1、内膜异位合并不孕患者的生育力评估及处理原则何谓生育力？何谓生育力？生育力（生育力（fertility）怀孕和生育后代的能力 不育（不育（infertility）怀孕和生育后代能力降低的状态，正常性生活12个月不能怀孕；受精力（受精力（fecundability）在一个月经周期内获得一次妊娠的可能性 健康的年轻夫妇大约为健康的年轻夫妇大约为0.25 男性无精症为男性无精症为0.00 女性轻度内异症女性轻度内异症0.04 子宫内膜异位症（简称内异症内异症）是育龄期女性的常见病 可引起疼痛和不孕不孕内异症对生育的影响 30%-50%的内异症患者合并不孕 25-50%的不孕患者合并内异症 不孕患者罹患
2、内异症的几率为正常人的6-8倍倍。未经治疗的内异症患者的生育力仅为正常可孕妇女1/2-1/10内异症对生育的影响2011年“世界子宫内膜异位症会议”上公布内异症生育指数EFI评分法内异症生育力评估系统优点：优点：结合年龄、不孕年限、既往妊娠史、输卵结合年龄、不孕年限、既往妊娠史、输卵管和卵巢的最小功能评分、管和卵巢的最小功能评分、R-AFS内异症病灶评分内异症病灶评分和和R-AFS内异症总积分，较好地预测生育力；同时内异症总积分，较好地预测生育力；同时帮助指导内异症患者术后受孕的时机及方式。帮助指导内异症患者术后受孕的时机及方式。缺点：缺点：未考虑到子宫异常对预测妊娠的影响，故未考虑到子宫异常
3、对预测妊娠的影响，故也存在一定的局限性也存在一定的局限性内异症生育力评估系统EFI内异症生育力评估系统EFI病史因素手术因素因素因素 描述描述 得分得分年龄 =35岁 2 36年龄=40 0不孕时间 3年 0既往妊娠 有 1 无 0因素因素 描述描述 得分得分LF分 7-8（高分）3 4-6（中等）2 1-3（低分）0AFS内异症病灶评分 =16 0AFS总分 =71 0总的病史因素总的手术因素EFI=总的病史因素+总的手术因素：病史 +手术 =EFI得分 内异症生育力评估系统EFI 子宫内膜异位症的诊断与治疗规范子宫内膜异位症的诊断与治疗规范协和版协和版 子宫内膜异位症临床指南子宫内膜异位症
4、临床指南ACOG子宫内膜异位症与不育治疗共识子宫内膜异位症与不育治疗共识ASRM2007200820102012 子宫内膜异位症治疗指南子宫内膜异位症治疗指南ESHRE内异症的国内外指南2007协和版协和版手术是“最好的治疗”，腹腔镜手术是“最好的手术方式”2008 ESHRE版版欧洲生殖医学会内异症指南2008强调内异症的临床表现和症状严重程度因人而异，要耐心听取病人对症状的叙述，个体化治疗，改善生活质量2010 ACOG版版妇产科临床内异症临床处理2010重视治疗处理要结合临床表现，重视合并不孕病例的治疗策略，重视手术治疗和药物治疗效果的询证医学证据2012 ASRM版版内异症与不孕：AS
5、RM委员会的观点 2012 药物治疗可以缓解内异症患者的疼痛问题，但并不能解决不孕问题不能解决不孕问题 药物抑制排卵的作用，反而会降低妊娠率降低妊娠率 一项纳入13个RCT研究Review*表明：对有生育要求的患者，应用抑制排卵的药物与安慰剂相比，妊娠结局的改善无差异妊娠结局的改善无差异。*Hughes E,Brown J,Collins JJ,et al.Ovulation suppression for endometriosis.Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000155.药物治疗内异症的不孕患者的治疗 腹腔镜手术可确诊内异症并对其进行分期进行分期
6、术中最大限度地清除病灶、分离粘连、重建盆腔解剖关系均有利于妊娠有利于妊娠 对有症状的任何期别的内异症患者，保守手术均可提高生育力提高生育力手术治疗内异症的不孕患者的治疗手术治疗内异症的不孕患者的治疗腹腔镜卵巢巧囊剔除术 例数宫内妊娠宫内妊娠率Daniell et al,1991321237.5Marrs et al,199123730.4Bateman et al,199421942.8Crosignani et al,199622627.3Montanino et al,199611545.5Donnez et al,199681441450.8Sutton et al,1997663045
7、.5Beretta et al,19989666.7Milingos et al,1998321753.1Busacca et al,1999673958.2Jones and Sutton,2002391538.5Alborzi et al,2004321959.4Fedele et al,2006902932.2Vercellini et al,200623712854总数149573649.2Endometriosis and infertility：pathophysilogy and managementThe impact of Excision of Ovarian Endome
8、trioma on Ovarian Reserve:A Systematic Review and Meta-Analysis Raffi JCEM 2012手术治疗内异症的不孕患者的治疗2012年Francesca 的一项Meta分析用AMH来评估EM患者术前术后的卵巢储备功能，发现术后血浆AMH的水平显著下降,此项提示卵巢巧囊剔除对卵巢储备功能有显著的负面影响术前评估：男方的精液男方的精液 女方卵巢储备功能女方卵巢储备功能 疼痛的症状疼痛的症状 囊肿的大小囊肿的大小 是否是巧囊复发是否是巧囊复发 是否拟直接行是否拟直接行IVF/ICSI手术治疗内异症的不孕患者的治疗 手术目的：增加术后手术
9、目的：增加术后自然妊娠自然妊娠的机会的机会 男方重度少弱精、女方卵巢储备功能差、双方染色体异常需行男方重度少弱精、女方卵巢储备功能差、双方染色体异常需行ICSI/PGD等，无需手术等，无需手术 有疼痛症状的内异症患者首选手术治疗有疼痛症状的内异症患者首选手术治疗 对于直径对于直径4cm的卵巢巧囊，建议腹腔镜囊肿剔除术，明确诊断并的卵巢巧囊，建议腹腔镜囊肿剔除术，明确诊断并除外恶性可能除外恶性可能 对于复发的卵巢巧囊患者，对于复发的卵巢巧囊患者，以及以及拟行拟行IVF/ICSI助孕治疗的无症状助孕治疗的无症状巧囊患者，手术可能并不增加巧囊患者，手术可能并不增加IVF成功率成功率，不建议二次手术不
10、建议二次手术手术治疗内异症的不孕患者的治疗 微创微创 尽量切净病灶尽量切净病灶 冲洗盆腔冲洗盆腔 保护正常卵巢组织保护正常卵巢组织手术原则内异症的不孕患者的治疗术后需术后需密切观察：密切观察：警惕警惕卵巢储备功能下降和卵卵巢储备功能下降和卵巢功能丧失的发生巢功能丧失的发生 对I-II期内异症患者，是先手术再促排卵IUI，还是直接促排卵IUI，哪种更能提高妊娠率，目前尚无同一意见。COH/IUI内异症的不孕患者的治疗IVF-ET 内异症相关不孕患者的IVF成功率显著低显著低于输卵管因素不孕患者 随内异症期别的提高，妊娠率下降妊娠率下降 内异症患者的取卵数、受精率和着床率也明显下降明显下降内异症的
11、不孕患者的治疗IVF-ET内异症的不孕患者的治疗The effect of endometriosis on in vitro fertilisation outcome:a sysmtematic reivew and meta-analysis Harb(2013 RCOG)P=0.1P=0.192012年Harb的一篇Meta分析，比较了内异症患者和非内异症患者的IVF结局，评估的指标包括：受精率、着床率、临床妊娠率和活产率，纳入27项研究，8984名不孕患者，分析发现：重度内异症（III-IV期）可明显降低IVF的着床率和临床妊娠率（有统计学差异），同时活产率也有所下降（无统计学意义）
12、；本研究还提示，与其他导致不孕的疾病相比，轻中度内异症（I-II期）降低IVF的受精率，但并不影响着床率、临床妊娠率和活产率IVF-ET内异症的不孕患者的治疗IVF前是否需要手术？手术是否能提高IVF结局？目前尚没有明确的证据表明IVF前手术能够改善IVF结局决策制定的9条建议233 2 如果因其他原因行腹腔镜手术，术中应尽量如果因其他原因行腹腔镜手术，术中应尽量去除可见的内异症病灶；去除可见的内异症病灶；1 充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、能否承受况、能否承受IVF、卵巢及子宫情况及症状、卵巢及子宫情况及症状决定治疗决定治疗方式，有疼痛
13、症状首选手术；方式，有疼痛症状首选手术；对轻中度内异症对轻中度内异症不孕不孕患者，单纯腹腔镜手术能患者，单纯腹腔镜手术能否提高妊娠率目前尚无定论否提高妊娠率目前尚无定论，故不常规推荐，故不常规推荐；2012 ASRM2012 ASRM决策制定的9条建议5 年龄年龄35岁的岁的-期内异症期内异症不孕不孕患者，患者，首选首选期期待待治疗治疗或或COH/IUI；年龄年龄35岁内异症岁内异症不孕不孕患者，可考虑更积极的患者，可考虑更积极的手段，予手段，予COH/IUI或或IVF助孕助孕；46 对对III-IV期内异症相关不孕患者，保守手术期内异症相关不孕患者，保守手术治疗可能有益。治疗可能有益。201
14、2 ASRM2012 ASRM决策制定的9条建议2 如行如行保守手术治疗，保守手术治疗，建议行囊肿建议行囊肿剔除剔除术术，而非，而非仅行囊肿穿刺引流和囊内壁电凝术仅行囊肿穿刺引流和囊内壁电凝术 III-IV期内异症不孕患者，如同时合并如下情期内异症不孕患者，如同时合并如下情况，则建议直接行况，则建议直接行IVF-ET助孕：保守手术后未妊助孕：保守手术后未妊娠或年龄较大者输卵管功能受损并伴有男性因娠或年龄较大者输卵管功能受损并伴有男性因素不孕者其他治疗失败者素不孕者其他治疗失败者 7 8 9 建议建议在在IVF前予前予GnRHa预处理预处理3-6个月个月2012 ASRM2012 ASRM治疗流程图 2010 Lancet内异症的不孕患者的治疗
