1、第七章第七章 DNADNA合成障碍性贫血合成障碍性贫血DNA合成障碍性贫血1是由于维生素是由于维生素B B1212和和/或叶或叶酸缺乏或其他原因导致酸缺乏或其他原因导致DNADNA合成障碍，使细合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。胞核发育障碍所致的一类贫血。概念DNA合成障碍性贫血2 （一）维生素（一）维生素B B1212 维生素维生素B B1212(vitamine B(vitamine B1212）又名钴胺，是一种含又名钴胺，是一种含钴的红色化合物。钴的红色化合物。由钴啉环、钴原子和一个核苷酸组成。由钴啉环、钴原子和一个核苷酸组成。为水溶性为水溶性B B族维生素，耐热而不耐酸碱。族维
2、生素，耐热而不耐酸碱。人类血浆中钴胺的主要形式是甲基钴胺。人类血浆中钴胺的主要形式是甲基钴胺。DNA合成障碍性贫血3 1 1.来源来源 维生素维生素B B1212仅由某些微生物（如丙酸菌、灰色链霉仅由某些微生物（如丙酸菌、灰色链霉菌和金霉菌等）合成。菌和金霉菌等）合成。人类的维生素人类的维生素B B1212主要来自动物制品：肝、肾、肉主要来自动物制品：肝、肾、肉类、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。类、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。成人每天维生素成人每天维生素B B1212的需要量为的需要量为2 25 g5 g，体内的体内的贮存量约为贮存量约为4 45 5mgmg，可供机体可供机体3 35 5
3、年的需要，故年的需要，故一般情况下不会造成维生素一般情况下不会造成维生素B B1212的缺乏。的缺乏。DNA合成障碍性贫血4 2 2吸收和转运吸收和转运 食物中的维生素食物中的维生素B B1212在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用而分在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用而分离，与来自唾液中的离，与来自唾液中的R-R-蛋白结合，到十二指肠，在胰蛋白蛋白结合，到十二指肠，在胰蛋白酶作用下，与胃壁细胞分泌的内因子（酶作用下，与胃壁细胞分泌的内因子（IFIF）结合为维生素）结合为维生素B B1212-内因子复合体。该复合体在钙、镁离子和适当的内因子复合体。该复合体在钙、镁离子和适当的pHpH条条件下，与肠粘膜中
4、的特殊受体结合而被吸收。件下，与肠粘膜中的特殊受体结合而被吸收。盐酸、胃蛋白酶12指肠、胰蛋白酶钙、镁，pH胃壁细胞的内因子DNA合成障碍性贫血5影响维生素影响维生素B B1212吸收和转运的吸收和转运的因素因素DNA合成障碍性贫血6 维生素维生素B B1212每天从尿中排泄约每天从尿中排泄约0 00.25g0.25g，与肌肉，与肌肉注射量成正比。注射量成正比。泪液、唾液及乳汁中排出少量，少量由胆汁排出泪液、唾液及乳汁中排出少量，少量由胆汁排出，但随胆汁排入肠腔的维生素，但随胆汁排入肠腔的维生素B B1212约约90%90%被重吸收被重吸收。故除非绝对素食或维生素。故除非绝对素食或维生素B B
5、1212吸收障碍，一般不吸收障碍，一般不易发生缺乏症。易发生缺乏症。3 3排泄排泄DNA合成障碍性贫血7 1 1组成组成 叶 酸叶 酸(f o l i c a c i df o l i c a c i d，F A)F A)又 称 喋 酰 谷 氨 酸又 称 喋 酰 谷 氨 酸(pteroylglutamic acid)(pteroylglutamic acid)，是由喋啶、对氨基苯是由喋啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成甲酸和谷氨酸组成。2 2性质性质 FAFA属水溶性属水溶性B B族维生素，性质极不稳定，易被光和族维生素，性质极不稳定，易被光和热分解破坏。热分解破坏。FAFA结合的谷氨酸越多，越不容
6、易水结合的谷氨酸越多，越不容易水解。解。（二）叶酸（二）叶酸 DNA合成障碍性贫血8 3 3需要量需要量据据WHOWHO的建议每日叶酸的需要量为：的建议每日叶酸的需要量为：成人成人200200gg，婴儿婴儿6060gg，儿童儿童100100gg，哺乳期哺乳期妇女妇女300300gg，孕妇孕妇400400gg。体内体内FAFA的贮存量约为的贮存量约为5 52020mgmg，仅可供成人仅可供成人4 4个个月之用。如补充不足，容易导致缺乏。月之用。如补充不足，容易导致缺乏。在溶血性贫血、白血病、恶性肿瘤、妊娠和生在溶血性贫血、白血病、恶性肿瘤、妊娠和生长发育期，每日叶酸的需要量明显增高，约为长发育期
7、，每日叶酸的需要量明显增高，约为正常情况的正常情况的3 36 6倍，若补充不足，容易造成叶倍，若补充不足，容易造成叶酸的缺乏。酸的缺乏。DNA合成障碍性贫血9 4.4.分布分布 FAFA广泛存在于植物和动物制品中，绿叶蔬菜含量丰广泛存在于植物和动物制品中，绿叶蔬菜含量丰富。柠檬、香蕉、瓜类、香菇、酵母及动物内脏（富。柠檬、香蕉、瓜类、香菇、酵母及动物内脏（尤其是肝）等含大量叶酸。因叶酸不耐热，过度烹尤其是肝）等含大量叶酸。因叶酸不耐热，过度烹煮易被破坏。煮易被破坏。5.5.合成合成 人类不能合成叶酸，必须从食物中获得。人类不能合成叶酸，必须从食物中获得。DNA合成障碍性贫血10 6 6吸收吸收
8、 食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需先在小肠内被先在小肠内被-谷氨酰胺羟基肽酶分解为单谷氨谷氨酰胺羟基肽酶分解为单谷氨酸盐后，才能在空肠近端被吸收。人工合成的酸盐后，才能在空肠近端被吸收。人工合成的FAFA约约80%80%被吸收。被吸收。DNA合成障碍性贫血11 7 7代谢代谢 FAFA在肠道吸收后转变为在肠道吸收后转变为N N5 5-甲基四氢叶酸，经维甲基四氢叶酸，经维生素生素B B1212的作用，去甲基后成为四氢叶酸进入细的作用，去甲基后成为四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATPATP合成酶的作合成
9、酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝还原为甲基四氢叶用，再形成多谷氨酸，在肝还原为甲基四氢叶酸等形式而储存。酸等形式而储存。DNA合成障碍性贫血12 8 8.排泄排泄 FAFA及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁和粪便及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁和粪便中也有少量的中也有少量的FAFA排泄。胆汁中的排泄。胆汁中的FAFA浓度为血液浓度为血液中的中的2 21010倍，大部分被空肠重吸收。倍，大部分被空肠重吸收。DNA合成障碍性贫血13(三三)维生素维生素B B1212和叶酸在和叶酸在DNADNA合成中的作用合成中的作用 VitBVitB1212影响DNA合成障碍性贫血14 二、维生素二、维生素B B12
10、12和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验（一）血清和红细胞维生素（一）血清和红细胞维生素B B1212 测定测定 1.1.血清维生素血清维生素B B1212测定测定p 常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高于前者，且测定方便。于前者，且测定方便。p 参考区间参考区间p 200200900pg/ml900pg/ml，低于，低于100pg/ml100pg/ml诊断为缺乏。诊断为缺乏。DNA合成障碍性贫血152 2尿甲基丙二酸测定尿甲基丙二酸测定p维生素维生素B B1212缺乏使甲基丙二酰缺乏使甲基丙二酰CoACoA转变为琥珀酰转变为琥珀酰CoA
11、CoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。出。p正常人尿中仅排出微量正常人尿中仅排出微量(0(03.5mg/24h)3.5mg/24h)。二、维生素二、维生素B B1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验DNA合成障碍性贫血163 3维生素维生素B B1212吸收试验吸收试验(Schilling(Schilling试验试验)p口服口服5757CoCo标记的维生素标记的维生素B B12120.5mg0.5mg，2h2h后肌内注射未后肌内注射未标记的维生素标记的维生素B B1212 1mg 1mg，用于置换体内结合的维生，用于置换体内结合的维生素素B
12、 B1212，使标记的维生素，使标记的维生素B B1212随尿排除。收集随尿排除。收集24h24h尿尿液，测定放射性同位素活性，正常人排出量为口液，测定放射性同位素活性，正常人排出量为口服量的服量的7%7%以上以上(9%(9%36%36%），低于此值提示维生素），低于此值提示维生素B B1212吸收不良。吸收不良。二、维生素二、维生素B B1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验DNA合成障碍性贫血17p间隔间隔5 5天重复上述试验，且同时口服天重复上述试验，且同时口服60mg60mg内因子，内因子，如排泄转为正常，则证实为内因子缺乏，有助于如排泄转为正常，则证实为内因子缺乏，有助于恶性贫血的诊断
13、，否则为肠道吸收不良。恶性贫血的诊断，否则为肠道吸收不良。p以广谱抗生素代替内因子进行试验，尿中以广谱抗生素代替内因子进行试验，尿中5757CoCo标标记维生素记维生素B B1212排出增多，提示维生素排出增多，提示维生素B B1212缺乏是由肠缺乏是由肠道细菌过度繁殖与宿主竞争维生素道细菌过度繁殖与宿主竞争维生素B B1212所致。所致。二、维生素二、维生素B B1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验DNA合成障碍性贫血18 （二）血清和红细胞叶酸测定（二）血清和红细胞叶酸测定 1.1.血清和红细胞叶酸测定血清和红细胞叶酸测定p用微生物法和放射免疫法测定。用微生物法和放射免疫法测定。p参考区间
14、参考区间p血清叶酸：血清叶酸：6 620ng/ml20ng/ml，叶酸缺乏者常低于，叶酸缺乏者常低于4ng/ml4ng/ml；p红细胞叶酸：红细胞叶酸：150150600ng/ml600ng/ml，低于，低于100ng/ml100ng/ml表表示缺乏。示缺乏。p红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者诊断价值较大。叶酸摄入量的影响，因此前者诊断价值较大。二、维生素二、维生素B B1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验DNA合成障碍性贫血192.2.尿亚胺甲酰谷氨酸尿亚胺甲酰谷氨酸(FIGlu)(FIGlu)p排泄试验排泄试验:
15、患者口服组氨酸患者口服组氨酸151520g20g，收集，收集2424小时尿测定排出量。小时尿测定排出量。p正常成人尿正常成人尿FIGluFIGlu排泄量排泄量:9mg/24h:9mg/24h以下。以下。p叶酸缺乏时，组氨酸的中间代谢产物叶酸缺乏时，组氨酸的中间代谢产物PIGluPIGlu转转变为谷氨酸障碍，大量变为谷氨酸障碍，大量FIGluFIGlu在体内堆积随尿在体内堆积随尿排出。排出。二、维生素二、维生素B B1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验DNA合成障碍性贫血203.3.有助于区别叶酸或维生素有助于区别叶酸或维生素B B1212缺乏的其他检缺乏的其他检查查p (1)(1)脱氧尿嘧啶核
16、苷抑制试验脱氧尿嘧啶核苷抑制试验p (2)(2)诊断性治疗诊断性治疗 二、维生素二、维生素B B1212和叶酸代谢检验和叶酸代谢检验DNA合成障碍性贫血21 巨幼细胞贫血（巨幼细胞贫血（megablastic anemia,megablastic anemia,MAMA）是由于维生素是由于维生素B B1212和和/或叶酸缺乏或其或叶酸缺乏或其他原因导致他原因导致DNADNA合成障碍，使细胞核发育合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。障碍所致的一类贫血。概念DNA合成障碍性贫血22一、临床表现一、临床表现DNA合成障碍性贫血23（一）巨幼细胞贫血的病因和分类（一）巨幼细胞贫血的病因和分类 营
17、养性巨幼细胞贫血营养性巨幼细胞贫血 恶性贫血恶性贫血 其他原因所致的巨幼细胞贫血其他原因所致的巨幼细胞贫血一、临床表现一、临床表现DNA合成障碍性贫血24 1.1.发病原因发病原因摄入不足摄入不足吸收障碍吸收障碍细菌、寄生虫夺取细菌、寄生虫夺取利用障碍利用障碍需要增加而得不到补充需要增加而得不到补充一、临床表现一、临床表现DNA合成障碍性贫血252.2.分类及病因分类及病因 分类分类 常见缺乏原因或疾病常见缺乏原因或疾病叶酸缺乏摄入不足营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮）、酗酒、婴幼儿需要量增加妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）吸收利
18、用障碍空肠手术、慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰、先天性酶缺陷丢失过多血液透析维生素B12缺乏摄入不足营养不良（素食者、肉类食品缺乏）吸收利用障碍胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫竞争、小肠细菌过度生长，回肠疾患，先天性钴胺素传递蛋白缺乏药物抑制DNA合成嘌呤合成抑制药甲氨喋呤，巯基嘌呤，硫代鸟嘌呤等 嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，6-氮杂尿苷等胸腺嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，氟尿嘧啶等 DNA合成抑制药羟基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan综合征，遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症未能解释的疾病MDS、对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血D
19、NA合成障碍性贫血26（二）发病机制（二）发病机制一、临床表现一、临床表现DNA合成障碍性贫血27二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血28二、实验室检查二、实验室检查（一）血象（一）血象红细胞、红细胞、HbHb均减少，以均减少，以RBCRBC减少更为明显。减少更为明显。血涂片中红细胞大小不等，形态不规则，易见大血涂片中红细胞大小不等，形态不规则，易见大、巨红细胞及椭圆形红细胞、点彩红细胞，嗜多、巨红细胞及椭圆形红细胞、点彩红细胞，嗜多色性色性RBCRBC，可见少数巨中、晚幼红细胞。可见少数巨中、晚幼红细胞。DNA合成障碍性贫血29网织红细胞轻度增高。网织红细胞轻度增高。白细胞减少或
20、正常，可见成熟粒细胞核分叶过多白细胞减少或正常，可见成熟粒细胞核分叶过多及少数幼稚粒细胞。及少数幼稚粒细胞。血小板正常或减低。血小板正常或减低。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血30DNA合成障碍性贫血31DNA合成障碍性贫血32DNA合成障碍性贫血33（二）骨髓象（二）骨髓象增生明显活跃或活跃增生明显活跃或活跃 。红系明显增生，以原、早幼红细胞增多为红系明显增生，以原、早幼红细胞增多为主，并出现巨幼红细胞常主，并出现巨幼红细胞常1010，形态特点，形态特点为：胞体多增大，胞核增大，染色质疏松为：胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色淡，巨晚幼红细，呈颗粒状似海绵
21、，着色淡，巨晚幼红细胞的核可呈花瓣状，胞浆中易见胞的核可呈花瓣状，胞浆中易见HowellHowellJolly Jolly 小体。小体。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血34粒细胞系统：略有增加或正常，各阶段细粒细胞系统：略有增加或正常，各阶段细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼样变，以巨晚幼粒和巨杆状以后可见巨幼样变，以巨晚幼粒和巨杆状核粒细胞多见。可见部分中性粒细胞分叶核粒细胞多见。可见部分中性粒细胞分叶过多，各叶间大小差别甚大，可畸形，称过多，各叶间大小差别甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒细胞。为巨多叶核中性粒细胞。二、实验
22、室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血35巨核细胞数量正常或减少，可见胞体过大、巨核细胞数量正常或减少，可见胞体过大、分叶过多（正常在分叶过多（正常在5 5叶以下）与核碎裂细胞。叶以下）与核碎裂细胞。成熟红细胞形态同外周血，可见嗜碱性点彩成熟红细胞形态同外周血，可见嗜碱性点彩红细胞和红细胞和CabotCabot环。环。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血36DNA合成障碍性贫血37DNA合成障碍性贫血38DNA合成障碍性贫血39DNA合成障碍性贫血40DNA合成障碍性贫血41DNA合成障碍性贫血42DNA合成障碍性贫血43骨髓铁染色骨髓铁染色 细胞外铁、内铁增高。细胞外铁、内铁增
23、高。糖原染色糖原染色 原、幼红细胞呈阴性，偶见弱阳性。原、幼红细胞呈阴性，偶见弱阳性。（三）细胞化学染色（三）细胞化学染色二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血44DNA合成障碍性贫血45DNA合成障碍性贫血46（四）（四）VitBVitB1212检验检验1.1.血清维生素血清维生素B B1212测定测定2.2.甲基丙二酸测定甲基丙二酸测定3.3.维生素维生素B B1212吸收试验吸收试验4.4.诊断性治疗试验诊断性治疗试验 二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血47（五）叶酸检验（五）叶酸检验1.1.叶酸测定叶酸测定2.2.脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验
24、3.3.组氨酸负荷试验组氨酸负荷试验4.4.血清高半胱氨酸测定血清高半胱氨酸测定二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血48（六）其他检验（六）其他检验1.1.血清胆红素测定血清胆红素测定 巨幼细胞贫血因无效巨幼细胞贫血因无效造血伴溶血，血清间接胆红素轻度增高。造血伴溶血，血清间接胆红素轻度增高。2.2.胃液检查胃液检查 恶性贫血患者胃液中游离胃恶性贫血患者胃液中游离胃酸消失，对组氨酸反应下降。酸消失，对组氨酸反应下降。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血49三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断根据病史、体征和临床表现，结合血象和根据病史、体征和临床表现，结合血象和骨髓象变
25、化，巨幼细胞贫血的诊断一般并骨髓象变化，巨幼细胞贫血的诊断一般并不困难。不困难。维生素维生素B B1212和叶酸测定以及尿甲基丙二酸、和叶酸测定以及尿甲基丙二酸、血清高半胱氨酸和维生素血清高半胱氨酸和维生素B B1212吸收试验等特吸收试验等特殊检查，不仅有助于巨幼细胞贫血的诊断殊检查，不仅有助于巨幼细胞贫血的诊断，还可进一步鉴别维生素，还可进一步鉴别维生素B B1212缺乏抑或叶酸缺乏抑或叶酸缺乏所致。缺乏所致。DNA合成障碍性贫血50鉴别诊断鉴别诊断骨髓中典型的巨幼红细胞增多是本病的细胞形态特骨髓中典型的巨幼红细胞增多是本病的细胞形态特征，巨幼红细胞可达征，巨幼红细胞可达30%30%50%
26、50%，其中原始巨红细胞，其中原始巨红细胞和早巨幼红细胞可占半数以上，同时可见粒系的巨和早巨幼红细胞可占半数以上，同时可见粒系的巨幼样变。幼样变。红白血病（红血病期）：红白血病（红血病期）：PASPAS幼红细胞阳性，幼红细胞阳性，叶酸叶酸、VitBVitB1212治疗无效。治疗无效。MDSMDS：三系病态造血，铁染色、三系病态造血，铁染色、PASPAS幼红细胞可阳性幼红细胞可阳性，叶酸、，叶酸、VitBVitB1212治疗无效。治疗无效。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血51巨幼细胞贫血诊断标准巨幼细胞贫血诊断标准（一）维生素（一）维生素B B1212缺乏的巨幼细胞贫血缺乏的巨幼
27、细胞贫血临床表现：临床表现：贫血症状。贫血症状。消化道症状及舌痛、色红、乳头消失，表面光滑。消化道症状及舌痛、色红、乳头消失，表面光滑。神经系统症状主要为脊髓后侧束变性，表现为下肢神经系统症状主要为脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失。严重者可有平衡失对称性深部感觉及振动感消失。严重者可有平衡失调及步态障碍，可出现周围神经病变及精神抑郁。调及步态障碍，可出现周围神经病变及精神抑郁。儿童表现精神障碍和智力低下。儿童表现精神障碍和智力低下。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血52实验室检查：实验室检查：大细胞贫血大细胞贫血,MCV100fl,MCV100fl,红细胞呈大
28、卵圆形。红细胞呈大卵圆形。白细胞和血小板常减少，核右移，偶尔出现晚白细胞和血小板常减少，核右移，偶尔出现晚幼粒和中幼粒细胞。幼粒和中幼粒细胞。骨髓呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞骨髓呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞10%10%。粒系和巨核细胞系统亦有巨型变。粒系和巨核细胞系统亦有巨型变。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血53 生化检查生化检查 1.1.血清维生素血清维生素1212测定测定(放射免疫法放射免疫法)74 pmol/L74 pmol/L (100ng/ml)100ng/ml)。2.2.红细胞叶酸测定红细胞叶酸测定(放射免疫法放射免疫法)227nmol/L(227nm
29、ol/L(100 ng/ml)100 ng/ml)。具备上述实验室检查中生化检查具备上述实验室检查中生化检查(1)(1)、(2)(2)项者，项者，诊断为维生素诊断为维生素1212缺乏。缺乏。患者可能同时伴有临床表现的第患者可能同时伴有临床表现的第2 2、3 3项项(或仅有第或仅有第3 3项项)。如加上贫血症状及实验室检查第。如加上贫血症状及实验室检查第1 1及第及第3(3(或或2)2)项者诊断为维生素项者诊断为维生素1212缺乏的巨幼细胞贫血缺乏的巨幼细胞贫血 。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血54临床表现：临床表现：贫血症状。贫血症状。常伴消化道症状，如食欲不振、恶心、腹胀及
30、常伴消化道症状，如食欲不振、恶心、腹胀及腹泻等。舌质红，舌乳头萎缩，表面光滑呈腹泻等。舌质红，舌乳头萎缩，表面光滑呈“牛肉舌牛肉舌”。叶酸缺乏的巨幼细胞贫血叶酸缺乏的巨幼细胞贫血二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血55实验室检查：实验室检查：大细胞性贫血。多数红细胞呈大卵圆形大细胞性贫血。多数红细胞呈大卵圆形,网织红细网织红细胞常减低。胞常减低。白细胞和血小板常减少，核右移。白细胞和血小板常减少，核右移。骨髓增生明显活跃，红系呈典型巨幼红细胞生成。骨髓增生明显活跃，红系呈典型巨幼红细胞生成。巨幼红细胞大于巨幼红细胞大于10%10%，粒系和巨核细胞系亦有巨型，粒系和巨核细胞系亦有巨型
31、变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀，巨核细胞核分叶过多、血小板生成障碍。，巨核细胞核分叶过多、血小板生成障碍。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血56生化检查生化检查(1)(1)血清叶酸测定血清叶酸测定(放射免疫法放射免疫法)6.91nmol/L(6.91nmol/L(3ng/ml)3ng/ml)。(2)(2)红细胞叶酸测定红细胞叶酸测定(放射免疫法放射免疫法)227nmol/L(227nmol/L(100 ng/ml)100 ng/ml)。具备上述生化检查具备上述生化检查(1)(1)、(2)(2)项者，可能同时具有临床项者，可
32、能同时具有临床表现的表现的1 1、2 2项，诊断为叶酸缺乏。如有临床表现项，诊断为叶酸缺乏。如有临床表现1 1、2 2项，加上实验室检查项，加上实验室检查1 1及及3(3(或或2)2)项者，则诊断为叶酸项者，则诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血缺乏的巨幼细胞贫血 。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血57临床表现：临床表现：贫血症状。贫血症状。消化道症状及舌痛、色红、表面光滑。消化道症状及舌痛、色红、表面光滑。神经系统症状：典型的脊髓后侧束联合病变，及周神经系统症状：典型的脊髓后侧束联合病变，及周围神经病症围神经病症恶性贫血恶性贫血二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血58实验
33、室检查：实验室检查：1.1.大细胞性贫血，红细胞多呈卵圆形大细胞性贫血，红细胞多呈卵圆形,网织红细胞网织红细胞常减低。常减低。2.2.白细胞和血小板可减少，中性粒细胞核分叶过多白细胞和血小板可减少，中性粒细胞核分叶过多（5 5叶者常在叶者常在5%5%以上，或以上，或6 6叶者叶者1%1%）。）。3.3.骨髓红系统呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细骨髓红系统呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞胞10%10%。粒系和巨核细胞系统亦有巨型变。粒系和巨核细胞系统亦有巨型变。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血594 4特殊检查特殊检查(1)(1)血清维生素血清维生素1212测定（放射免疫法）测
34、定（放射免疫法）29.6 29.6 pmol/L(pmol/L(40 pg/ml)40 pg/ml)。(2)(2)血清内因子阻断抗体阳性。血清内因子阻断抗体阳性。(3)(3)维生素维生素B B1212吸收试验吸收试验(Schilling(Schilling试验试验)：24h24h尿液尿液排泄量排泄量4%4%，加内因子后可恢复正常，加内因子后可恢复正常(7%)7%)。具备上述临床表现的第具备上述临床表现的第1 1、2 2、3 3项项(或仅有第或仅有第3 3项项)、实验室检查的实验室检查的1 1、3 3项及特殊检查中的项及特殊检查中的(1)(1)、(2)(2)项者项者，怀疑有恶性贫血。确定诊断需有特殊检查中的，怀疑有恶性贫血。确定诊断需有特殊检查中的(3)(3)项。项。二、实验室检查二、实验室检查DNA合成障碍性贫血60DNA合成障碍性贫血61
