1、 曲霉菌病治疗指南慢性肺曲霉病 )欧洲临床微生物与感染性疾病学会()滨州医学院附属烟台海港医院 急诊科 王功军 慢性肺曲霉菌病疾病分类 单发曲霉球 曲霉肉芽肿病()慢性空腔曲霉菌病复杂曲霉球病 ()慢性纤维化肺曲霉菌病 ()亚急性侵袭性半侵袭性慢性坏死性肺曲霉菌病()()注：真菌球（曲霉球）可出现在以上除曲霉菌肉芽肿之外的任意一种情况中 (),慢性曲霉菌病临床表现分类 单发曲霉球 慢性坏死性亚急性肺曲霉菌病 ()()慢性空腔性肺曲霉菌病 ()慢性纤维化肺曲霉菌病 ()曲霉菌肉芽肿()不同类型的慢性曲霉菌病 曲霉菌肉芽肿()单发曲霉球 慢性空腔性肺曲霉菌病 ()慢性纤维化肺曲霉菌病 ()慢性肺曲
2、霉菌病诊断标准 需要满足以下条件：影像学表现为肺部真菌球 或 胸腔内空腔，或支气管扩张 ,任何与曲霉菌感染相关的直接或间接的微生物证据 ().,或：影像学特征持续表现为慢性肺曲霉菌病（包括空腔，胸膜增厚，严重的纤维化或肉芽肿）(),)患者的临床表现和影像学证据至少存在个月以上时间注意半侵袭性慢性坏死性肺曲霉病的疾病疗程相对较短，可逐渐演化成慢性肺曲霉病 (),获得与曲霉菌感染相关的组织病理或微生物证据或免疫学证据（如：肺活检中组织病理发现曲霉样菌丝或经皮肺穿刺培养阳性；肺泡灌洗液抗原强阳性；抗体阳性曲霉沉淀素阳性）呼吸道分泌物培养或方法检测曲霉样性 (;).排除：对于特定地区或游历该地区患者需
3、要排除组织胞浆菌，球孢子菌和副球孢子菌感染；以及排除肺放线菌病。排除活动性细菌感染，包括分枝杆菌感染伴或不伴恶性肿瘤。分枝杆菌感染可能与真菌感染相似 ,;.,.慢性肺曲霉菌病气道标本的诊断 患者人群目的干预手段文献备注在非免疫抑制患者中伴有空腔结节肺浸润 诊断或排除慢性肺曲霉菌病 确诊或排除其他病原体 直接镜检发现菌丝 组织病理（气道分泌物）真菌培养 （）（经皮肺穿刺）真菌培养()（气道分泌物）曲霉菌()细菌培养,;,;,慢性曲霉菌病中病理能够将半侵袭性曲霉菌病（）慢性坏死性肺曲霉菌病与慢性空腔性肺曲霉菌病区分开来。镜检阳性是一个感染的强指证。细菌培养平板的敏感性叫真菌平板的敏感性较低。的敏感
4、性较培养高慢性肺曲霉菌病抗原检测 患者人群目的干预手段文献备注在非免疫抑制患者中伴有空腔结节肺浸润 诊断或排除慢性肺曲霉菌病 肺泡灌洗液抗原（）血清学抗原检测（）痰培抗原检测,;血清和肺泡灌洗液的抗原检测已经建立研究，但痰液的抗原尚未涉及（）慢性肺曲霉菌病抗体检测 患者人群目的干预手段文献备注在非免疫抑制患者中伴有空腔结节肺浸润 诊断或排除慢性肺曲霉菌病 曲霉抗体 ,;,;,;,;,;,;,;,;,;,和曲霉沉淀素的标准建立尚未完成哮喘变态反应性肺曲霉菌病（）囊性纤维化()曲霉沉淀素曲霉抗体曲霉抗体曲霉抗体,;多数室内测试尚未应用，主要原因是不确定的敏感性曲霉肉芽肿的敏感性尚不确定慢性肺曲霉菌
5、病影像学诊断和随访 患者人群目的干预手段文献备注以空腔，真菌球为特征，胸膜增厚伴不伴上肺叶的纤维化 ,提高临床医师对慢性曲霉菌病的关注 影像报告必须提及慢性肺曲霉菌病的可能性 （）慢性曲霉菌常被长期误诊并未给予治疗 .微生物检查结果需要具备血管成像高分辨的对照确认 随访患者及停药 扫描（对照）专家的影像方面的建议胸片提示疑似慢性肺曲霉菌病 诊断或排除慢性肺曲霉菌病 扫描（）扫描（低剂量）胸片 初始抗真菌治疗个月并伴有状态的改变 肺曲霉菌病肺曲霉菌病Air-crescent signD 10-20Halo signD 0-5Air-space consolidationD 5-10肺曲霉菌病肺曲
6、霉菌病发病初：两周后：肺曲霉菌病肺曲霉菌病肺曲霉菌病肺曲霉菌病 慢性肺曲霉菌表现为腔内曲霉球充满空腔。胸膜的增厚，临近软组织空腔壁可能难以辨别。注意胸膜外脂肪组织的高衰减（如箭头所示）所示为一位长期吸烟的慢性肺曲霉菌病患者。真菌球（蓝色箭头所示）几乎填满了肺气肿所形成的肺大泡)纵隔窗视角）肺窗视角）逐层扫描冠状成形和线胸片呈现进行性的增厚。注意因为感染炎性介质导致的右锁骨下静脉的差异。尽管冠状面成形清晰的说明了病变，但从胸片影像的阴影上分析却难得多 一位有长期吸烟史，堪萨斯分枝杆菌感染，营养不良和肝硬化患者。患者数度咳血，在给予长期伏立康唑治疗的同时给予动脉栓塞治疗。双侧曲霉球几乎填满了整个空
7、腔（中星形标记）。注意（）中左肺的小空腔和不规则空腔壁。相对于胸膜增厚（黄色箭头标注）和肺泡实变（蓝色箭头标注），曲霉球表现为较弱地衰减。全身性动脉肥大（红色箭头标注）肺曲霉菌病肺曲霉菌病 曲菌球随体位的变化：仰卧位胸部仰卧位胸部俯卧位胸部俯卧位胸部肺曲霉菌病肺曲霉菌病曲菌球 伪肿瘤表现的慢性肺曲霉病患者（手术确认）患者人群目的干预手段文献备注慢性肺曲霉病进展期患者 控制感染性疾病进展 伊曲康唑起始，通过血药浓度检测调整剂量 ,无治疗药物对照研究数据慢性肺曲霉菌病三唑类药物治疗 伏立康唑起始，通过血药浓度检测调整剂量 ,泊沙康唑起始 伏立康唑更适合用于半侵袭性曲霉菌病（）慢性坏死性肺曲霉菌病（
8、）以及伴有真菌球的患者以减少耐药的风险,;,;,;,;,;,;,;,;,;,;,;,;应用伏立康唑，伊曲康唑时或权衡利弊使用泊沙康唑时需要血药浓度检测目标浓度来自于侵袭性曲霉菌病，和预防研究数据 患者人群目的干预手段文献备注慢性肺曲霉病进展期患者（初始治疗失败，三唑类药物不耐受，或三唑类药物耐药）,控制感染性疾病进展 米卡芬净 ,慢性肺曲霉菌病针剂替代治疗 两性霉素 卡泊芬净,;,;,;,;,;,;,;,;两性霉素脂质体,患者人群目的干预手段文献备注伴有曲霉球的慢性肺曲霉病患者，不愿意或不能给予口服治疗，唑类药物多耐药以及不能手术治疗患者,控制感染性疾病进展 两性霉素腔内注射 慢性肺曲霉菌病局
9、部空腔治疗 ,;,实验性治疗 患者人群目的干预手段文献备注慢性肺曲霉病抗真菌治疗 控制感染性疾病进展，组织肺纤维化，预防出血，改善甚或质量 ,.个月抗真菌治疗 治疗慢性肺曲霉菌病的最佳疗程尚未知晓；在部分患者中长期哦抑制治疗可能是恰当的慢性肺曲霉菌病抗真菌治疗疗程 ,:,;,:,;,:,:,亚急性肺曲霉菌病慢性坏死性肺曲霉菌病治愈长疗程抗真菌治疗，疗程取决于患者状态和药物耐受性 ,个月,;,;,;,患者人群目的干预手段文献备注单个简单曲霉球病 治愈病预防威胁生命的出血 肺叶摘除或其他局部切除 患者需要严格的手风险评估：手术评估风险获益慢性肺曲霉菌病手术指证 ,;,;,;,;,;,;,;,;,;
10、,;图像引导下胸腔镜手术（）(),;,.抗真菌治疗下慢性空腔性肺曲霉菌病复发（包括多重三唑类耐药），伴有不伴威胁生命的出血 ().改善疾病的控制，可能治愈 ,谨慎的评估下，肺叶拆除或肺切除 ,胸腔造瘘下的胸廓成形术，以及皮瓣移植术 ,;,(),患者需要在具有曲霉病手术经验的中心进行可以考虑转化为胸廓切开术前期的栓塞可视为延期手术的指证需要具有经验的手术团队 患者人群目的干预手段文献备注未给予抗真菌治疗的曲霉结节 如果存在多病灶需及早确定疾病进展以及肺癌 如单个结节切除无需随访曲霉结节和术后随访 肺叶全肺切除术后早期发现疾病复发 无预测复发的评估如曲霉抗体持续升高需要充分的再评估个月的低剂量影像随访；炎性标记物和曲霉抗原及沉淀素随访 (),个月的炎性标记物和曲霉抗原及沉淀素随访，其后年内随访周期为每半年 ,;,.Present by David Denning ECCMID 10th May 2015 in Barcelona指南修订团队
