1、06安全人机工程学人因事故安全人机工程学人因事故分析与预防分析与预防主要内容人因对系统安全的作用与影响人因对系统安全的作用与影响第第 2 页页第第 3 页页第一节第一节 人因对系统安全的作用与影响人因对系统安全的作用与影响一、一、人因事故的危害性和严重性人因事故的危害性和严重性据E.Hollnagel 1998年统计，从20世纪60年代到20世纪90年代，在所有工业事故中包含人因失误的事故从20%扩大到80%以上。特别是许多重大事故的原因几乎均源于人的因素这些事故不仅造成人类生命财产、生存环境的巨大灾难，而且给社会发展带来了极大的负面影响，在人们心理上投下的阴影不可估量。各行业中人因事故所占比
2、例各行业中人因事故所占比例 行业名称人因事故的比例资料来源航空70%80%中国安全科学学报，2002，12（5）道路交通57%完全由人因引起，90%包含人因的贡献Human Error in Road Accidents.Green M.,John W.Senders石油化工60%以上日本，1991核电60%以上Hollnagel E.CREAM.2-3.Elsevier Science Ltd.1998矿山85中国，1996钢铁冶金90中国，1996第第 4 页页人因事故：人因事故：人机系统 7090(21世纪初）核电站 国际 5585o 国内 70第第 5 页页 l 近年来公众熟知的一些重
3、大人因事故第第 6 页页压水堆原理示意图第第 8 页页第第 9 页页第第 11 页页第第 12 页页第第 13 页页第第 16 页页第第 17 页页第第 19 页页第第 35 页页第第 36 页页第第 37 页页第第 38 页页二、大规模复杂系统中人因事故产生的主要原因二、大规模复杂系统中人因事故产生的主要原因1、人始终是系统的中心和主宰者2、人固有的内在弱点3、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响第第 39 页页1、人仍是系统的中心和主宰者l人的作用的不可替代性人的作用的不可替代性。尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来控制操作，要人来设计、制造、组织、维修、训练，要人来决策，即使
4、所谓的智能系统也仅只是局部替代最终决策的前期动作，因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。l系统自动化程度的提高带来了人因失误的迁移。系统自动化程度的提高带来了人因失误的迁移。由运行中操作型的直接人误转变为对自动化系统设计、维护、测试、检测、管理等间接人误。l系统智能化程度的提高导致失误类型由疏忽等较低系统智能化程度的提高导致失误类型由疏忽等较低层次的认知失误向诊断、判断、决策等较高层次的层次的认知失误向诊断、判断、决策等较高层次的认知失误类型转变。认知失误类型转变。第第 40 页页2 2、人的内在弱点、人的内在弱点两大方面l 机体生理界限体力界限、反应速度界限、精度界限、生物
5、节律界限和对外部环境变化的容许界限等。人作为一种现实的机体不可能随心所欲、完美无缺。第第 41 页页四、人机工程学的研究目的 o 设计机器和设备及工艺流程、工具以及信息传递装置与信息控制设备时，必须考虑人的各种因素-生理的和心理的及人体测量参数、生物力学的需要与可能；o 使人操作简便、省力、快速而准确；o 使人的工作条件和工作环境安全卫生和舒适；o 最终目的是为了使人机系统协调，保障安全健康和提高工作效率。第第 42 页页l 主体的意识界限主体的意识界限第第 43 页页人生理、心理、社会、精神等特性的并存，导致了人的复杂性、灵活性、适应性和可塑性，也决定了人在不同条件下行为的难以控制性、不确定
6、性和随机性，并且其失误机理的复杂性远远超过了机械、电子设备，使得对人因失误的辨识和预防比硬件要困难的多。第第 44 页页 控制采集信息人系统 早期手工作业系统中人与系统的关系3、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响第第 45 页页控制采集信息人系统机械、电子信息采集单元机械、电子控制单元智能化信息处理系统 现代自动化系统中人与系统的关系l复杂社会技术系统的特征复杂社会技术系统的特征（Reason,1990)l系统更加自动化系统更加自动化l系统更加复杂和危险系统更加复杂和危险l系统具有更多的防御装置系统具有更多的防御装置l系统更加不透明系统更加不透明l系统更加自动化系统更加自动化操作人员的工作由
7、过去以“操作”为主变为监视决策控制。人因失误发生的可能性、尤其是后果及影响变得更大了。l系统更加复杂和危险系统更加复杂和危险大量地使用计算机使得系统间相互作用更加复杂、耦合更加紧密，同时使得大量的潜在危险集中在较少几人身上（如中央控制人员）。l系统具有更多的防御装置系统具有更多的防御装置 为了防止技术失效和人误对系统运行安全的威胁，普遍采用了多重、多样专设安全装置。这些装置大大提高了系统的安全性。但另一方面，对这些安全装置的依赖性又降低了操作人员对系统危险性的警觉性。同时，这些安全装置仍可能由于人误而失效如切尔诺贝利核电站事故（实验过程中关闭安全保护装置），因而它们也就是系统最大的薄弱环节。l
8、 系统更加不透明 系统的高度复杂性、耦合性和大量的防御装置增加了系统内部行为的模糊性，管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么。三、人因对系统安全的正面作用人因对系统安全的正面作用l 人的才智在查出和消除潜在的问题方面是十分人的才智在查出和消除潜在的问题方面是十分有效的。有效的。l 提高人的可靠性、包括组织的可靠性是增强系提高人的可靠性、包括组织的可靠性是增强系统安全性的重要途径。统安全性的重要途径。一、基本概念一、基本概念o人因可靠性：人因可靠性：人对于系统的可靠性所必须完成的活动的成功概率。人的可靠性，人为可靠性，人员可靠性o人因失误人因失误(hum
9、an error)(human error)：人未能精确地、恰当地、充分地、可接受地完成所规定的绩效标准范围内的任务。人为失误，人为错误，人的失误，人误o人因可靠性分析（人因可靠性分析（HRAHRA：Human Reliability Analysis):Human Reliability Analysis):以人因工程、系统分析、认知科学、概率统计、行为科学等学科为理论基础，以对人的可靠性进行定性与定量分析和评价为中心内容，以分析、预测、减少与预防人的失误为研究目标。第二节第二节 人因事故分析的基本方法人因事故分析的基本方法o人的失误与人的非安全行为人的失误与人的非安全行为3 3、人的失误特
10、点、人的失误特点o 人的失误的重复性；o 人引发的失效的潜在性和不可逆转性；o 人的失误行为往往是情景环境（Context）驱使的；o 人的行为的固有可变性；o 人的失误的可修复性；o 人具有学习的能力。4 4、人、人-系统的交互作用系统的交互作用人-系统交互作用（Human-System Interactions,HIs）是描述人与系统之间的所有可能的界面关系，包括管理、运行、维修等环节。在复杂人机系统中，人在异常工况下的响应行为是由大量的不同的人-系统交互作用组成的，它们对于事故的进程起着至关重要的作用。一方面，人能够作为事件/事故的引发者和扩大者；另一方面，人也能够成为事故的缓解者。如核
11、电厂控制室里的HIs是指运行班组/操纵员对于症状信号的响应。症状信号包括报警器、参数显示器等，人员响应包括控制操作、通讯交流和规程选择等。HIs分类是人因可靠性分析（Human Reliability Analysis,HRA）的基础。5、人的行为类型、人的行为类型o技能型行为技能型行为(Skill-based behavior)只依赖于人员的实践水平和完成该项任务的经验，是个体对外界刺激或需求的一种条件反射式、下意识的反应 o规则型行为规则型行为(Rule-based behavior)人的行为由一组规则或协议所控制、所支配 o知识型行为知识型行为(Knowledge-based behav
12、ior)当遇到新鲜情景，没有现成可用的规程，操作人员必须依靠自己的知识和经验进行分析诊断及处理6 6、人的行为形成因子（、人的行为形成因子（PSFsPSFs）o Swain将任何影响人的行为的因素称为行为形成因子（Performance Shaping Factors,PSFs），他把PSFs分为三大类：（1）外部PSFs，个人因素之外的；（2）内部PSFs，人员自身的；（3）应激水平。o 张力1992年将PSFs定义扩充为：对人的认识、判断、行动过程产生（不利）影响的物理的、精神的（或外部的、内部的）因素，包括人-机界面、人的内因、作业特性、组织管理和外部原因等五个方面。二、大规模复杂人二、
13、大规模复杂人机系统运行控制特征及人因失误机系统运行控制特征及人因失误分类与产生机制分析分类与产生机制分析 o 1、大规模复杂人-机系统运行控制特征o 监视确认决策控制o 2、大规模复杂人机系统人因失误分类与产生机制（见图62）识别确认（状况/状态）推理判断（状态/原因、理由）方案设计（原因、理由、预测/任务）（知识级）目标时间制约条 件结合（状况/状态、状况/作业）结合（状况/作业规则）（规则级）知觉（注意焦点）任务自动的感觉操作模型（技能级）外界“状况”形成感觉（视听觉）利用可能的感觉输入（操作人员）（机械系统）操作动作仪表视声显示装置呈现系统状态信号系统状态检测系统大规模复杂人-机系统大规
14、模复杂人-机系统操作人员认知行为模型 v 操作人员行为动态模型操作人员行为动态模型 技能级偏离技能级偏离规则级弄错规则级弄错知识级弄错知识级弄错行为类型常规行动解决问题解决问题操作模式按照熟知的例行方案无意识地自动处理依据选配模型半自动处理资源制约性的系列意识处理注意焦点现在的工作以外与问题相关联的事项与问题相关联的事项失误形式在行动中在应用规则中错误强烈多种多样失误的自己检出快速困难需他人帮助困难需他人帮助表表6-2 36-2 3种失误类型的特征种失误类型的特征三、三、诱发人因事故的主要因素诱发人因事故的主要因素操作人员个体的原因设计上的原因作业上的原因运行程序上的原因 教育培训上的原因 信
15、息沟通方面的原因 组织管理因素输输 入入信信 息息 处处 理理输输 出出行为特征 注意力集中于一点注意力集中于一点 无视，遗忘正常信息无视，遗忘正常信息 信息获取能力低下信息获取能力低下 歪曲感知到的信息歪曲感知到的信息 知觉能力麻痹知觉能力麻痹 知觉对象偏移知觉对象偏移信息综合能力质量减退信息综合能力质量减退提取信息能力低下提取信息能力低下与记忆信息对照能力低下与记忆信息对照能力低下判断内容检查能力低下判断内容检查能力低下时间裕度过小评价时间裕度过小评价实施习惯动作实施习惯动作操作定位不良操作定位不良操作连续性、灵活性低操作连续性、灵活性低不能协同作业不能协同作业多余、过激操作多余、过激操作
16、无目的操作无目的操作操作无反馈操作无反馈不能操作不能操作表表6 63 3 紧急状态下人的行为紧急状态下人的行为1 1、人因失误结构模型人因失误结构模型四、四、人因失误结构与成因模型人因失误结构与成因模型2 2、人因事故成因模型人因事故成因模型 五、五、人因事故根原因分析方法人因事故根原因分析方法 o 事故根原因：引发人因事故最基本的原因，如果该原因（或该组原因）被修正，则可有效防止此类事故再度发生o 事故根原因分析技术：从事故的现象出发，追溯引发人因事故的根原因 n 1）人因事故调查技术 l 事故调查与资料收集 l 事件时序图 初始状态初始状态事事 情情 故故 障障 事事 情情 次级事情次级事
17、情 n 2）故障模式分析技术v 人因失误的基本故障模式：a.不注意细节 b.判断错误 c.承诺的任务没有执行（完成）d.技能或知识不够 e.精神状态不适合完成工作任务n 3）屏障分析技术l 屏障是防范事故发生的手段：实体保护，行政管理防范。l 防护屏障的失效，导致事故的发生。l 屏障分析可找出防范体系的缺陷或漏洞，从而提出有效的改进方案。v 典型的屏障典型的屏障：物理屏障：声、光报警信号；各种安全保护设备；各种警示性标牌；安全门、锁；各类应急设备等 管理屏障：运行及维修工作规程；人员培训与教育；资格认定及人员任命；管理条例；工作人员的交流方式；人员授权；人员的相互监管等 原因因素分析技术 a.
18、原因因素图屏障分析 原因因素初始状态事 情故 障事 情次级事情 原因因素条 件条 件b.原因因素分析基本人因事故根原因因素心理因素 生理因素个体因素 环境条件因素作业因素 运行规程因素教育培训因素 通讯因素管理因素 a Ab/aS F FFB/ab/A B/A六、六、人因事故定量评价方法人因事故定量评价方法1 1、人因失误率预测法（、人因失误率预测法（THERPTHERP）：）：图1 简单的HRA事件树v人员作业成功概率:Pr(S)=a(b/a)v失败概率:Pr(F)=a(B/a)+A(b/A)+A(B/A)v行为形成因子（PSF）修正 HEP=BHEP(PSF)1(PSF)2 v 相关性修正
19、2 2、人的认知可靠性预测法（、人的认知可靠性预测法（HCRHCR）两个基本假定两个基本假定：（1）人员行为类型归结为技能型、规则型和知识型三类（2）失误概率仅与允许时间t和执行时间T1/2的比值有关，且遵从三参数的威布尔分布：T1/2=T1/2，n（1+K1）（1+K2）（1+K3）式中，t：允许操纵员进行响应的时间 T1/2：操纵员执行时间 T1/2，n：一般状况的执行时间 K1：操作经验 K2：心理压力 K3：人机界面 、：操作人员行为类型参数 表表6-4 6-4 参数参数、选取表选取表 行为类型 熟练（SKILL）0.4071.20.7规则（RULE）0.6010.90.6知识（NOW
20、LEDGE）0.7910.80.5表表6-5 HCR6-5 HCR模型的行为形成因子及其取值模型的行为形成因子及其取值 操作员经验操作员经验(K1)1.专家，受过很好训练 -0.22 2.平均训练水平 0.00 3.新手，最小训练水平 0.44心理压力心理压力(K2)1.严重应激情景 0.442.潜在应激情景/高工作负荷 0.283.最佳应激情况/正常 0.004.低度应激/放松情况 0.28人机界面（人机界面（K3）1.优秀 -0.222.良好 0.003.中等（一般）0.444.较差 0.785.极差 0.92七、七、组织管理对人因事故的作用和影响组织管理对人因事故的作用和影响 o 组织管
21、理失效四种主要模式：组织规范失效 组织沟通失效 组织功能失效 组织文化失效 o 防范组织失效基本对策：建立行政管理屏障 拓宽组织沟通渠道，增强组织效能 建立安全文化体系 第三节第三节 人因事故的预防人因事故的预防一、一、人因事故纵深防御系统人因事故纵深防御系统 o 技术手段组织手段文化手段o 主动型人因事故纵深防御系统 外 部 规 章制 度确立人因事故管理方针来自运行实践的反馈 组织研究安全文化评述文化评述管理决策程序审查组织机构及责任确定传递网络审查管理支持系统 技术研究人因准则评审人因工程设计与改善任务分析失误分析与风险评估导出事故 减少策略完成成本 效益分析实施选择 策略运 行阶段常规事
22、故数据收集系统重要事故详细原因分析方针确立阶段方针确立阶段 预测分析阶段预测分析阶段 事故减少策略阶段事故减少策略阶段 反馈阶段反馈阶段 o 3、管理支持系统职工参与职工参与精神与情感介入精神与情感介入对过程中每位成对过程中每位成 员下放职责员下放职责参与的技术途径参与的技术途径反馈体系反馈体系消除班组、部门消除班组、部门 间的壁垒间的壁垒建设性地运用社建设性地运用社 会压力会压力将参与作为一种将参与作为一种 指导思想指导思想技术方法技术方法减少失误的装置与技减少失误的装置与技术术有效的人员培训有效的人员培训运行经验反馈运行经验反馈人误管理的整体研究人误管理的整体研究健康的安全文化健康的安全文
23、化对于失误的态度策略对于失误的态度策略强调失误的系统原因强调失误的系统原因识别现有的安全文化识别现有的安全文化在所有水平级上训练在所有水平级上训练管理策略管理策略管理体制支持失误管理体制支持失误 减少活动减少活动上级管理者勇于承上级管理者勇于承 担责任担责任资源、手段充足资源、手段充足责、权、利分明责、权、利分明避免冲突信息避免冲突信息目的连续一致目的连续一致质量安全经济性统一质量安全经济性统一二、人因事故预防与减少基础体系二、人因事故预防与减少基础体系现代工业社会的特性，决定了对事故的预防和减少必须采取纵深防御的战略思想才可能奏效，即必须国家、社会、企业和个人相互支持与配合，在一个广泛的基础
24、上构成事故预防与减少综合体系才可能实现。1 1、政府的行政功能、政府的行政功能国家个体企业政府职能社会化作用事故防范最小单元主要事故源执行层管理层 图图6-12 6-12 人因事故预防与减少基础体系人因事故预防与减少基础体系政府的行政功能主要包括：政府的行政功能主要包括：l 行使政府职能行使政府职能l 表征社会作用表征社会作用q 培养良好的社会文化环境和经济环境培养良好的社会文化环境和经济环境q 对社会成员的道德修养、文化素质、心理素质、技对社会成员的道德修养、文化素质、心理素质、技术素质的培养。术素质的培养。2、企业的功能企业既是国家有关方针的执行层，又是对具体事故防范的管理层。3、个体的主
25、要职责l不断提高安全文化水平和安全技术素质。l增强安全意识，自觉、主动地接收外界安全信息。l加强对人因失误和事故的辨识力和防范性以及安全应变能力。第四节第四节 人因事故分析面临的新问题与发展趋势人因事故分析面临的新问题与发展趋势一、一、人因分析面临的问题人因分析面临的问题1 1、人因分析的难度、人因分析的难度 o(1)人的特性：生理，心理，社会，文化，变化多样性和复杂性o(2)不仅需研究行为者本身，还需研究行为者与系统中其他元素的关系 o(3)人与人之间的个体差异，致使研究结果具有不确定性,或难以有准确性o(4)对控制人行为、特别是认知行为的大脑机能，至今尚未完全弄清楚o(5)人因失误的突发性
26、和无序性，使得其数据收集和掌握规律很困难,所以人因数据库建设多年进展缓慢o(6)人员失误构成潜在的失效，致使大量人因信息丢失l人适机人适机 机宜人机宜人 人机匹配人机匹配 以人为中心以人为中心l从个体到从个体到“系统中、组织中的人系统中、组织中的人”，人的社会属性和精，人的社会属性和精神属性，组织管理对人员可靠性的作用神属性，组织管理对人员可靠性的作用l组织也可能犯错误，组织错误归根到底也是一种人因错组织也可能犯错误，组织错误归根到底也是一种人因错误，且对复杂系统而言，组织错误是对其安全性最大的潜误，且对复杂系统而言，组织错误是对其安全性最大的潜在威胁在威胁l典型的组织错误包括管理制度缺陷、不
27、充分的培训、典型的组织错误包括管理制度缺陷、不充分的培训、管理者的错误决策等管理者的错误决策等l由于个体失误和组织失误的并存，人因失误只能通过不由于个体失误和组织失误的并存，人因失误只能通过不断加强管理、改善管理来减少或弱化它的影响断加强管理、改善管理来减少或弱化它的影响 2 2、对人因的再认识、对人因的再认识 3、环境与人行为的关系 环境是围绕主体，并对主体行为产生影响的外界事物人通过各种感觉通道从环境中获得关于行为意义的信息，并运用这一信息，建立支配某种心理过程的动机和决定行为的方式，进而通过行为的实施来适应与改造环境。在相对稳定的条件下，人力图适应环境，以降低自身的损耗，同时又力图改造环
28、境，以满足自身更高的需求人类自然属性与社会属性的并存，使得在一定界限内，人与环境保持着一种相互协调、相互适应的动态平衡。4 4、人的可靠性分析（、人的可靠性分析（HRAHRA）方法问题）方法问题v 迄今为止，HRA已有数十种方法，它们被划分为以THERP（人误率预测技术）为代表的第一代或称为静态的基于专家判断与统计分析相结合的HRA方法和目前正在兴起的称为动态的基于认知科学的第二代HRA方法。也有人把它们划分为人的工程学可靠性研究策略和人的行为学可靠性研究策略。v 这些方法对HRA的发展和应用起了良好的推动作用，但正如许多HRA专家所评论的那样，它们在功能的完备性、方法的有效性和可靠性、实用性
29、等方面均尚存在诸多不足。5 5、人的失误机理问题人的失误机理问题l认知行为特性l行为模型l失误类型l失误内部机制l失误源l失误形态l失误背景l失误结构l失误观测l控制管理 6 6、人因分析的客观性与一致性问题、人因分析的客观性与一致性问题 v 源于实际的HRA数据缺乏且可用性差v PSFs（人员行为形成因子）的分析与量化：非结构化，极度依赖使用者的判断 7、人因分析数据的可用性人因数据库人因数据库 l人员可靠性分析手册l美国的NUCLARRl英国的CORE-DATAl日本的IHF和HFC库l法国电力公司（EDF）M310v三方面的问题尚待解决三方面的问题尚待解决 l数据的可靠性l数据的普适性，不同领域的认知结构和信息处理机制的差异l他国数据的可引用性 8、人因分析中的文化因素l科学素养科学素养l道德水准道德水准l心理素质心理素质l工作态度工作态度l思维习惯和工作作风思维习惯和工作作风l安全文化安全文化 9、组织管理层的人因分析n 组织管理层人因分析的必要性组织管理层人因分析的必要性n 不足方面：不足方面：适用技术缺乏定性分析多，定量分析少考虑常规的组织结构、管理过程的多，涉及管理决策层次少
