1、 杨金花杨金花 2015年年1月月29日日医院感染与环境清洁管理微生物标本的采集于运送主要授课内容 医院感染现状医院感染现状 环境物表的细菌传播环境物表的细菌传播 与细菌耐药趋势与细菌耐药趋势环境清洁要求与评价环境清洁要求与评价 表面污染与病原体传播 n大量的研究证据：大量的研究证据：n 有定植或感染者住过的病房，会增加新入住患者感染同种病原体的危险性，与终末清洁不彻底有关；n这种现象在VRE、MRSA、CD、多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动菌等案例中可见；表面污染传播病原体的证据案例：案例：20082008年安徽铜陵某院年安徽铜陵某院ICUICU耐碳青霉烯类耐碳青霉烯类 鲍曼不动菌的暴发，鲍
2、曼不动菌的暴发，2323名患者感染。名患者感染。环境调查：环境调查：医务人员手、床架表面、床头柜、呼吸 机按钮及管道、门把手、氧气湿化瓶、监 护仪按钮、电脑键盘和鼠标、听诊器、电 话机和室内空气等54处（62.8%）检出该菌。n经经PCR分析：分析：23例患者分离株与10株环境分离株为 同一克隆株。-中华医院感染学杂志2011表面污染传播病原体的证据n有研究表明：n对MRSA患者周围359个物体表面抽样检测中，74%阳性；n接触VRE感染或带菌患者的床扶手或床头柜5s后，46%手采样呈阳性；n42%的医院隔帘被VRE污染，22%被MRSA污染。表面污染与病原体传播n患者粪便中带有MRSA时，频
3、繁接触物 体表面MRSA检出率：n床架 100%n血压计袖带 88%n电视遥控器 75%n床头柜 63%n洗手盆 63%医院环境中高接触物表是微生物藏匿处1.床架与床侧 Bed frame and cot sides2.小板桌 The tray table3.床控制杆 Bed controls4.床边桌 The bedside table5.灯开关按钮 Light switch6.输液架 The IV pole7.病患椅 Patient chair8.输液静泵IV pumps2.床垫 The mattress9.病患监视器以及护士呼叫钮 Patient TV and nurse call bu
4、tton 环境是病原体的储存库Devine et al.Journal of Hospital Infection.2001;43;72-75Lemmen et al Journal of Hospital Infection.2004;56:191-197Trick et al.Arch Phy Med Rehabil Vol 83,July 2002Walther et al.Biol Review,2004:849-869医护人员手部病原种类比例不动杆菌 3-15%铜绿假单胞菌 1.3-25%梭狀芽孢杆菌 14-59甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 16.9%克雷伯氏菌 17%鼻病毒 65%粘
5、质沙雷氏菌 15.4-24%抗万古霉素肠球菌 41%轮状病毒 19.5-78.6%传播途径传播途径定植或感染宿主定植或感染宿主（患者、医务人员、访客）（患者、医务人员、访客）有生命的物表有生命的物表主要是手部主要是手部无生命物表无生命物表污染物，环境表面，仪器污染物，环境表面，仪器AB其他途径其他途径水，空气，食物，土壤或昆虫水，空气，食物，土壤或昆虫感染剂量感染剂量易感宿主易感宿主定植宿主定植宿主感染宿主感染宿主通过清洁和消毒中断传播通过清洁和消毒中断传播通过洗手中断传播通过洗手中断传播 医院感染传播途径传播途径传播途径20-40%HAI是住院患者发病和死亡的重要原因 C 细菌耐药趋势严重吗
6、？2013年金黄色葡萄球菌检出率 多重耐药菌疾病谱MDR常见感染类型常见感染类型易感人群易感人群常见病房常见病房社区社区/医院感医院感染染MRSA皮肤软组织免疫低 糖尿病注射吸毒 置管ICU 移植 烧伤皮肤社区/医院感染VRE心内膜炎 败血症尿路、伤口、腹腔感染免疫 留置管ICU 移植 普外主要医院感染产产ESBL肠杆菌科肠杆菌科尿路 肺部 败血症腹腔感染神内 普外 ICU 移植 呼吸科社区/医院感染不动杆菌不动杆菌医院获得肺炎 导管相关血流 伤口 术后脑炎免疫受限 机械通气ICU 移植 呼吸科 神外主要医院感主要医院感染染铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌医院获得肺炎 败血症 导管相关尿路 伤口肺结构
7、异常免疫受限 机械通气 烧伤ICU 移植 烧伤呼吸 血液主要医院感主要医院感染染肺炎肺炎13天天13 Days血液血液感染感染14天天14 Days尿路感染尿路感染4 天天4 Days手术手术切口切口感染感染7 天天7 Days院内感染而增加的住院时间“清洁的护理是更安全的护理清洁的护理是更安全的护理”2005-20062005-2006年全年全球病人安全联盟球病人安全联盟提出了五个提出了五个（clean)clean)即病人即病人安全策略：安全策略：清洁的双手清洁的双手清洁的操作清洁的操作清洁的产品清洁的产品清洁的环境清洁的环境清洁的设备清洁的设备医院环境清洁-相关指南2009年加拿大安大略省
8、感染预防与控制的环境清洁最佳实践 2012年我国医疗机构消毒技术规范医院环境物体表面清洁与消毒 最佳实践 2012 SIFC 基本概念：n环境表面：环境表面：医疗机构环境表面包括和。墙、地面、窗台、天花板；设备、床、仪器等n环境表面清洁：环境表面清洁：消除环境表面有机物、无机物、可见污物的过程。擦拭布巾、消毒湿巾应单元化使用 基本概念：n高频接触表面：高频接触表面：患者、医务人员、来访者频繁接触的物体表面；床栏、床边桌、监护仪、治疗车、设备开关及按钮、台面、电脑、把手、电话等。n污点清洁污点清洁/消毒消毒:对被患者体液、血液、分泌物等少量（10ml）、小范围污染的环境的表面进行的清洁与消毒处理
9、。n消毒湿巾：消毒湿巾：n消毒干巾：消毒干巾：基本概念：n热力型清洗热力型清洗-消毒机：消毒机：具有温度-时间窗控制的自 动洗涤设备，用于清洁工具复用处置。n随时清洁随时清洁/消毒：消毒：n终末清洁终末清洁/消毒：消毒：n隔断防护：隔断防护：改修缮中，采用塑料、装饰板等建筑材料做围挡，以密闭施工区域、防止施工区域的尘埃及微生物污染周围环境的措施。基本概念：n低度环境污染风险区域：低度环境污染风险区域：没有患者的区域n 中度环境污染风险区域：中度环境污染风险区域：普通患者的病房、门诊、功能检查科等；2012全国现患率各重症监护病房感染发生情况科室科室监测人监测人数数感染感染人数人数感染感染率率（
10、%）感染感染例次例次数数感染感染例次例次率率（%）住院日住院日数数病人病人日感日感染率染率（）调整调整日感日感染率染率（）例次例次日感日感染率染率（）调整调整日感日感染例染例次率次率（）心血管3709290.78350.94228251.270.64神内2465神内神内24651937.832128.60226048.542.859.383.13呼吸1730864.97975.61167185.142.575.802.90骨科298196.38237.7277824.4229.56胸外科1479271.83332.2335197.673.849.384.69普外科19181125.841236
11、.41780714.354.7815.765.25神外62304206.744647.453559811.803.9313.034.34综合ICU-7100447776.7359568.3934478113.864.6217.275.76管理要求：n 医疗机构应将环境管理纳入质量管理与患者安全保障体系：组织、制度、职责。n护理、院感应参与质量监督，业务指导培训，制定部门负责环境清洁服务机构的监管。n 全员参与、各司其职。n医疗人员负责诊疗中设备、仪器日常清洁与消毒；指导环境清洁人员对诊疗设备仪器、卫生洁具（便盆、引流瓶等）进行终末清洁与消毒。n 诊疗中发生患者体液、血液污染时，应立即进行污点清
12、洁与消毒。管理要求：n病区应有独立的卫生处置间。有条件的宜使用便器清洗消毒机，密闭式倾倒、冲洗、消毒、干燥。n开展内部装修时，有感控参与的综合小组，对环境进行风险评估，做好施工区域的和防控措施。承担清洁工作的部门：n应建立完善的清洁质量管理体系，合同中体现环境清洁与院感控制的重要性。n 评估医院环境风险，建立质量管理文件、程序性文件、作业指导书。n 对环境清洁人员进行上岗培训和定期培训，内容包括医院感染预防的基本知识与技能。n开展相应的质量认证工作，开发引进新技术，提高服务质量和水平。清洁与消毒原则n 评估风险等级，制定清洁流程：评估风险等级，制定清洁流程：时间、频次、消毒剂配置与更换等；n
13、评估环境特点选择清洁剂：评估环境特点选择清洁剂：酸性、碱性、中性；n 病原菌污染消毒剂的选择：病原菌污染消毒剂的选择：病原体抗力？n 湿式清洁：湿式清洁：由清洁 消毒n 清洁流程：由上 下 由里 外 由轻度污染 重度污染 遵循“清洁单元清洁单元”原则 清洁原则：n及时更换清洁用具：拖把、抹布和洗涤液：（一用一换、分别集中收集和处置）（一用一换、分别集中收集和处置）高风险区：高风险区：清洁剂及地巾一间一换（30m2）、病房与卫生间分开使用；中危险区：中危险区：3间一换（相当于100m2）；消毒剂配置使用60分钟以上需更换；n 清洁工作做好防护：清洁工作做好防护：清洁与消毒原则n 频繁接触、难清洁
14、的表面：可使用保护屏障（铝箔、塑料膜等），一用一换；复用膜：一用一清洁一消毒；n 拖布使用细纤维、易脱卸式；n洁具分区使用，区域颜色编码：红红卫生舆洗室；卫生舆洗室；黄黄患者单元；患者单元；蓝蓝患者活动公共区；患者活动公共区；绿绿医护人员工作区医护人员工作区n 环境表面不易使用高效消毒剂日常消毒；新生儿暖箱等日常以清洁为主，不使用任何消毒剂；n 精密仪器按说明书使用消毒剂；感染暴发的强化清洁与消毒l 下列情况需强化清洁与消毒：下列情况需强化清洁与消毒：医院感染暴发流行：不动杆菌、CD、诺如病毒等；环境表面检出多重耐药菌：MRSA ELBS CRE等l 落实接触隔离、空气隔离、飞沫隔离具体措施；
15、l 增加清洁与消毒频率，据病原体选择消毒剂；l对感染朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病患者环境清洁与消毒医疗机构消毒技术规范（2012）l 开展清洁与消毒质量评估。清洁与消毒原则污染处理选择合适消毒剂 清洁工作中的个人防护清洁卫生质量的审核方法 环境清洁荧光法评价三天后采样结果n三天后微生室报告检测采样结果：n（1）检出阳性率：69/85100%=81.18%n（2）检出阴性率：16/85100%=18.82%n（3）大肠埃希菌检出率：29/85100%=34.12%n（4）鲍曼不动杆菌检出率：7/85100%=8.24%三天后采样结果n5床旋钮5床冷凝机桶盖5床呼吸机旋钮5床心电监护旋钮7床水
16、盆7床床档8床摇把n（5）其他发酵杆菌检出率：15.29%n（6）肺炎克雷伯菌检出率：5.88%n（7）其他球菌：17.65%血培养标本采集与运送标准操作规程血培养标本采集与运送标准操作规程 n一、血培养指征一、血培养指征n 患者出现寒战，体温超过38或低体温，怀疑血流感染时，尤其存在医院内肺炎、留置中心静脉导管超过72 h、感染性心内膜炎、骨髓炎有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状以及临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况时应抽血做细菌和真菌培养。血培养标本采集与运送标准操作规程血培养标本采集与运送标准操作规程n二、采血时机二、采血时机n 一旦怀疑有血流感染可能，应立即采血做血培养，最好在抗
17、菌治疗前或停用抗菌药物24h后，以寒战、发热时采集为宜。n（二）静脉穿刺和培养瓶接种n成人用注射器无菌穿刺取血后，排尽针头内空气，直接注入血培养瓶，勿换针头（如果行第二次穿刺或用头皮针取血时，应换针头），先注于厌氧培养瓶，避免注入空气，后注入需氧培养瓶，轻轻混匀以防血液凝固。血培养标本采集与运送标准操作规程血培养标本采集与运送标准操作规程n三、运送要求三、运送要求n1.所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在2小时内。如果不能及时送检，宜置于室温环境。血培养瓶送到检验科放入培养箱前，不应暂存于冰箱内。n 2.送检标本应正确粘贴条形码，注明采样时间和送检时间。n3.安全防护：放标本的容器必须防漏
18、，禁止将渗漏的标本送往实验室。痰标本采集与运送标准操作规程痰标本采集与运送标准操作规程 n三、采集方法三、采集方法n（一）自然咳痰法与雾化导痰法n1.无痰或痰量极少者可用3%-5%氯化钠溶液5 ml雾化吸人约5分钟后留取痰液。n2.如有可能，应在医护人员直视下留取清晨痰。嘱咐患者留取前摘去牙托，清洁口腔，如刷牙后反复用生理盐水漱口；深吸气后用力自气管深部咳出痰液，置无菌容器内。应尽可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入样品，不应用纸巾包裹痰液。痰标本采集与运送标准操作规程痰标本采集与运送标准操作规程n（二）支气管镜法n鼻或口腔插入支气管镜。常用采集方法有经支气管镜吸引、支气管肺泡灌洗、防污染毛刷采样或
19、防污染支气管肺泡灌洗等。运送和保存运送和保存n应在2小时之内送至实验室，否则应4冷藏，但放置时间不可超过24小时。每一次的加油，每一次的努力都是为了下一次更好的自己。22.10.322.10.3Monday,October 03,2022天生我材必有用，千金散尽还复来。20:56:3520:56:3520:5610/3/2022 8:56:35 PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。22.10.320:56:3520:56Oct-223-Oct-22得道多助失道寡助，掌控人心方位上。20:56:3520:56:3520:56Monday,October 03,2022安全在于心细
20、，事故出在麻痹。22.10.322.10.320:56:3520:56:35October 3,2022加强自身建设，增强个人的休养。2022年10月3日下午8时56分22.10.322.10.3扩展市场，开发未来，实现现在。2022年10月3日星期一下午8时56分35秒20:56:3522.10.3做专业的企业，做专业的事情，让自己专业起来。2022年10月下午8时56分22.10.320:56October 3,2022时间是人类发展的空间。2022年10月3日星期一20时56分35秒20:56:353 October 2022科学，你是国力的灵魂；同时又是社会发展的标志。下午8时56分35秒下午8时56分20:56:3522.10.3每天都是美好的一天，新的一天开启。22.10.322.10.320:5620:56:3520:56:35Oct-22人生不是自发的自我发展，而是一长串机缘。事件和决定，这些机缘、事件和决定在它们实现的当时是取决于我们的意志的。2022年10月3日星期一20时56分35秒Monday,October 03,2022感情上的亲密，发展友谊；钱财上的亲密，破坏友谊。22.10.32022年10月3日星期一20时56分35秒22.10.3谢谢大家！谢谢大家！
