1、CKDCKD的营养管理的营养管理CKD的营养治疗流程：终末期肾病病人机体营养异常肾脏对水、钠、钾、钙、镁、磷、部分微量元素清除降低有机酸、无机酸和其他有机化合物清除降低蛋白质、肽和氨基酸聚集及其代谢产物潴留碳水化合物不耐受以及碳水化合物代谢产物聚集小肠对钙、铁、叶酸、维生素B2、维生素D3吸收降低对盐酸吡哆醇清除增加拮抗多种维生素活性易出现叶酸、维生素B6、维生素C、1，25-（OH）2D3缺乏易出现型高脂血症、血TG增加、HDL-C降低血LDL-C和IDL-C增加血脂蛋白（a）增加（300mg/L）胞液钙浓度增加葛可佑总主编，中国营养科学全书，2004人民卫生出版社营养治疗目的 减少含氮代谢
2、产物的生成 缓解临床症状 改善营养状况 延缓CKD的进展 推迟进入透析CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005透析前营养治疗原则 热能充足 优质低蛋白 限磷补肉碱 补充微量营养素 纠正电解质紊乱热能 供给充足热能，提高蛋白质利用率热能供给不足时，摄入的蛋白质可通过糖异生途径提供热能，同时机体组织中的氨基酸也被消耗，加重氮质血症，组织蛋白合成只在足够热能供给时才能顺利进行 达到或保持理想体重 按照30 35kcal/kg.d供给CKD时蛋白质代谢特点及供给CKD对氨基酸代谢的影响1、CKD患者普遍存在蛋白质/氨基酸代谢异常和营养不良,其血液和组织内的氨基酸水平有明显异常2、C
3、KD时不但有内源蛋白质和(或)氨基酸的代谢改变,而且存在外源性蛋白质代谢的损害,而由此引起的机体蛋白贮存丢失与慢性肾衰患者的病死率紧密相关代谢性酸中毒激活支链酮酸脱氢酶支链氨基酸加速 氧化反应CKD对氨基酸代谢的影响1、支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）水平及相应的酮酸水平下降支链氨基酸及相应酮酸水平下降CKD对氨基酸代谢的影响2、丝氨酸3、酪氨酸甘氨酸转化为丝氨酸障碍苯丙氨酸羟化异常4、总色氨酸，游离色氨酸水平正常血浆蛋白质结合色氨酸减少CKD时某些氨基酸水平升高同型半胱氨酸甲硫氨酸、甘氨酸、瓜氨酸胱氨酸、天冬氨酸以及1-和3-甲基组氨酸含量上升血清同型半胱氨酸水平与心血管及外周血管发病
4、率和死亡率之间存在显著相关CKD时蛋白质代谢改变血清白蛋白转铁蛋白1、蛋白质摄入减少3、疾病原因使蛋白质漏出增多2、机体内蛋白质合成降低4、代谢性酸中毒刺激，使蛋白质分解增多小贴士：为何补充-酮酸 CKD时氨基酸代谢异常，必需氨基酸总量下降-酮酸为必需氨基酸碳骨架结构，可在不增加氮负荷的条件下转变成相对应的必需氨基酸。补充-酮酸，可降低血尿素氮，增加尿素的再利用，达到“节氮作用”-酮酸通过转氨基可生成的必需氨基酸：缬氨酸 亮氨酸 苯丙氨酸 蛋氨酸 色氨酸 组氨酸（对于CKD患者也属于EAA）蛋白质 优质低蛋白饮食，优质蛋白占50%以上 CKD1、2期蛋白质按照0.8g/kg.d供给 CKD3期
5、蛋白质按照0.6g/kg.d供给，同时加用酮酸，剂量0.12g/kg.d CKD3期如患者可耐受，蛋白质按照0.4g/kg.d供给，同时加用酮酸，剂量0.2g/kg.d 必要时采用麦淀粉饮食.表格表示脂肪脂肪供能比占总热量2030%限制饱和脂肪摄入，10%以内限制胆固醇摄入，148mmolL时，以及CKD 5期血磷177mmolL 时，每日磷摄入量应控制在800l000mg CKD 5期，特别是透析的患者，由于残余肾功能的显著下降及透析清除的有限，常需要同时服用磷结合剂以减少肠道磷的吸收CKD对钙代谢的影响 常见低血钙：VD3活化障碍，肠道吸收钙减少。同时血磷升高，通过肠粘膜排泌到肠腔，与钙离
6、子结合成磷酸钙盐形式排出体外，进一步影响肠道吸收钙 出现酸中毒时血中游离钙增多可掩盖低钙血症，一旦纠正酸中毒即出现低钙的临床表现 低血钙时应注意补充，800-1000mg/dCKD时钠代谢紊乱 CKD时肾脏对钠代谢调节能力降低，当钠摄入多于排出时导致钠水潴留、血容量增加，发生水肿钠摄入少于排出时导致低钠血症，血容量减少 根据具体情况决定每日钠供给量各种限制盐饮食 低盐饮食：12g/d 无盐饮食：1g/d 低钠饮食：500mg/d 小贴士1gNaCl含有 390mg钠 5ml酱油相当于1g食盐蔡东联，实用营养师手册，2009：人民卫生出版社加工食品味精腌制食品加碱主食含高钠蔬菜含钠丰富的食物碱水
7、面包心中要有勺、盖控盐工具及控盐技巧控盐小技巧盐的减弱剂“糖”会增加盐的用量补充钾和钙可以促使钠排出别在汤太热时放盐起锅前再放盐或“餐时加盐法”用酱油代替盐改变烹饪方式：用糖醋烹饪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）少喝菜汤食盐量=适宜摄盐量-食物中含盐量常见食物中含盐量速查表下列数据均指每100g（2两）中的含盐量（g）镁部分与血浆中的蛋白质和阴离子结合，大部分被肾小管重吸收。当GFR下降时，镁重吸收减少，避免血镁浓度明显升高。CKD对镁代谢的影响机 制特 点血镁保持在正常范围在早期还未出现肾功能不全时就有高铜血症，而血锌降低，铜、锌代谢异常在肾脏硬化和肾功能不全发生发展中起很重要作用。血
8、铜CKD对铜代谢的影响机 制特 点丢失增加CKD时维生素代谢特点多种维生素代谢异常2体内降解或清除增加3 4血液中维生素结合蛋白 (自透析液、水平升高 尿液中)5药物干扰1食物摄入不足CKD时维生素A代谢改变134维生素ACKD患者发生VA中毒甚为罕见1945年报道CKD患者血VA水平升高CKD患者血浆视黄醇结合蛋白、视黄醇、视黄醇酯水平升高2VA是否会在CKD患者组织中沉积尚存在争论CKD时维生素E代谢改变观点1：保守治疗的CKD患者，即使进低蛋白饮食也可提供足够的维生素E血透患者红细胞氧化损伤较正常严重，血浆VE是否下降报道不一维生素E尚不明确观点2：保守治疗的CKD患者的红细胞VE水平下
9、降，伴有红细胞脂质过氧化产物丙二醛水平升高CKD时维生素K代谢改变 特点：维生素K缺乏、凝血酶原时间延长并出现症状性出血 机制：尚不完全明确，可能由于：1、肾功能减退使抗生素代谢延缓，抑制肠道菌群2、维生素K依赖性因子的作用被抗生素拮抗CKD时维生素B1代谢改变特点：6%-10%的接受低蛋白饮食的CKD患者存在不同程度的维生素B1缺乏改变原因尚不明确CKD时维生素B2代谢改变2、对于保守治疗CKD患者是否存在VB2缺乏，尚无统一意见。1、不伴有肾功能减退的CKD患者，其红细胞谷胱甘肽还原酶活力系数在正常范围CKD时维生素B6代谢改变 特点：1、保守治疗或接受透析治疗的CKD患者，其VB6缺乏率
10、均相当高2、血透患者随血透年限延长，VB6缺乏率有升高趋势CKD时维生素C代谢改变机制抗坏血酸清除率较正常时Vc缺乏可能与低钾饮食和摄食多少有关。特点1、非透析CKD患者血Vc水平报道不一2、糖尿病肾病患者血Vc水平3、维持性血透患者Vc水平摄入过少，仅与排泄量相当CKD时叶酸代谢改变1叶酸缺乏发生率高2高同型半胱氨酸血症患者需要补充叶酸2.5mg以上机 制特点未有缺乏报道CKD时维生素B12代谢改变特 点2.腹透透出液中未检测到VB12，腹透不影响VB12代谢1.V B12在血液中与蛋白质结合，故对其清除甚少CKD时烟酸代谢改变机制特点维持性血透患者中断补充叶酸一年以上未出现烟酸缺乏症状血透
11、前后红细胞内烟酸水平没有差别，估计从透析液中丢失量很少CKD时泛酸代谢改变 特点：无明确资料，保守治疗CKD患者有发生泛酸缺乏可能 机制：尚不明确CKD时生物素代谢改变 特点：存在争议，多数报道显示生物素水平 机制：1、低蛋白饮食中生物素含量远低于RDA2、机体对生物素吸收能力下降透析期的营养治疗原则 供给充足的热能 高优质蛋白质 限制磷的摄入 补充叶酸 纠正电解质紊乱透析期间热能的供给 供给充足的热能，预防营养不良的发生 血液透析按30-35kcal/kg.d供给 腹膜透析按35-45kcal/kg.d供给透析期间蛋白质的供给 血透丢失氨基酸6克，腹透患者则每天要丢失蛋白质25-40克 每周
12、三次血透，蛋白质最低需要量：1.0g/kg.d，其中优质蛋白占50%以上 腹膜透析期间蛋白质：1.2-1.4g/kg.d,优质蛋白占60%以上适量补钾 血液透析时钾摄入量须视血清钾含量、尿量、透析液中钾的排出量及患者病情程度而定，一般每天2030mg 腹膜透析时钾摄入量每天应控制在2925-3500mg，饮食原则是高蛋白质饮食并适当限钾钠的摄入量 血液透析时，食物中钠每天限制在1500-2000mg，同时须控制液体量，以防止原发性高血压、肺水肿及充血性心力衰竭 腹膜透析时，钠盐摄入量为2000-3000mg 少尿期注意限钠CKD对锌代谢的影响机制低能量摄入及透特点1、锌缺乏析时清除2、透析结束
13、后锌有增高趋势透析后增高可能由于超滤后载体蛋白增多的原因CKD对硒代谢的影响机制1、饮食限制特点血硒 谷胱甘肽谷胱甘肽过氧化物酶超氧化物歧化酶2、透析丢失补充足量维生素 透析时血中水溶性维生素严重丢失，故必须补充B族维生素，如维生素B1、B2、B6、B12等。维生素D、叶酸CKD透析对VD代谢的影响 The results showed that 79%of the patients in the study were vitamin D deficient.The strongest predictors of a lack of vitamin D were being African-A
14、merican,female,the winter season,and low blood levels of the protein albumin.In fact,when all these factors came together,the result was that every single kidneydisease patient was deficit in vitamin D.Specifically,the researchers found that if black dialysis patients had low bloodalbumin levels dur
15、ing the winter season,the likelihood they would be vitamin Ddeficient increased from 90%to 100%for women and from 85%to 100%for men.Their white counterparts fared only slightly better,with their risk of vitamin Ddeficiency rising from 82%to 94%in women and from 66%to 92%in males.CKD透析对VD代谢的影响 美国的一项研
16、究显示79%的CKD患者存在维生素D缺乏.易发生维生素D缺乏的因素包括非洲裔美国人、女性、冬季、低白蛋白血症 研究者发现尤其是黑人透析患者，合并低蛋白血症在冬季发生维生素D缺乏的危险性女性从90%上升到100%，男性从85%上升到100%。而白人对照组情况稍好一些，女性发病危险性从82%上升到94%，男性从66%上升到92%CKD并发肾性贫血的营养治疗贫血是CKDCKD常见的早期表现幵且随CKDCKD的进展发生率增加CKD贫血治疗措施ESA治疗铁剂目标营养治疗营养治疗-从病因着手铁摄入不足叶酸缺乏蛋白质缺乏营养治疗原则摄入含铁丰富的食物增加维生素C、叶酸和维生素B12摄入在肾功能正常的基础上，
17、保证优质蛋白的摄入适量脂肪摄入营养治疗措施Page58维生素的摄入富含维生素c的食物摄入富含叶酸的食物富含维生素B12的食物铁的摄入促进吸收摄入高铁食物肉：血红蛋白铁（Fe2+Fe2+）蔬菜中：离子铁（Fe3Fe3+）服用铁剂：如硫酸亚铁相关注意事项忌（少）食：含草酸、鞣酸较高的食物（蕹菜、菠菜）等，未经发酵的谷类，浓茶、咖啡避免钙剂、锌制剂、抗酸剂、四环素与铁制剂同时服用，以免影响铁的吸收适当选用铁强化食品如铁强化酱油和面包等尽量用铁制炊具烹制食物VitC与Fe混搭饮食含铁丰富食物VitCVitC丰富食物动物性食物：动物肝脏、血、禽畜肉、鱼类等吸收率为15%20%15%20%，VitCVit
18、C对其吸收无影响植物性食物：木耳、桑葚、紫菜、菠菜等，吸收率为1%7%1%7%，VitCVitC促进其吸收，受膳食因素的影响较大蔬菜：绿、黄色系水果：鲜艳、酸味其他营养素的补充：叶酸CKD和透析期间推荐每天常规补充1mg/d若合并肾性贫血接受促红细胞生成素治疗时剂量可加大至5mg/d食物来源：广泛存在于动植物中，肝、肾、蛋类、绿叶菜、酵等含量丰富若缺乏明显，叶酸补充剂治疗其他营养素的补充：维生素B12(1)不受透析影响(2)肾性贫血的患者常规补充维生素B12(3)推荐给CKD患者补充RNI剂量的维生素B12(4)来源：仅动物性食物中才存在，特别是肝脏定义慢性肾功能衰竭患者，由于钙磷代谢障碍，继
19、发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，是CRF 的重要并发症.它可发生于CRF 的早期及晚期已行透析治疗的患者。常见的肾性骨营养不良纤维囊性骨炎肾性骨软化症骨质疏松症肾性骨硬化症肾性骨营养不良（Renal Osteodystrphy）肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）治疗措施限磷摄入磷结合剂(含钙和不含钙)限磷摄入活性维生素D（服用制剂）的应用甲状旁腺切除术Page66慢性肾脏病患者饮食中磷、钙的摄入（慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南4）限制食物中磷的摄入KlDOQI 推荐:1)CKD3-4期 血磷4.6mg/dL、CKD5
20、期肾衰竭血磷5.5 mg/dL2)血IPTH升高超出CKD 各期靶目标时(连续两次血CDK3期IPTH70 pg/mL 或CKD4期11Opg/mL应限制磷摄入，每日磷的摄入量为800-1000/d,并且应每月监测血磷水平。适当提高钙的摄入K/DOQ I指南建议CKD14期患者饮食钙摄入量为1200mg/d,CKD5 期患者钙摄入量2 000mg/d(饮食和药物)。相关食物食物重量（mg）食物钾含量（mg）食物钾含量（mg）石螺牛乳粉芝麻酱豆腐干20284250虾皮干奶酪苜蓿炒榛子50627060芥菜奶豆腐酸枣牛奶7580110500食物磷含量（mg）食物磷含量（mg）食物磷含量（mg）酵母（干）口蘑小麦胚粉南瓜子仁1893165511681159曲拉芝麻酱可可粉黑大豆1135626623500葵花籽虾皮大凤尾鱼牛肉干564582498464含大约500500钙的食物富含磷的食物（每100100毫克钾的含量）感谢您的聆听！感谢您的聆听！
