1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、工作依据（两个规范一、工作依据（两个规范20112011版）版）二、十一五我市慢病及社区卫生服务工作的简单回顾二、十一五我市慢病及社区卫生服务工作的简单回顾三、十二五期间慢病社区卫生服务防控工作重点三、十二五期间慢病社区卫生服务防控工作重点四、社区卫生服务规范详解四、社区卫生服务规范详解主主 要要 内内 容容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、工作依据一、工作依据卫生部疾病预防控制局卫生部疾病预防控制局20112011年年1 1月全国慢性病月全国慢性病 预防控制工作规
2、范试行预防控制工作规范试行国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20112011年版）年版）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一章第一章 机构、职责和人员机构、职责和人员 第二章第二章 工作计划和实施方案工作计划和实施方案 第三章第三章 监测与调查监测与调查 第四章第四章 干预与管理干预与管理 第五章第五章 信息管理信息管理 第六章第六章 能力建设能力建设 第七章第七章 综合评估综合评估 附附 件件 术术 语语全国慢性病预防控制工作规范试行全国慢性病预防控制工作规范试行文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站
3、或本人删除。城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范 健康教育服务规范健康教育服务规范 预防接种服务规范预防接种服务规范 0-60-6岁儿童健康管理服务规范岁儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范 重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 卫生监督协管服务规范卫生监督协管服务规范 国家基本
4、公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（2011年版）年版）11项内容项内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。十一五期间是我市慢病防控工作从无到有、初十一五期间是我市慢病防控工作从无到有、初步发展的阶段，防控体系不够完善。其工作主步发展的阶段，防控体系不够完善。其工作主要在死因监测、肿瘤监测、危险因素监测、高要在死因监测、肿瘤监测、危险因素监测、高血压、糖尿病管理及居民健康档案的建立和管血压、糖尿病管理及居民健康档案的建立和管理等方面做了大量工作。理等方面做了大量工作。二、十一五我市慢病工作的简单回顾二、十一五我市慢病工作的简单回顾文档仅供参考，不
5、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.机构队伍建设：设置独立慢病防控科室、并有一定数量的机构队伍建设：设置独立慢病防控科室、并有一定数量的 专职防控人员。专职防控人员。2.2.落实国家基本公共卫生服务规范并接受考核：落实国家基本公共卫生服务规范并接受考核：a.a.居民健康档案建立居民健康档案建立 b.b.健康教育健康教育 c.c.预防接种预防接种 d.d.高血压、糖尿病防治高血压、糖尿病防治 e.e.传染病防治传染病防治 f.f.老年人保健老年人保健3.3.全面开展慢病综合防治示范区建设，进一步推动全面健康全面开展慢病综合防治示范区建设，进一步推动全面健康 生活
6、方式的实施，要求每个县区创建出一批示范单位、生活方式的实施，要求每个县区创建出一批示范单位、食堂、社区、学校等。食堂、社区、学校等。4.4.巩固专项监测与防控项目成果。巩固专项监测与防控项目成果。5.5.高血压、糖尿病规范管理。高血压、糖尿病规范管理。三、十二五期间慢病防控工作重点三、十二五期间慢病防控工作重点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。今今 年年 任任 务务文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。今今 年年 任任 务务文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国家基本公
7、共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20112011年版）年版）以下简称规范，既是乡镇卫生院、村卫生以下简称规范，既是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务的卫生机构提供基本公共卫生服务的参考依据参考依据，也是各级卫生行政部门开展基本公共卫生服也是各级卫生行政部门开展基本公共卫生服 务务绩效考核绩效考核的依据的依据.四、国家基本公共卫生服务规范详解四、国家基本公共卫生服务规范详解文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。规范详解内容：规范详解内容：居民健康档案居民健
8、康档案基本概念基本概念高血压、糖尿病的干预与管理高血压、糖尿病的干预与管理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。健康档案建立的背景健康档案建立的背景健康档案建立的原则健康档案建立的原则健康档案的特点及意义健康档案的特点及意义建档对象、健康档案包括的内容建档对象、健康档案包括的内容健康档案考核指标健康档案考核指标（一）居（一）居 民民 健健 康康 档档 案案文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。健康档案建立背景健康档案建立背景 健康档案健康档案-指居民身心健康（正常的健康状况、亚指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康
9、的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为是以居民个人健康为 核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健 康管理的信息资源。康管理的信息资源。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20092009年年4 4月月7 7日公布的医药卫生体制改革近期重点实施方日公布的医药卫生体制改革近期重点实施方案案(2009-2
10、011(2009-2011年年)提出，将促进基本公共卫生服务逐步均提出，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，从等化，从20092009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。到并实施规范管理。到20112011年，按照国家统一建立居民健康年，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到30%30%，城市，城市地区居民健康档案建档率达到地区居民健康档案建档率达到50%50%；到；到20202020年，初步建立起年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的覆盖城乡居民的，符合基层实
11、际的,统一、科学、规范的健统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。务和基本医疗服务。健康档案建立背景健康档案建立背景文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。逐步完善的原则；逐步完善的原则；资料收集前瞻性原则；资料收集前瞻性原则；基本项目动态性原则；基本项目动态性原则；客观性和准确性原则；客观性和准确性原则；保密性原则。保密性原则。健康档案建立的原则健康档案建立的
12、原则文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。健康档案的特点及意义健康档案的特点及意义 居民健康档案是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康档案是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康居民健康 信息信息的的重要工具重要工具。居民健康档案是社区顺利开展各项卫生保健工作、满足社区居居民健康档案是社区顺利开展各项卫生保健工作、满足社区居 民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位六位一体一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的卫生
13、服务的重要保证重要保证。通过社区健康档案，了解和掌握社区居民的健康状况、疾病构通过社区健康档案，了解和掌握社区居民的健康状况、疾病构成、健康问题和卫生问题的流行病学特征，为成、健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选筛选高危人群，高危人群，开展开展疾病管理，采取针对性疾病管理，采取针对性预防预防措施措施奠定基础奠定基础。居民健康档案可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多居民健康档案可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多 发性病提供资料。因此社区卫生服务中心要建立完善的社区居发性病提供资料。因此社区卫生服务中心要建立完善的社区居 民健康档案，并严格管理和有效利用，民健康档案，并严格管理和
14、有效利用，有针对性地开展系统的有针对性地开展系统的 社区卫生服务。社区卫生服务。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。建档对象建档对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍 及非户籍居民及非户籍居民 建档内容建档内容：个人基本信息：个人基本信息 健康体检健康体检 重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录（转诊、会诊记录、其他医疗卫生服务记录（转诊、会诊记录、高血压、糖尿病患者随访记录表等）高血压、糖尿病患者随访记录表等）建档对象和内容建档对象和内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如
15、有不当之处，请联系网站或本人删除。*国家标准：国家基本公共卫生服务项目考核暂行办法国家标准：国家基本公共卫生服务项目考核暂行办法 *健康档案建档率健康档案建档率40%40%*健康档案合格率健康档案合格率90%90%*健康档案使用率健康档案使用率20%20%*市级标准：太原市卫生局市级标准：太原市卫生局 并卫发并卫发20101182010118号文件号文件 20112011年居民健康档案建档率城市达到年居民健康档案建档率城市达到80%80%，农村农村50%50%，优先为重点人群建档，优先为重点人群建档.健康档案考核指标健康档案考核指标文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系
16、网站或本人删除。重重 点点 人人 群群：0-6 0-6岁儿童岁儿童 慢性病患者慢性病患者 老年人老年人 重性精神疾病患者等重性精神疾病患者等 孕产妇孕产妇高风险人群高风险人群-高风险人群是指社会上的一些具有某种危险性高高风险人群是指社会上的一些具有某种危险性高 的特征（多指疾病）的人群组合，而这种疾病不的特征（多指疾病）的人群组合，而这种疾病不 仅包括生理上的，也包括心理上的。仅包括生理上的，也包括心理上的。慢病高风险人群慢病高风险人群：具有以下特征之一者：具有以下特征之一者：血压水平为血压水平为130-139/85-89 mmHg130-139/85-89 mmHg 现在吸烟者现在吸烟者 空
17、腹血糖水平为空腹血糖水平为6.1 FBG6.1 FBG7.0 mmol/L7.0 mmol/L 血清总胆固醇水平为血清总胆固醇水平为5.2 TC5.2 TC6.2 mmol/L6.2 mmol/L 男性腰围男性腰围90 cm90 cm，女性腰围，女性腰围85 cm85 cm（二）基（二）基 本本 概概 念念文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病高风险人群糖尿病高风险人群-指容易得糖尿病但血糖目前还正常指容易得糖尿病但血糖目前还正常 的人群。包括：的人群。包括：1 1、空腹血糖异常、空腹血糖异常（空腹血糖在（空腹血糖在100-125 mg/dL100
18、-125 mg/dL之间）之间）或葡萄糖耐或葡萄糖耐 量减低者量减低者（糖耐量餐后（糖耐量餐后2 2小时血糖在小时血糖在140-200 mg/dL140-200 mg/dL之间）之间）；2 2、有糖尿病家族史者。、有糖尿病家族史者。3 3、体型肥胖者，尤其那些、体型肥胖者，尤其那些“大肚子细腿大肚子细腿”的人，不仅易患的人，不仅易患糖糖 尿病尿病,而且常常同时合并高血压、血脂异常；而且常常同时合并高血压、血脂异常；4 4、已经患有高血压、血脂异常或早发冠心病者；、已经患有高血压、血脂异常或早发冠心病者；基基 本本 概概 念念文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本
19、人删除。5 5、曾有过孕期血糖升高或生育巨大儿的、曾有过孕期血糖升高或生育巨大儿的（体重（体重4Kg4Kg以上）以上）女性女性;6 6、出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人；、出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人；7 7、年龄、年龄4545岁者，糖尿病发病率随着年龄而增长，自岁者，糖尿病发病率随着年龄而增长，自4545岁后岁后 明显上升，至明显上升，至 60 60岁达高峰岁达高峰;8 8、吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者；、吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者；9 9、长期使用影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。、长期使用影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、利尿剂
20、等。基基 本本 概概 念念文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。正常高值血压（收缩压正常高值血压（收缩压120120139mmHg139mmHg和和/或舒张压或舒张压808089mmHg89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者同时伴有下列一项及以上危险因素者 1 1、男性、男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁 2 2、超重或肥胖（体重指数、超重或肥胖（体重指数BMI24 kg/m2BMI24 kg/m2和和/或腰围男性或腰围男性85cm85cm，女性女性80cm80cm）3 3、高血压家族史（一、二级亲属）、高血压家族史（一、二级亲属）4 4、
21、吸烟、吸烟 5 5、长期过量饮酒（每日饮白酒、长期过量饮酒（每日饮白酒100m1100m1且每周饮酒且每周饮酒44次）次）6 6、长期膳食高盐（食盐量、长期膳食高盐（食盐量1010克克/日）日）7 7、缺乏体力活动、缺乏体力活动 8 8、血脂异常、血脂异常基基 本本 概概 念念高血压高血压高风险高风险人人 群：群：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。原则：原则：面向面向三类人群三类人群：一般人群、高风险人群、患病人群：一般人群、高风险人群、患病人群 关注关注三个环节三个环节：危险因素控制、早诊早治、规范化管理：危险因素控制、早诊早治、规范化管理 运用运
22、用三个手段三个手段：健康促进、健康管理、疾病管理：健康促进、健康管理、疾病管理 （三）高血压、糖尿病的干（三）高血压、糖尿病的干 预预 与与 管管 理理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般人群一般人群:促进全民健康生活方式行动，降低人群慢病危促进全民健康生活方式行动，降低人群慢病危 险因素水平，预防慢病的发生和发展。险因素水平，预防慢病的发生和发展。高风险人群高风险人群：早发现、早干预、早管理：早发现、早干预、早管理 血压在血压在130-139/85-89130-139/85-89mmHgmmHg之间，每半年测血压一次之间，每半年测血压一次 男性腰
23、围男性腰围90cm90cm，女性腰围，女性腰围85cm85cm，每季测体重及腰围一次，每季测体重及腰围一次 空腹血糖水平为空腹血糖水平为6.1 FBG6.1 FBG7.0 mmol/L7.0 mmol/L，每年测血糖一次，每年测血糖一次 血清总胆固醇水平为血清总胆固醇水平为5.2 TC5.2 TC6.2 mmol/L6.2 mmol/L，每年测一次，每年测一次患病人群患病人群：目前是高血压、糖尿病者，规范化管理：目前是高血压、糖尿病者，规范化管理高血压、糖尿病的干高血压、糖尿病的干 预预 与与 管管 理理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者健
24、康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范一、服务对象：一、服务对象：辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上原发性高血压患者。原发性高血压患者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范二、服务内容二、服务内容（一）高血压筛查（一）高血压筛查1.1.对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民，每年在其岁及以上常住居民，每年在其第一次第一次到乡镇卫生到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时测血压。院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时测血压。2.2.对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg
25、140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日日3 3次血压高于正常，可初步诊断为次血压高于正常，可初步诊断为高血压高血压。如有必要，建。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，议转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转诊结果，对已确诊的周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理健康管理。对可疑。对可疑继发继发性性高血压患者，高血压患者，及时转诊及时转诊。3.3.建议建议高风险人群高风险人群每每半年至少半年至少测量测量1 1次
26、次血压，并接受医务人员血压，并接受医务人员的生活方式指导。的生活方式指导。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）对（二）对原发性原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）每年要提供心（站）每年要提供至少至少4 4次随访次随访。1.1.测量血压并评估是否存在危急症状，测量血压并评估是否存在危急症状，高血压危症高血压危症：如出现收缩压：如出现收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、
27、心悸胸闷、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊紧急转诊。对于紧急。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）在转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）在2 2周内周内主动随访主动随访转诊情况转诊情况 2.2.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。3.3.询问患者询问患者症状症状和和生活方式
28、生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。酒、运动、摄盐情况等。4.4.了解患者服药情况。了解患者服药情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.5.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预分类干预 （1 1）对）对血压控制满意血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症 无加重的患者，无加重的患者，预约预约进行进行下一次随访下一次随访时间。时间。（2 2）对）对第一次第一次出
29、现出现血压控制不满意血压控制不满意，即收缩压，即收缩压140140和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg 90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时 增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 2周时随访周时随访。（3 3）对）对连续两次连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现 新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊转诊到上级医院，到上级医院，2 2周周 内主动随访
30、内主动随访转诊情况。转诊情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6.6.对所有患者进行有针对性的对所有患者进行有针对性的健康教育健康教育，与患者，与患者一起制定生活方式改一起制定生活方式改 进目标并在下一次随访时评进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、服务流程三、服务流程 (一一)高血压高血压筛查筛查流程图流程图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）高血压
31、患者（二）高血压患者随访随访流程图流程图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、服务要求（一）（一）主动联系患者：主动联系患者：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）医务人员应与患者主动联系，保证管理的连续性（站）医务人员应与患者主动联系，保证管理的连续性（二）（二）随访方式随访方式：门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。：门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。（三）（三）筛查和发现筛查和发现：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地社卫生诊断和门诊服务等途径（站
32、）可通过本地社卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现筛查和发现 高血压患者。对于血压值为高血压患者。对于血压值为130130139mmHg/85139mmHg/8589mmHg89mmHg的的 正常高值人群正常高值人群，建议，建议每半年每半年测测血压血压1 1次次。（四）积极应用（四）积极应用中医药方法中医药方法开展高血压患者健康管理服务。开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后（六）每次提供服务后及时及时将相关信息将相关信息记入记入患者的健康档案。患者的健康档案。文档仅
33、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、考核指标五、考核指标（一）高血压患者健康管理率（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年内辖区年内辖区 内高血压患病总人数内高血压患病总人数100100。*辖区高血压患病总人数估算辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（注：建议采用高血压患病率患病率（注：建议采用高血压患病率18.8%18.8%）。）。*国家标准：国家基本公共卫生服务项目考核暂行办法国家标准：国家基本公共卫生服务项目考核暂行办法 市级标准：太原市卫生局市级标准：太
34、原市卫生局 并卫发并卫发20101182010118号文件号文件 *高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率20%20%（国家标准）（国家标准）（二）高血压患者规范管理率（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人按照要求进行高血压患者管理的人 数数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100。*高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率60%60%（国家标准）（国家标准）*高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率35%35%（市级标准）（市级标准）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三）管理人群血压控制率（三）管理人群血压
35、控制率=最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/已已 管理的高血压人数管理的高血压人数100100。*管理人群血压控制率管理人群血压控制率50%50%（国家标准）（国家标准）*管理人群血压控制率管理人群血压控制率30%30%（市级标准）（市级标准）（四）对（四）对3535岁以上人群试行门诊首诊测血压。岁以上人群试行门诊首诊测血压。*35 35岁以上人群首诊测血压的比例岁以上人群首诊测血压的比例90%90%。（市级标准）（市级标准）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、服务对象一、服务对象：辖区内：辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病
36、患者。型糖尿病患者。二、服务内容二、服务内容（一）型糖尿病筛查（一）型糖尿病筛查 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针对性的型糖尿病高危人群进行有针对性的 健康教育健康教育，建议其，建议其每年至少每年至少测量测量1 1次空腹血糖次空腹血糖和和1 1次餐次餐 后后2 2小时血糖小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对确诊的（二）对确诊的2 2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供社区卫生服务中心（站）要提供每年至少每年至少4 4次随访次随访。2型糖尿病患者健康管理服务规范型
37、糖尿病患者健康管理服务规范 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状糖尿病危症糖尿病危症：a:a:如出现血糖如出现血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L；b:b:收缩压收缩压180mmHg180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg；c:c:有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大
38、呼吸、皮肤潮红；呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；d:d:持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100100次次/分钟）；分钟）；e:e:体温体温3939度或有视力突然骤降、妊娠、哺乳期同时血糖高于正常等突度或有视力突然骤降、妊娠、哺乳期同时血糖高于正常等突发危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，处理后紧急转诊。发危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，处理后紧急转诊。上述紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）上述紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在应在2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况。2.2.测量
39、体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动脉搏动。），检查足背动脉搏动。3.3.询问患者症状、疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、询问患者症状、疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。4.4.了解患者服药情况。了解患者服药情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.5.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预（1 1）对）对血糖控制满意血糖控制满意（空腹血糖值（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmo
40、l/L），无药物不良），无药物不良 反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进 行下一次随访。行下一次随访。（2 2）对）对第一次第一次出现空腹出现空腹血糖控制不满意血糖控制不满意（空腹血糖（空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现 有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2周时随访周时随访。（3 3）对）对连续两次连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控出现空腹血糖控制不满
41、意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转转 诊诊到上级医院，到上级医院，2 2周内主动随访周内主动随访转诊情况。转诊情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6.6.对所有的患者进行针对性的对所有的患者进行针对性的健康教育健康教育，与患者，与患者 一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时 评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就 诊。诊。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之
42、处，请联系网站或本人删除。三、服务流程三、服务流程 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、服务要求四、服务要求（一）（一）主动联系患者：主动联系患者：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）（二）随访方式：随访方式：门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。（三）（三）筛查和发现：筛查和发现：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断
43、和门诊服务等途径要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现筛查和发现2 2型糖型糖 尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况患病情况。（四）积极应用（四）积极应用中医药方法中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后（六）每次提供服务后及时及时将相关信息将相关信息记入记入患者的健康档案。患者的健康档案。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、考核指标五、考核
44、指标（一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/年内辖区年内辖区 内糖尿病患病总人数内糖尿病患病总人数100100。*辖区糖尿病患病总人数估算方法：辖区糖尿病患病总人数估算方法：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率 （注：建议采用（注：建议采用2 2型糖尿病患病率型糖尿病患病率9.7%9.7%）*糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率20%20%（国家标准）（国家标准）（二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康按照要求进行糖尿病患者健康 管理的人数管理的人
45、数/年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100100。*糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率60%60%（国家标准）（国家标准）*糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率30%30%（市级标准）（市级标准）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人最近一次随访空腹血糖达标人 数数/已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100100。*管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率50%50%（国家标准）（国家标准）*管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率25%25%（市级标准）
46、（市级标准）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。膳膳 食食 指指 导导合理膳食合理膳食：即平衡膳食，指膳食所提供的能量及营养素在数量：即平衡膳食，指膳食所提供的能量及营养素在数量 上能满足不同生理条件、不同劳动条件下用膳者的上能满足不同生理条件、不同劳动条件下用膳者的 要求，并且膳食中各种营养素之间比例适宜的膳食。要求，并且膳食中各种营养素之间比例适宜的膳食。中国居民膳食指南基本原则共有十条：中国居民膳食指南基本原则共有十条：食物多样，谷类为主，粗细搭配；食物多样，谷类为主，粗细搭配；饮酒应限量；饮酒应限量；每天吃奶类、大豆或其制品；每天吃奶类、大豆或
47、其制品；吃新鲜卫生的食物。吃新鲜卫生的食物。吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉；吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉；三餐分配要合理，零食要适当；三餐分配要合理，零食要适当；多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；每天足量饮水，合理选择饮料；每天足量饮水，合理选择饮料；减少烹调油；减少烹调油；食不过量，天天运动，保持健康体重；食不过量，天天运动，保持健康体重；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。种类齐全种类齐全摄入适宜摄入适宜营养均衡营养均衡长期坚持长期坚持文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿
48、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、黄豆及制品，如：腐竹、豆腐丝、豆腐干、豆腐脑、黄豆粉等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请
49、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。*体质指数体质指数(BMI)(BMI)=体重体重(千克千克)/)/身高身高(米米)的平方的平方 BMI BMI是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高主要用于统计用途，当我们需要比较及分
50、析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，度的人所带来的健康影响时，BMIBMI值是一个中立而可靠的指标。值是一个中立而可靠的指标。*目前我国成年人体重正常的目前我国成年人体重正常的BMIBMI范围是范围是 18.5-24 kg/m 18.5-24 kg/m2 2，低体重：低体重：BMIBMI18.5 kg/m18.5 kg/m2 2 超重：超重：BMI:24-27.9 kg/mBMI:24-27.9 kg/m2 2 肥胖：肥胖：BMI28 kg/mBMI28 kg/m2 2 *1 1千步运动量千步运动量：是一个衡量我们运动量的单位，相当于以是一个衡量我们运动量的单位，相当于以4 4千
