1、医疗和护理文件记录医疗和护理文件记录 教学目的教学目的 熟悉医疗与护理文件记录的意义、要求熟悉医疗与护理文件记录的意义、要求及保管及保管 了解病案的排列顺序了解病案的排列顺序 掌握体温单的填写、医嘱的处理、特别掌握体温单的填写、医嘱的处理、特别护理记录单及病室报告的书写护理记录单及病室报告的书写 概述概述 医疗与护理文件记录是医院重要的医疗与护理文件记录是医院重要的档案资料，主要包含档案资料，主要包含:病历（病案）、病历（病案）、医嘱本医嘱本 病室交班报告本等。病室交班报告本等。病历：病历：门急诊病历：门急诊病历：首页、病历记录、各种检查报告单首页、病历记录、各种检查报告单 住院病历：医疗记录
2、住院病历：医疗记录 护理记录护理记录 检验记录检验记录 证明文件证明文件8 1 2 4 8 12 4 8 12 4 8 1 2 4 8 1 2 4 8 1 2 4 8 1 2 4 大便次数小 便 次 数 或 量血压入 量出 量体 重m m H gm lkgm l（第页）日期住院日数手 术 后 日 数时间杭 州 市 中 医 院体 温 表姓 名病 区床 号住 院 号 码 呼吸脉搏摄氏4 8 1 2 4 8 1 2 4 8 12 4 8 12 4 8 1 2 4 8 1 2 4 8 1 2 常用护理文件常用护理文件体温单体温单医嘱单医嘱单杭州市中医院入院护理评估单一、一般资料二、四诊检查：。CmmH
3、gKg/IIIIII病情护理记录单 护理评估单护理评估单危重病护理记录单危重病护理记录单一般护理记录单一般护理记录单医嘱本医嘱本病室交班报告单病室交班报告单杭 州 市 中 医 院 医 嘱 本及时及时 准确准确 清晰清晰 简要简要 完整完整管理要求管理要求各种文件应放于指定位置各种文件应放于指定位置保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整根据医疗事故处理条例，患者及家属有权复根据医疗事故处理条例，患者及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单；但不得随意翻印体温单、医嘱单及护理记录单；但不得随意翻阅、不得擅自带出病区阅、不得擅自带出病区各种记录保存期限：各种记录保存期限
4、：住院病历病人出院后送病案室长期保存住院病历病人出院后送病案室长期保存 病区报告本保存一年，医嘱本保存两年病区报告本保存一年，医嘱本保存两年 住院病历顺序住院病历顺序1.1.体温单体温单 （时间先后倒排（时间先后倒排 ）10.10.一般护理记录单一般护理记录单2.2.医嘱单医嘱单 11.11.危重护理记录单危重护理记录单 3.3.入院记录入院记录 12.12.会诊记录单会诊记录单4.4.病程记录病程记录 13.13.特殊检查（治疗）同意书特殊检查（治疗）同意书5.5.手术、麻醉知情同意书手术、麻醉知情同意书 14.14.各种检验与检查报告单各种检验与检查报告单6.6.麻醉记录单麻醉记录单 15
5、.15.入院证入院证7.7.手术护理记录手术护理记录 16.16.病案首页病案首页8.8.手术记录单手术记录单 17.17.门急诊病历门急诊病历9.9.护理入院录护理入院录 出院（转院、死亡）病历顺序1.1.病案首页病案首页 9.9.护理入院录护理入院录2.2.住院证住院证 10.10.一般护理记录单一般护理记录单 3.3.入院记录入院记录 11.11.危重护理记录单危重护理记录单4.4.病程记录病程记录 12.12.会诊记录单会诊记录单5.5.手术、麻醉知情同意书手术、麻醉知情同意书 13.13.特殊检查（治疗）同意书特殊检查（治疗）同意书6.6.麻醉记录单麻醉记录单 14.14.各种检验及
6、检查报告单各种检验及检查报告单7.7.手术护理记录手术护理记录 15.15.医嘱单（时间先后顺排）医嘱单（时间先后顺排）8.8.手术记录手术记录 16.16.体温单体温单 门诊病历交还病人保管门诊病历交还病人保管8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 大便次数小 便 次数 或 量血压入 量出 量体 重mm H gm lk gm l（第页）日期住 院 日 数手 术后 日数时间杭州市中医院体温表姓 名病 区床 号住 院 号 码 呼吸脉搏摄氏4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 眉眉
7、 栏栏4042横线之间横线之间体温、脉搏、体温、脉搏、呼吸绘制区呼吸绘制区域域底底 栏栏1.1.蓝墨水蓝墨水填写各项目填写各项目2.2.日期栏填写日期栏填写3.3.手术（分娩）日数，以手术（分娩）次日为第一日，连续填手术（分娩）日数，以手术（分娩）次日为第一日，连续填写写7 7天。天。若在若在 7 7天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写第二次手术日数作为分子填写,记录到最后一次手术后记录到最后一次手术后7 7日止。日止。若在第一次手术若在第一次手术7 7天后行第二次手术，则记天后行第二次手术，则记1/21/2
8、、2/22/2、3/23/2手术手术手手术术14用用红钢笔红钢笔在相应日期和在相应日期和时间栏内填写时间栏内填写入院、转入院、转科、手术、分娩、出院、科、手术、分娩、出院、死亡及外出死亡及外出等等其中入院、分娩、死亡其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟应记录具体时间到分钟时间以时间以2424小时制中文竖小时制中文竖写。写。体温单表格的设置体温单表格的设置表格横向代表时间，每小格代表表格横向代表时间，每小格代表4 4小小时时表格纵向代表温度、脉率和呼吸表格纵向代表温度、脉率和呼吸温度温度每一大格为每一大格为11，每一小格为，每一小格为0.20.2；脉率脉率每一大格为每一大格为2020次次/分
9、，每一小格分，每一小格 为为4 4次次/分；分；呼吸呼吸每一大格为每一大格为5 5次次/分，每一小格分，每一小格为为1 1次次/分。分。8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 大便次数小便次数或量血压入 量出 量体 重mmHgmlkgml（第页）日期住 院 日 数手术后日数时间杭州市中医院体温表姓 名病 区床 号住 院 号 码 呼吸脉搏摄氏4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 符号：符号：口温口温 腋温腋温 肛温肛温 物理降温物理降温30分钟后测的体温，画在物理降温前的同一分钟
10、后测的体温，画在物理降温前的同一纵格内，以红圈纵格内，以红圈“”表示，并用红虚线与物理降温前体表示，并用红虚线与物理降温前体温相连，物理降温后的下一次体温应与降温前体温相连。温相连，物理降温后的下一次体温应与降温前体温相连。体温不升，低于体温不升，低于35者，在者，在35处画一蓝点处画一蓝点 ，并在，并在蓝点处向下画箭头蓝点处向下画箭头要求：要求：每次测得的体温数值在相应的坐标上标出，两次每次测得的体温数值在相应的坐标上标出，两次体温之间用蓝直线相连，要求点圆，线直；体温之间用蓝直线相连，要求点圆，线直；擅自外出或拒绝测量者，不绘制，相邻两次体温擅自外出或拒绝测量者，不绘制，相邻两次体温和脉搏
11、不连线和脉搏不连线,自外出日起，自外出日起，每日在每日在“15“15：00”00”时时间栏内填写间栏内填写“外出外出”；体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上“v”(verified,“v”(verified,核实）核实）体温测量的次数：体温测量的次数：根据病人的具体情况而定：根据病人的具体情况而定：一般病人一般病人1 1次次/日；日；新病人新病人2 2次次/日，连测日，连测2 2天；天；37.5 37.5以上和手术后病人以上和手术后病人3 3次次/日连测日连测3
12、3天；天；38 38以上以上4 4次次/天；天；3939以上以上6 6次次/天；天；体温正常后连续测体温正常后连续测2 2天，天，2 2次次/天。天。10 10岁以下小儿岁以下小儿2 2次次/天，天，3838以上以上6/6/次。次。符号：符号：相邻脉搏以红线相连 体温与脉搏重叠时 脉搏短绌 符号：符号：用蓝笔在呼吸相应栏内填写自主呼吸的次数，相邻两次用蓝笔在呼吸相应栏内填写自主呼吸的次数，相邻两次上下错开上下错开病人用辅助呼吸时用病人用辅助呼吸时用“A”表示表示大便次数：大便次数：血压：血压：入量：入量：出量、尿量：出量、尿量：体重：体重：22患者张翔，男性，患者张翔，男性，32岁，因急性阑尾
13、炎于岁，因急性阑尾炎于2009年年5月月28日下午日下午14时时20分分入住外科入住外科28床，住院号床，住院号260012，体重，体重54kg，Bp132/76mmHg，即刻行，即刻行阑尾切除术，阑尾切除术，6月月2日日9 时出院。时出院。医嘱医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟：是医生根据病人病情的需要，拟订治疗、检查等计划的书面嘱咐，由医订治疗、检查等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。护人员共同执行。医嘱单医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，是：是医生直接开写医嘱所用，是护士执行医嘱的依据。护士执行医嘱的依据。杭州市中医院医嘱本 10 余华 级护理 流质 10 余华0.9%NS100ml青霉
14、素320万u ivgtt bid 皮试（）5%GS500mlVit C 2.0 ivgtt qd 10 余华病重吸氧记24小时出入量半卧位心电监护杭 州 市 中 医 院 医 嘱 本 10 余华 级护理 流质 10 余华病重吸氧记24小时出入量半卧位心电监护 10 余华0.9%NS100ml青霉素320万u ivgtt bid 皮试（）5%GS500mlVit C 2.0 ivgtt qd 10 余华安定片10 mg po qn prn饮食卡静滴卡口服药卡治疗卡日期、时间日期、时间床号、姓名床号、姓名护理常规、护理级别、饮食、体位护理常规、护理级别、饮食、体位药物药物各种检查、治疗各种检查、治疗
15、术前准备术前准备医生护士的签名医生护士的签名长期医嘱长期医嘱:有效时间在有效时间在24h24h以上以上，当医生注明停止时，当医生注明停止时间后失效。间后失效。如：一级护理、低盐饮食、维生素如：一级护理、低盐饮食、维生素C 0.2g po tidC 0.2g po tid。临时医嘱临时医嘱:有效时间在有效时间在24h24h以内以内,一般只执行一次一般只执行一次,指定指定执行的时间执行的时间。需立即执行的医嘱：需立即执行的医嘱：如：如：“阿托品阿托品0.5mg im st0.5mg im st！”需在规定时间执行的医嘱：如择期手术的术前准需在规定时间执行的医嘱：如择期手术的术前准备。备。备用医嘱：
16、备用医嘱：长期备用医嘱长期备用医嘱：有效时间在有效时间在24h24h以上以上，需要，需要时用，时用，如哌替啶如哌替啶50mg im q6h prn50mg im q6h prn临时备用医嘱临时备用医嘱：必要时用，仅必要时用，仅在在12 12小时内小时内有效有效，过期尚未执行即失效。，过期尚未执行即失效。如：杜冷丁如：杜冷丁50mg im sos50mg im sos。级护理级护理血常规血常规流质饮食流质饮食骨伤科会诊骨伤科会诊记记24小时尿量小时尿量青霉素皮试青霉素皮试半卧位半卧位测测 BP q2h3次次测测 BP q2h安定片安定片 10mg po qn安定片安定片 10mg po st0.
17、9%NS 100ml青霉素针青霉素针320万万u ivgtt bid安定片安定片 10mg po sos测测 BP q6h3天天病病 重重度冷丁度冷丁 10mg im q6h prn医嘱处理的原则医嘱处理的原则:先急后缓先急后缓 先临时后长期先临时后长期医嘱执行者签全名医嘱执行者签全名执行执行 打打 医嘱本上打铅笔钩并写上执行时间医嘱本上打铅笔钩并写上执行时间 签全名签全名 临时医嘱单上写上执行时间、签全名临时医嘱单上写上执行时间、签全名核对核对打打 医嘱本上签全名打医嘱本上签全名打 王丹王丹王丹9am 刘 云9am 刘 云9am 刘 云 将医嘱开在医嘱本上执执 行行 将医生写在医嘱本上的医嘱
18、，转抄 到各种执行单上，如服药单、注射单、治疗单、饮食单等 打红钩打红钩 每项医嘱处理后，立即在医嘱本 标记栏内打转转 抄抄 将已处理过的医嘱抄到长期医嘱单上打蓝钩打蓝钩 在医嘱本标记栏内打 3 张利病重吸氧记24小时出入量心电监护 王丹王丹王丹王丹长期备用医嘱：长期备用医嘱：每次执行后在每次执行后在临时医嘱单临时医嘱单上记录执行时间、签全名上记录执行时间、签全名临时备用医嘱：临时备用医嘱：可暂不处理，如需执行，方法同临时医嘱；可暂不处理，如需执行，方法同临时医嘱；如不执行，如不执行，12h12h后失效，用红笔在该项医嘱栏内写后失效，用红笔在该项医嘱栏内写“未用未用”并并签全名签全名 执执 行
19、行 在有关执行单上将所停的医嘱用红线划去，写在有关执行单上将所停的医嘱用红线划去，写 明停止日期。明停止日期。打红钩打红钩 在医嘱本标记栏打在医嘱本标记栏打。转转 抄抄 在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止 栏上写明停止日期和时间。栏上写明停止日期和时间。打蓝钩打蓝钩 在医嘱本标记栏内打在医嘱本标记栏内打 。3 张利病重 吸氧 记24小时出入量心电监护 王丹王丹5.20 10am 杨杨 玉玉 10am 王丹王丹5.20 10am 杨杨 玉玉 10am 王丹王丹5.20 10am 长期医嘱栏长期医嘱栏写满写满调整项目较多时要重整医嘱调整项目较多时要重整
20、医嘱.方法：方法：在原医嘱最后一行下面在原医嘱最后一行下面划一红线划一红线,红红线下用红笔写线下用红笔写“重整医嘱重整医嘱”,”,再将红线以上有再将红线以上有效的长期医嘱效的长期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于按原日期、时间排列顺序抄于红线下红线下.抄录完毕须抄录完毕须两人核对两人核对无误无误,并签名。并签名。当病人手术当病人手术.分娩分娩.转科后转科后,也需重整医嘱也需重整医嘱.但但红线下需写红线下需写“术后医嘱术后医嘱”.“”.“分娩后医分娩后医嘱嘱”.“”.“转入医嘱转入医嘱”,”,红线以上的医嘱自行停红线以上的医嘱自行停止止 。1.1.医嘱必须经医生签名后方为有效医嘱必须经医生签名后方
21、为有效,一般不执行口一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应复述一遍，双方确认无误后方可时，执行护士应复述一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱执行，并应及时补写医嘱.2.2.对有疑问的医嘱对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行必须核对后方可执行.3.3.医嘱不得随意贴盖、涂改，应由医生在该医嘱医嘱不得随意贴盖、涂改，应由医生在该医嘱栏内用红笔写栏内用红笔写“取消取消”“”“未用未用”，再用蓝钢笔签，再用蓝钢笔签全名。全名。4.4.每班每班.每日核对每日核对,每周总查对并签名每周总查对并签名.5.5.凡需下一班执行的临时
22、医嘱要交班凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并交班记录并交班记录上注明，饮食、各种检查化验单应及时送交有关上注明，饮食、各种检查化验单应及时送交有关科室。科室。用于危重、抢救、大手用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和术后、特殊治疗和 需严需严密观察病情者。密观察病情者。记录内容记录内容：生命体征生命体征 出入液量出入液量 病情动态病情动态 护理措施护理措施 特殊情况及处理特殊情况及处理记录方法记录方法 1.1.用蓝钢笔记录。用蓝钢笔记录。2.2.病情及处理栏内要详细记录并签名。病情及处理栏内要详细记录并签名。3.12h 3.12h小结用蓝笔划线，小结用蓝笔划线，24h24h总结用红笔划总结用红笔
23、划线。线。4.4.病人出院或死亡后，记录单应归入病历病人出院或死亡后，记录单应归入病历保存。保存。病室护理交班报告是值班护士书写的书病室护理交班报告是值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。及病人的病情动态变化。交班内容交班内容 1.1.出院、转出、死亡、入院、转入、手出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩病人的床号、姓名、诊断及时间术、分娩病人的床号、姓名、诊断及时间 2.2.病危、病重病人的人数、床号及姓名病危、病重病人的人数、床号及姓名 3.3.特殊情况特殊情况 书写顺序书写顺序 离开病室的病人（出院、转出、死亡
24、）离开病室的病人（出院、转出、死亡）进入病人（入院、转入）进入病人（入院、转入）重点交班病人（手术、分娩、危重病人等）。重点交班病人（手术、分娩、危重病人等）。书写要求书写要求 1.1.在巡视和了解病情的基础上书写在巡视和了解病情的基础上书写 2.2.日间用蓝笔，夜间用红笔日间用蓝笔，夜间用红笔 3.3.先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理录病情、治疗和护理 4.4.对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明下方分别用红笔注明“新新”“”“转入转入”“”“手术手术”“”“分分娩娩”
25、，危重患者用红笔注明，危重患者用红笔注明“”。在临床应用护理程序中，有关病人的健康在临床应用护理程序中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。录构成护理病历。入院护理评估表入院护理评估表 住院护理评估表住院护理评估表 病程护理记录单病程护理记录单 健康教育计划和出院指导健康教育计划和出院指导病情护理记录单下列医嘱执行后应打铅笔钩的是：A、半流质 B、半坐卧位 C、病危 D、安定5mg hs E、氧气吸入p.r.n.体温单的记录，下述哪项错误：A、日期栏每页第一日填年月日 B、口温符号用蓝点表示 C、降温后体温用蓝圈表示 D、脉搏短绌时心率以红圈表示 E、出入量用蓝笔填写书写病案报告，应按床号顺序先写：A、入院病人 B、手术病人 C、出院病人 D、危重病人 E、转入病人排列出院病案，体温单上页是：A、医嘱单 B、入院记录 C、病程记录 D、会诊记录 E、辅助诊断检查报告下列不属于长期医嘱的是：A、一级护理 B、普食 C、杜冷丁75mg im prn D、测vs q4h E、DC青霉素80万u im q8h体温单4042之间的相应时间栏内不应填写的是 A、转科 B、危重 C、分娩 D、手术 E、入院
