1、背景背景关于关于CKD-MBD 自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨）相关性矿物质及骨代谢紊乱（代谢紊乱（CKD-MBD）”。继发性甲状旁腺功能亢进（继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一。PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关。1.SHPT的发病机制的发病机制1,4元素钙含量：醋酸钙(CaAc)=每 1g 含元素钙 250mg 碳酸钙(CaCO3)=每 1g 含元素钙 400mg结合磷的量：醋酸钙
2、(CaAc)=每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙(CaCO3)=每 1g 可结合磷 39mg 经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的2倍 临床研究结果表明：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的 倍!相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！PTH水平的目标范围水平的目标范围解读：解读：iPTH目标范围的差异目标范围的差异iPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指南均采用血iPTH作为重要的评价指标。除KDIGO外，其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。CKD 5期中，JSDT建议的iPTH水平
3、最低。KDIGO指南建议的目标范围最广。K/DOQI指南中CKD 5期患者的目标PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的。SHPT治疗建议治疗建议K/DOQI指南指南不能有效降低血PTH水平；血清总钙9.5 mg/dl，且血磷4.6 mg/dlCKD 3-4期期CKD 5期或透析期或透析KSHPT治疗建议治疗建议中国专家共识中国专家共识专家共识建议的专家共识建议的SHPT治疗原则治疗原则.CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）时，
4、需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。SHPT治疗建议治疗建议JSDT指南指南JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.活性活性VitD治疗治疗SHPT K/DOQI指南指南 活性Vit D治疗的适用情况：活性Vit D制剂：骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。应用活性Vit D治疗时，应综合患者的血钙、血磷和血PTH水平，任意上述指标发生改变时均建议调整治疗剂量。K/DOQI,A
5、m J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(October):s16-s19,2003.活性活性VitD适应证适应证 KDIGO指南指南 骨化三醇或Vit D类似物对CKD 3-5D期患者的作用 改善体内异常的矿物质平衡 减少SHPT发生和进展的风险 Vit D的适应证 CKD 3-5期：纠正了可调控因素后PTH仍进行性升高且持续维持在正常上限以上，建议使用骨化三醇或Vit D类似物 CKD 5D期：PTH增高或正在升高，建议使用骨化三醇、或Vit D类似物、钙激动剂、或钙激动剂与骨化三醇/Vit D类似物联合用药。CKD 5期患者iPTH降至正常上限2倍以下时，减少
6、或停用骨化三醇、Vit D类似物和/或钙激动剂。有高钙、高磷血症的CKD 5期患者，建议减少或停用骨化三醇或其他Vit D制剂。KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113):s50-s99.活性活性VitD是治疗是治疗SHPT的重要药物的重要药物中国专家共识中国专家共识活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.活性Vit D的适应证：CKD 3-5期患者，血浆iPTH超过相应目标范围；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。无肾功能迅
7、速恶化，愿接受随访的患者常用活性Vit D制剂：骨化三醇1-(OH)D3骨化三醇剂量方案：小剂量持续疗法大剂量间歇疗法（冲击疗法）极不重视：不查极不重视：不查PTH、不处理高血磷、不处理高血磷 大多在严重大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）（已经出现骨骼畸形），才开，才开始使用药物治疗始使用药物治疗 治疗方法、药物剂量、疗程不统一治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是缺乏严密的监测（尤其是PTH等）等）若若PTH过度抑制，过度抑制，ABD随之发生随之发生 血钙、磷及血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生过高，转移性钙化发生 甲状旁腺切除术（甲状旁腺切除术（PTX）未得到普及）
8、未得到普及 治疗的是肾性骨病，调节的是治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全，影响的是全身脏器。身脏器。注意注意CKD-MBD的治疗应该的治疗应该早、小、目标、持久战早、小、目标、持久战早：早：早期。监测要早，治疗要早。早期。监测要早，治疗要早。小：小：适当。活性适当。活性VitD剂量要从小剂量要从小(剂量剂量)开始，防止高磷血症。开始，防止高磷血症。目标：目标：治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。PTH不要抑制过渡，不要抑制过渡，Ca，P之值不要维持过高。之值不要维持过高。持久战：持久战：多数病人需要终生治疗，要坚持达标后也要复查多数病人需要终生治疗，要坚持达标后也要复查.当前，当前，CKD-MBD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。关注，不断完善，不断提高。
