1、非静脉曲张上消化道出血亚太专家共识消化道出血的部位与原因上消化道出血上消化道出血 -食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 -非食管静脉曲张出非食管静脉曲张出血血下消化道出血下消化道出血中消化道出血中消化道出血消化道出血消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血：l 屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血l 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血l 年发病率50-150/10万，病死率6%-10%急性非静脉曲张性上消化道出血的定义11.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-41.邹多武等.中华消化杂志;2010;30(12):902-903
2、胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1上消化道出血的治疗治疗方法药物治疗介入治疗内镜介入放射介入手术治疗其他治疗：气囊填塞药物治疗补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的治疗降低门静脉压力一般性止血药物对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：l评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 l早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法l升高胃内pH并维持6是止血的关键l积极治疗原发病，预防再出血非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗指南
3、推荐上消化道出血诊治要点11.李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44（1）：34急性上消化道出血急诊诊治专家共识指出急性上消化道出血的患者，病因明确之前，可以经验性联合用药，联合用药方案为静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂（PPI）。在急诊确诊EVL和非EVL非常困难，部分EVL病人没有肝病史，以出血为首发症状。中国医师协会急诊医师分会 2011.01非食管静脉曲张出血 的预防和治疗非食管静脉曲张出血发生关键胃内酸度过高胃酸损伤作用增强概 述2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”适当修改以适应亚太地区国家/地区的特殊性；1
4、2个国家/地区的18位专家参与制定；内容共12条参加会议的专家对某项共识的赞同情况；如果同意率低于80%，此条意见即被否决。从某些临床研究中得出结论的证据级别；根据不同临床研究类别（随机双盲、前瞻有对照；随机分组；小样本观察；临床经验等等），其结论的可信度、科学性各不相同；本研究的证据等级分为：高、中等、低、很低共识意见1-7共识意见内容同意率证据等级共识意见1 内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗 86.60%中共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用 100%中-低共识意见3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早（静脉内
5、）使用PPI86.70%低共识意见4 高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后100%中共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用86.70%中-低共识意见6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外93.30%中-低共识意见7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率 共识意见 1 1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治
6、疗（同意率：86.6%；证据等级：中）“共识意见-1”的说明内镜检查前的预后评分系统(Rockall score;Blatchford score)，为综合性评分系统，包含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准；Blatchford Blatchford评分为评分为0 0分者可不行内镜治疗分者可不行内镜治疗 两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小内镜前Blatchford评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗1.1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，20
7、09.48(10):891-4.2009.48(10):891-4.表表3 急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Blatchford评分评分项目项目检测结果检测结果评分评分收缩压(mmHg)100109909990123血尿素氮(mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血红蛋白(g/L)男性 女性120129100119100100119100mmHg，心率100mmHg，心率100次/分；：收缩压100次/分中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76上消化道恶性疾病无病变，Mallory
8、-Weiss综合征内镜诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压心动过速无休克*休克8060796pH6时时 活性完全丧失升高胃内pH并维持6是上消化道出血止血的关键所在李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44（1）：34Green FW,Kaplan MM,Curtis LE,et al.Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation.Gastroenterology.1978;74(1):38-43不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响
9、050100150200250234567pHGMBT（S）沙卫红,李瑜元，不同pH值对消化性溃疡并出血疗效的影响.胃肠病学和肝病学杂志,1998;7(3):262265pH6，胃粘膜出血时间明显减少第天平均第天平均pH时间百分比时间百分比注射后第小时平均pH 时间百分比JR Psegna,MB Sotek,JT Monyak Alim.Pharm.Ther.2008;27:483-490静脉埃索美拉唑静脉埃索美拉唑40mg40mg与静脉兰索拉唑与静脉兰索拉唑3030mgmg相比相比对胃酸的控制更快更有效对胃酸的控制更快更有效注射后24小时平均pH 时间百分比静脉埃索美拉唑40mg比静脉泮托拉
10、唑40mg维持胃内pH4的时间显著延长3-5小时p0.001p4的时间的时间(小时小时)061218248.313.95.39.01.70.6第第1天天04 小时小时第第1天天24 小时小时第第5天天24 小时小时*3.11.5第第5天天04小时小时*耐信耐信 静脉给药静脉给药40mg qd泮托拉唑静脉给药泮托拉唑静脉给药40 mg qd*Wilder-Smith CH,Rohss K,et al.Aliment Pharmacol Ther 2004;20(10):1099-104大剂量PPI静脉使用研究地点研究地点 成本效益比成本效益比高剂量高剂量PPIPPI组组 对照组对照组 香港香港H
11、K$28,764 HK$28,764 HK$36,992HK$36,992 美国美国US$9112US$9112US$11 819US$11 819 加拿大加拿大CAN$3293CAN$3293CAN$4284CAN$4284荟萃分析结论：荟萃分析结论：可以降低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率Leontiadis G,Gastroenterology 2009符合成本效益原则：符合成本效益原则：Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004Lee KK.Gastrointest Endosc 2003大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率
12、（埃索美拉唑全球多中心研究）7272小时再出血率比较小时再出血率比较7 7天及天及3030天累积再出血率比较天累积再出血率比较大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心研究）埃索美拉唑治疗组再出血率均显著低于安慰剂组静脉使用PPIPPI后续用大剂量口服亚洲研究结论：亚洲研究结论：埃索美拉唑埃索美拉唑 40 mg 40 mg BidBid X X5 5 天天,再出血率由再出血率由21%21%降降至至 7 7%埃索美拉唑埃索美拉唑 2020 mg mg Qid XQid X5 5 天天,再出血率下降再出血率下降50%50%Javid G.Am J Med 2001Kavi
13、ani MJ.Aliment Pharmacol Ther 2006ICON-UGIBICON-UGIB：标准口服剂量：标准口服剂量*的的4 4倍倍 *标准口服剂量：标准口服剂量：20-40mg20-40mg，qd-bidqd-bid小剂量PPIPPI静脉使用研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率共识意见内容同意率证据等级共识意见8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择100%中-低共识意见9 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs 9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风
14、险仍较高9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳共识意见10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用86.60%中共识意见11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷100%中共识意见12对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险81.25%中共识意见8-12共识意见 8 8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择（同意率：100%；证据等级：低）血管栓塞 Vs Vs 外科手术n n再出血率再出血率再手术率再手术率死亡率死亡率TAETAE组组31
15、31例例29%29%16.1%16.1%25.8%25.8%手术组手术组3939例例23.1%23.1%30.8%30.8%20.5%20.5%P P.05 .05.05.05.05.05Ripoll.J Vas Interv Radiol 2004回顾性研究回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异弹簧圈为最常用的栓塞材料弹簧圈为最常用的栓塞材料共识8 8 建议内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效 上述研究样本量少；无其他研究中心的资料共识意见 9 9 既往有溃疡
16、出血的关节炎患者，需服用既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDsNSAIDs 9a.9a.非选择性非选择性NSAID+PPINSAID+PPI或选择性或选择性COX-2COX-2抑抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血风制剂均能降低再出血风险，但再出血风 险仍较高险仍较高 9b9b.选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂+PPI+PPI效果最佳效果最佳 Chan FKL et al.Chan FKL et al.N Engl J MedN Engl J Med.2002;347:2104-.2002;347:2104-2110.2110.溃疡出血复发可能性溃疡出血复发可能性随访月数
17、随访月数021543600.150.100.05双氯芬酸双氯芬酸75mg BID+埃索美拉唑埃索美拉唑20mg BID塞来昔布塞来昔布200mg BIDP=.60塞来昔布塞来昔布:4.9%(95%CI,3.1-6.7)4.9%(95%CI,3.1-6.7)双氯芬酸双氯芬酸+埃索美拉唑组埃索美拉唑组:6.4%(95%CI,:6.4%(95%CI,4.3-8.4)4.3-8.4)6个月的前瞻性、随机双盲研究个月的前瞻性、随机双盲研究,N=287 非选择性NSAID+PPI NSAID+PPI vsvs 选择性COX-2COX-2抑制剂选择性COX-2COX-2抑制剂+PPI+PPI 再出血率（再出
18、血率（N=273N=273）塞来昔布塞来昔布 +埃索美拉唑埃索美拉唑 :0:0塞来昔布塞来昔布 +安慰剂安慰剂:8.9%:8.9%Chan FK.Lancet 2007出血风险比较NSAIDs NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs+PPIs NSAIDs NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs Cox-2 NSAIDs 目前尚缺乏 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs+PPIs何为心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常；同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变病
19、变有一定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物共识意见 1010服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中）内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.Ann Intern Med 2010试验组：阿司匹林试验组：阿司匹林+PPI+PPI对照组：安慰剂对照组：安慰剂+PPI+PPI再出血率有变化，但无统计学差异再出血率有变化，但无统计学差异心血管高危人群的阿司匹林使用 在发生出血后，应立即停止ASP的使用
20、；目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件 通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率从而增加死亡率Sung JJ.Ann Intern Med 2010恢复阿司匹林使用的时间80%的再出血发生在3天内停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天Sung JJ.Ann Intern Med 2010Patrono C.N Engl J Med.2005共识建议：止血后共识建议：止血后3-53
21、-5天恢复阿司匹林使用天恢复阿司匹林使用心血管高危人群与氯吡格雷 氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性-使用多于心脏支架植入有关-支架植入30天内停药后极易血栓形成-支架种类：药物洗脱与否共识意见 11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷（同意率：100%；证据等级：中）有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷Chan FK,et al.N Engl J Med 2005;352(3):238-448.60.7*012345678910ClopidogrelASA+EsomeprazoleGI Bleed
22、ing in 12 months(%)*P=0.001消化性溃疡出血消化性溃疡出血1共识意见 1212 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险（同意率：81.25%；证据等级：中）阿司匹林和氯吡格雷联用可减少心血管不良事件发生率可减少心血管不良事件发生率Mehta SR.Lancet 2001胃肠道出血风险由胃肠道出血风险由 0.7%0.7%升高至升高至 1.3%1.3%回顾性病例对照和队列研究结论相互矛盾PPIPPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率率和死亡率PPIPPI不会增加冠脉支架
23、患者的心血管不良事件不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50%50%Gaglia MA,Am J Cardiol 2010 Juurlink DN,CMAJ 2009 Huang CC,Am J Cardiol 2010Ray WA.Ann Intern Med 2010原因：原因：回顾性研究回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素COGENT COGENT 试验多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照受经济因素影响，该试验提前终止PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管
24、不良事件发生风险 Bhatt DL.Transcatheter Cardiovascular Therapeutics(TCT)21st annual scientific symposium,2009,USA.共识意见 1212 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险共识意见概述共识意见内容同意率证据等级共识意见1 内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗 86.60%中共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用 100%中-低共识意见3若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐
25、尽早（静脉内）使用PPI86.70%低共识意见4 高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后100%中共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者(F IIb)，（且灌洗后不易脱落时，）内镜治疗加PPI优于PPI单用86.70%中-低共识意见6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外93.30%中-低共识意见7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段：7a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率7b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率7c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率 6、觉得自己做的到和不做的到，其实只在一念之间。38.你
26、得先感动自己，才能感动别人。72.所有的豪言都收起来，所有的呐喊都咽下去。29.只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。93.世界没有悲剧和喜剧之分，如果你能从悲剧中走出来，那就是喜剧，如果你沉缅于喜剧之中，那它就是悲剧。如果你只是等待，发生的事情只会是你变老了。人生的意义不在于拿一手好牌，而在于打好一手坏牌。11.励志签名：天将降大任于斯人也，天不降大任，你不还是斯人吗？91.没有什么年少轻狂，只有胜者为王。69.再好的种子，不播种下去，也结不出丰硕的果实。1.不要埋怨任何一个人、一件事，自己的今天是无数个昨天的叠加与累积，所以重要的是走好今天的
27、每一步！3.人生如车，或长途，或短途。人生就是一种追求，一种努力，一种期盼。渴望着把梦想变成现实，将虚幻化为真实。生活，因梦而美好；人生，因梦而苦闷。然而，再难的道，也有尽头；再长的路，也有出口，坚持就会有光明！73.男儿不展同云志，空负天生八尺躯。61.为了成材，松树从不向四季如春的温室外献殷勤。82.只要努力抬起你的双脚，胜利将属于你。四、最顶尖的人士都是藉由不断地学习别人的长处，同时不断地改正自己的短处而成功的。46.我虽然是穷人的后代，但我要作富人的祖先。12、时间的步伐有三种：未来姗姗来迟，现在像箭一样飞逝，过往永远静立不动。8.无论这个世界对你怎样，都请你一如既往的努力、勇敢、充满希望。生命中所有的不甘，都是因为还心存梦想，在你放弃之前，好好拼一把，只怕心老，不怕路长。你要知道不是每件事都注定会成功，但是每件事都值得一试。65.我们都不是神的孩子，我们是追梦的孩子。79.只有收获，才能检验耕耘的意义；只有贡献，方可衡量人生的价值。36.请你别悄悄松开你的梦想，迟早有一天它会在你手里发光。75.励志签名：在乎才会乱想，不在乎连想都不会想。
