1、 质量管理工具的应用质量管理工具的应用与持续改进的方法与持续改进的方法 10/4/20221内容一、新一轮等级医院评审标准的特点一、新一轮等级医院评审标准的特点二、医院评审相关管理论与质量管理工具二、医院评审相关管理论与质量管理工具三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用四、质量管理工具的运用范围四、质量管理工具的运用范围10/4/20222一、新一轮等级医院评审标准架构与特点 等级医院评审标准架构等级医院评审标准架构1.作为作为“以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”理念的载体理念的载体 （是以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点）（是以医疗品质和医疗服务绩效作为评审
2、的重点）2.2.判定医院判定医院“资源资源-质量质量-成本成本-效益效益”综合管理能综合管理能 力和水平力和水平（标准均以（标准均以“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”为主题）为主题）10/4/20223一、新一轮等级医院评审标准架构与特点3.3.引入持续质量改进科学管理方法引入持续质量改进科学管理方法（讲全面质量管理理论和质量持续改进具体实（讲全面质量管理理论和质量持续改进具体实 施方法纳入到标准的内涵中）施方法纳入到标准的内涵中）4.4.调动公立医院的责任和义务调动公立医院的责任和义务（也就是管理上常说的自查、自纠、自我改进、自我改善）（也就是管理上常说的自查、自纠
3、、自我改进、自我改善）5.5.调动公立医院的责任和义务调动公立医院的责任和义务（优质护理、对口支援、住院医师规范化培训等）（优质护理、对口支援、住院医师规范化培训等）10/4/20224一、新一轮等级医院评审标准架构与特点 等级医院评审标准设计特点等级医院评审标准设计特点医院建立一个质量持续改进的机制医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮等级医院评审总的导向是新一轮等级医院评审总的导向医院评审标准是遵循医院评审标准是遵循“PDCAPDCA循环原循环原理理”设计，以求持续改进与提高，设计，以求持续改进与提高，具体体现在评分方式上具体体现在评分方式上10/4/20225一、新一轮等级医院评审标准架
4、构与特点条款标准的实施也是运用条款标准的实施也是运用“PDCAPDCA循环原理循环原理”，从计划、制度到组织实施、监管、持，从计划、制度到组织实施、监管、持续改进与提高的效果来创建与达标的续改进与提高的效果来创建与达标的要达到质量的持续改进就要学会运用质量要达到质量的持续改进就要学会运用质量管理工具寻找问题、发现问题，选择适当管理工具寻找问题、发现问题，选择适当的改进措施，并用数据记录验证改进成效的改进措施，并用数据记录验证改进成效，以真正实现医院的持续质量改进。，以真正实现医院的持续质量改进。10/4/20226二、医院评审相关理论与工具 新一轮等级医院评审标准在关注医新一轮等级医院评审标准
5、在关注医疗质量与医疗安全的同时，要求医疗疗质量与医疗安全的同时，要求医疗机构机构 改进思维模式和管理习惯，坚持改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本以人为本”，“以病人为中心以病人为中心”，走内涵建设为主、内涵与外延相结合走内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。的发展道路。传统、经验、粗放管理传统、经验、粗放管理科学、现代、精细化管理科学、现代、精细化管理10/4/20227二、医院评审相关理论与工具 科学、现代化的医院管理，就是采用科学科学、现代化的医院管理，就是采用科学的管理理论、方法和技术全面实施医院管理的管理理论、方法和技术全面实施医院管理如：如：医院评价及安全与质量持续改进工具合
6、成化应医院评价及安全与质量持续改进工具合成化应用（用（PDCAPDCA循环）循环）追踪方法学医院评价（追踪方法学医院评价（TMHATMHA）QCCQCC（品管圈）、（品管圈）、RCARCA（根源分析）、（根源分析）、FMEAFMEA（失（失效模式和效应分析）、效模式和效应分析）、HVAHVA（脆弱性分析）等（脆弱性分析）等10/4/20228二、医院评审相关理论与工具 为什么要学习和掌握质量管理工具？为什么要学习和掌握质量管理工具？20112011年版年版医院评审标准医院评审标准的规定、条款内容以及的规定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循管理的贯彻实施过程始终遵循管理的PDCAPDCA循环原理
7、，循环原理，PDCAPDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序，PDCAPDCA循环适用于解决医院整体问题，又适用于循环适用于解决医院整体问题，又适用于解决各科室的问题。解决各科室的问题。PDCAPDCA循环管理要借助其他管理工具和方法来实现循环管理要借助其他管理工具和方法来实现的，所以我们要掌握和运用的，所以我们要掌握和运用PDCAPDCA管理，就必须掌握管理，就必须掌握其他常用的质量管理工具，建立新的思维模式。其他常用的质量管理工具，建立新的思维模式。10/4/20229二、医院评审相关理论与工具管理概念不同处理问题的方式也不同的案例：管理概念
8、不同处理问题的方式也不同的案例：护士玛丽是一名高年资的护理人员。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽一天给病人发药时，她张冠李戴的发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门并没有就此“罢休”,依然对这件事情展开了严厉的“问责”。美国式的问责：美国式的问责：首先问责护理部。他们发现玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加。调查部门认为护理部没有适时增加人手，人员调配失误，造成玛丽工作量加大，劳累过度。然后问责人力资源部门人员。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为医院的心理专家没有对她进行帮助，
9、存在失误。10/4/202210二、医院评审相关理论与工具最后问责制药厂。分析认为谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函：建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处置。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿的事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活。从此以后，玛丽工作更加认真细致，也没有发生类
10、似错误。她很喜欢自己的工作，想一直做下去。10/4/202211二、医院评审相关理论与工具中国式的问责：中国式的问责：要求该护士就此事件经过做详尽记录。要求该护士就此事件经过做详尽记录。护士长写护理差错报告表，复述事件经过，及分析原因护士长写护理差错报告表，复述事件经过，及分析原因（粗心、没有遵循三查七对原则）。（粗心、没有遵循三查七对原则）。护理部开会讨论，填写处理意见。护理部开会讨论，填写处理意见。扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。推迟一年定级。推迟一年定级。未来一年时间里。无论定时还是突击检查，必查该名护士未来一年时间里。无论定时还是突击检查，必查该名护士。
11、结果：玛丽工作时更加紧张，工作积极性挫败，不久又结果：玛丽工作时更加紧张，工作积极性挫败，不久又 经常发生小差错，被医院辞退。经常发生小差错，被医院辞退。一名护理人员就此流失。一名护理人员就此流失。10/4/202212二、医院评审相关理论与工具分析以上案例，可以发现：玛丽发错了药之后，美国式问责并没有就此事对她进行处理，而是探讨此事背后可能的根本原因。医院将出现错误的原因作为一个整体综合进行考虑，从多角度、多层次、多方面详细考虑各种可能的因素，而不仅仅是考虑1个人的问题。一些可能的因素与导致玛丽发错药的结果之间都是有联系的，这样就能比较全面的分析导致结果的原因，也就能最大程度上从根源上解决问
12、题，这就体现了系统的思维的方法。10/4/202213鱼骨图分析法的案例1人员因素人员因素 管理因素管理因素科室的因素科室的因素术前三方未核对部位未建立核查制度术前未核对手术部位术者责任心不强病房护士未做标识核对表无部位确认内容病房与手术室交接未核对部位医院层面未建立手术部位识别制度科室无确认手术部位的具体措施病房与手术室交接核对内容不完善职能部门无监督措施患者未参与医疗安全患者无防范意识缺乏患者安全教育科室缺乏宣教内容某医师误切患者右肾10/4/202214三、质量管理工具的种类与应用 医院管理最常用的质量管理工具有很多，结合医院具体情况我们需要较熟练的掌握最常用3-4种工具即可，因为不懂得
13、质量管理工具，就很难实现医院管理的科学化达到持续改进质量的效果；医院管理、科室管理水平就很难上升到一个较高的水平，如果我们能尽早掌握、运用科学的管理方法，医院及科室的管理水平和管理效果将会有一个较大的提升。10/4/202215三、质量管理常用工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼竹图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图10/4/202216三、质量管理工具的种类与应用 医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医 院评审总的导向，2011年版医院评审标准实施细 则的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循 管理的PDCA循环原理。PDCA循环是能使任何一项 活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，实现医
14、疗质量和安全的持续改进。PDCA循环法大体上分 为四个阶段。实施的办法：分“九个步骤”加“三种工具”的结合运用。10/4/202217三、质量管理工具的种类与应用质量管理工具有很多，目前，我们要学习和 介绍的质量管理工具5种科室可以结合具体情况选择1.PDCA循环（戴明环）2.鱼骨图（因果分析图）3.头脑风暴4.流程图5.根本原因分析（简称RCA）PDCA循环涉及的工具10/4/202218三、质量管理工具的种类与应用1.PDCA循环（戴明环）PDCA循环是管理学中的一个通用模型，1930年构想由美国质量管理专家哈特博士首先提出的，1950年由戴明环博士再度挖掘出来，采纳、宣传，获得普及，从而
15、也被称为“戴明环”。PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。10/4/202219三、质量管理工具的种类与应用P（plan）计划D（do）实施C（check）检查A（Action）处理：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环。10/4/202220三、质量管理工具的种类与应用 PDCA循环它的四个阶段并不是鼓孤立运行的，而是相互联系，PDCA循环具有以下特点。周而复始 大环套小环，小环保大环，推动大循环 大阶梯式上升，不断前进、不断提高 上升科学统计10/4/202221三、质量管理工具的种类与应用 周而
16、复始 PDCA循环D 四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，以此类推 处理Action计划Plan实施Do检查Check实施10/4/202222三、质量管理工具的种类与应用大环套小环 类似行星轮系，一个医疗机构整体运行的体系与其内部各子体系的关系，是大环套小环的有机逻辑组合体。（即医院层面与科室层面的循环）10/4/202223三、质量管理工具的种类与应用大阶梯式上升 每个PDCA循环，都不是在原地周而复始运转，经过一次循环，解决一批问题，质量水平有了新的提高，就像爬楼梯那样，每
17、一循环都有新的目标和内容，大环套小环，小环推动大环。APDCPDAC原有水平 新目标改进再改进PDCAP PDACPDACPDAC10/4/202224三、质量管理工具的种类与应用 科学统计 PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题的有效工具。PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，需要搜集大量数据、资料，并综合运用各种管理技术和方法。10/4/202225三、质量管理工具的种类与应用 一个PDCA循环一般经历4个阶段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以将PDCA循环分为9个阶段，9个阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCA”计划（P）实施（D）处理（A）检查（
18、C）检查 C实施 D计划 P发现问题（F F）成立小组（O O）明确现状（C C）分析原因（U U）选择方案（S S）PDCA循环的四个阶段处理 APDCA循环的四个阶段10/4/202226三、质量管理工具的种类与应用我们理解了PDCA的原理，就要学会用PDCA的原理思考问题、解决问题。PDCA9个阶段“FOCUS-PDCA”中要贯穿其他质量管理工具的运用，即鱼骨图（因果分析图）、头脑风暴（简称BS）、流程图。PDCA9个阶段“FOCUS-PDCA”的应用步骤如下：10/4/202227三、质量管理工具的种类与应用“F”阶段发现问题阶段：主要是要学会发现问题，确认问题（立项）“O”阶段成立C
19、QI小组：一般有36人（质控小组）“C”阶段明确现状：主要摆出情况“U”阶段问题的根本原因分析：找出导致问题的因 素“S”阶段选择流程改进的方案：运用其他工具如 “头脑风暴法”“P”阶段计划阶段：明确目标、完成时间10/4/202228三、质量管理工具的种类与应用“D”阶段实施阶段：措施实施完毕后，要收集有关数 据与目标对比、检查是否达到要求。“C”阶段检查阶段：确认结果与是预期目标的效果、措施的有效性并且得出结论。“A”阶段处理阶段：就是要制定相关的制度、措施、流程、推广。PDCA每一轮循环都需要结合其他质量管理工具的应 用方能完成和取得阶梯式上升的效果、达到预期目标，在9个阶段中如何结合其
20、他质量管理工具运用，下面做 简要介绍。10/4/202229三、质量管理工具的种类与应用“F”阶段发现问题阶段“F”阶段，查找问题阶段。主要是要学会发现问题，确认问题，根据确认的问题收集数据及资料。查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题入 手，质量管理目标现状问题及患者满意度，如：抗菌药物使用率控制问题。药构比超标。病历质量问题。门诊排队时间太长问题。严 重的不良事件高频率发生的问题。病人满意度下 降问题。危急值管理问题等等。10/4/202230三、质量管理工具的种类与应用“O”阶段成立CQI小组 也就是质量管理小组一般有有36人组成或根据确定的 问题由相关人员组成，如：科室药品管理问题
21、除科室人员外 还要有药学人员等。“C”阶段明确现状 明确现状运行的流程、涉及的制度，如可以画出科室 药品管理的现状流程图（工具）或摆出情况什么是流程图：定义：流程就是做事的步骤，第一步干什么，第二步接着干什么。将整个过程清晰地表示出来。优点：流程图可以直观地描述一个工作过程的具体步骤。对准确了 解事情是如何进行的，及决定应如何改进过程极有帮助。10/4/202231三、质量管理工具的种类与应用“U”阶段问题的根本原因分析 通过使用质量管理工具鱼骨图分析，并通过分析的结果反复问一个为什么，把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发生的作用因素（即找出病因）10/4/202232三、质量管理工具的种类
22、与应用鱼骨图（CauseEffect/Fishbone Diagram）鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图的特点：它可以将影响质量（问题）的诸多原因一一找出，形成因果对应关系，使人一目了然，对于确定正确的对策方案有帮助，它是一种透过现象看本质的分析方法。10/4/202233三、质量管理工具的种类与应用找出根本原因要应用头脑风暴法（工具），什么是头脑风暴法（BS）？定义：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要 素的会议方法。BS的原则：限时、限人（10人以内）、毫无
23、顾忌、畅所欲言地发表独立见解、相互启发、相互补充和完善的智力激励法。10/4/202234三、质量管理工具的种类与应用鱼骨图的类型A、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写），用于问题的分析。B、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写），用于问题的解决。10/4/202235鱼骨图分析法基本结构（原因型）大骨主骨 鱼头中骨小骨孙骨00000 10/4/202236三、质量管理工具的种类与应用鱼骨图绘图过程A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨（要解 决的问题或按为什么不好的方式描述）B、画出大骨，填写大要因，大骨上分类书写34个要因，用 四方框圈起来，
24、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），一般从人员、技术、设备、物资和信息五个方面选择 如：人员：素质、数量、结构的合理配置 技术：质量评估、学习、培训、考核 物资（设备、药品）：合理购置、保证供应 规章制度：行为规范、质量评价，并不断完善、督促纠正 时间：重视时间观念，不断提高工作效率。10/4/202237鱼骨图分析法基本结构C、画出中骨、小骨，填写中小骨要因：中、小骨要 因要围绕（为什么会那样？）来写，针对问题的 原因再问为什么，画出更小的鱼骨，如此反复，直至所有支干和最终一层原因写出为止，直到找 出真正原因（利于诊断、利于治疗）食鱼之时，卡主喉咙的往往不是大的鱼骨，而是最小的一根刺。鱼骨
25、图分析法便是要层层分解，找出喉中最小的刺，即可抓住解决问题的关键。D、用特殊符号（或颜色）标识重要因素 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。10/4/202238三、质量管理工具的种类与应用“S”阶段选择流程改进或具体措施最佳改进方案的确定首先应遵循要达到的目标（或期望值）选择流程改进的最佳方案最常用的基本工具是头脑风暴法。结构化头脑风暴法：每个人征询一个想法；沉默头脑风暴法：参与者可以把想法写在便 条上，收集后让所有人看到。10/4/202239三、质量管理工具的种类与应用“P”阶段计划阶段 在计划阶段就要明确以下问题确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完 成什么样的
26、任务；明确每个实施步骤工作的方法；预计任务实施需要的时间；明确数据收集的方式及收集方式的科学性。10/4/202240三、质量管理工具的种类与应用“D”阶段实施阶段 实施阶段应注意：如果在措施实施过程中遇到困难，CQI小组 组长应组织小组成员讨论、修改对策措施，制度新的对策措施实施。每条对策措施实施完毕后，要收集有关数据 与对策表中的目标对比。检查对比措施是否 达到目标及期望值。10/4/202241三、质量管理工具的种类与应用“C”阶段检查阶段 即阶段总结，检查实际结果是否达到预期目标或者 与预期目标的差距在哪里，并且确认每项措施的有 效性并且得出结论。一般有三类结论：保持原流程（计划）：改
27、进措施得到有效实施后出 现的最佳结果；放弃进程：这种结果往往是由于医院内外环境等不 可抗拒原因；进一步讨论：一般在没有出现预期效果的情况下重 新调整流程（计划）。10/4/202242三、质量管理工具的种类与应用“A”阶段处理阶段 处理阶段就是对制度、措施、流程、经验进行总结、推广的过程。进一步 总结和要挖掘这一类PDCA循环中尚未 解决的问题或新的问题，把它们转到 下一个PDCA循环。10/4/202243三、质量管理工具的种类与应用 PDCA循环合成质量管理工具应用小结1.各级质量管理都有一个PDCA循环，形成一个大环套 小环，一环扣一环，相互制约，互为补充的有机整 体。在PDCA循环中，
28、一般说，大循环是小循环的依 据，小循环是大循环的落实的具体体现。2.每个PDCA循环，都不是在原地周而复始运转，而是 像爬楼梯那样，每一循环都有新的目标和内容，这 意味着质量管理，经过一次循环，解决一个问题、一批问题，质量水平有新的提高。10/4/202244三、质量管理工具的种类与应用3.在PDCA循环中，A是一个循环的关键。因为处 理阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是 解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于制定标准、修订标准，包 括技术标准和管理制定，没有标准化和制度化，就不可能是PDCA循环转动向前。4.PDCA循环，可以使我们的思想方法和工作步骤 更加条理化、系统化、图像化和科学化。10/4/202245三、质量管理工具的种类与应用 人不可能不犯错 大部分的医疗不良事件并非是因为个人的疏忽或缺乏训练。75%的医疗问题来自系统的失误。医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成 （瑞士乳酪理论）10/4/202246
