015)23:31313140.评价G-CSF产品用于接受骨髓抑制性化疗患者的FN的一级预防疗效。N=5986 乳腺癌 肺癌 结直肠癌 淋巴瘤 30 RCTs 直接、间接和混合治疗对比（mixed-treatment comparison，MTC）评估第
12、一化疗周期和所有化疗周期的FN发生OR值。Peg-rhG-CSF：Pegfilgrastim,Lipegfilgrastim；rhG-CSF Filgrastim,Lenograstim:；rhG-CSFPEG-rhG-CSFPEG-rhG-CSF有效降低第一周期和所有周期FN发生风险（OR=0.27，P=0.001）Pegfilgrastim:Peg-rhG-CSF14.Li Wang et al.Support Care Cancer(2015)23:31313140.Peg-rhG-CSF vs no rhG-CSF有利于有利于 no rhG-CSF 有利于有利于PEG-rhG-CSF
13、Test for overall effect P=0.001OR=0.27PEG-rhG-CSF降低FN的疗效优于rhG-CSF（OR=0.60，P=0.03）14Pegfilgrastim:Peg-rhG-CSFFilgrastim:rhG-CSF Li Wang et al.Support Care Cancer(2015)23:31313140.PEG-rhG-CSF vs rhG-CSF（包括乳腺癌患者）（包括乳腺癌患者）有利于有利于PEG-rhG-CSF 有利于有利于rhG-CSF OR=0.60 P=0.03PEG-rhG-CSF一级预防较医生决策显著降低所有周期FN发生率（P=
14、0.001）图：实体瘤第一周期和所有周期粒缺伴发热的发生率图：实体瘤第一周期和所有周期粒缺伴发热的发生率 LODOVICO BALDUCCI,et al.The Oncologist 2007;12:14161424.PEG-rhG-CSF一级预防较医生决策有降低各类化疗方案FN发生的趋势LODOVICO BALDUCCI,et al.The Oncologist 2007;12:14161424.不同化疗方案不同化疗方案FN发生率发生率 PEG-rhG-CSF一级预防显著降低FN发生率、第一周期FN发生率、剂量降低15%、因FN住院率、III/IV级粒缺、III/IV级白细胞缺乏17.G.von Minckwitz et al.Eurp J Cancer 45(2009)608-617.P0.0001P0.0001P0.0001P=0.0027P0.0001P0.0001乳腺癌化疗中骨髓安全管理汇报人：代用名 汇报时间：2019年01月01日 您 的 内 容 打 在 这 里，或 者 通 过 复 制 您 的 文 本 后，在 此 框 中 选 择 粘 贴。您 的 内 容 打 在 这 里，或 者 通 过 复制 您 的 文 本 后，在 此 框 中 选 择 粘 贴。
