1、概述概述 风湿性心脏病风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累与所致的瓣膜损害，主要累与40岁以下人群岁以下人群，女性多于女性多于男性男性。我国风心病的人群患病率。我国风心病的人群患病率已有所下降，但风心已有所下降，但风心病仍是我国常见的心脏病之一病仍是我国常见的心脏病之一。在风湿性心脏瓣膜病。在风湿性心脏瓣膜病中，最常累与二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见中，最常累与二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜区，也可以同时累与几个瓣膜区，常见的是二个瓣膜
2、区，也可以同时累与几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。尖瓣合并主动脉瓣病变。2查房目标查房目标熟悉二尖瓣狭窄的病理生理熟悉二尖瓣狭窄的病理生理掌握二尖瓣狭窄的临床表现掌握二尖瓣狭窄的临床表现12掌握二尖瓣置换术的护理掌握二尖瓣置换术的护理熟悉二尖瓣狭窄的治疗与置换术的适应症熟悉二尖瓣狭窄的治疗与置换术的适应症熟悉华法林的作用机理与抗凝注意事项熟悉华法林的作用机理与抗凝注意事项3453简要病史（一）简要病史（一）患者，李步平，男患者，李步平，男性，性，5656岁，岁，家庭家庭支持系统完善。支持系统完善。主因：间断痰中带血一月。现病史：患者一月前无明显主因：间断痰中带血一月。现病史：患者一
3、月前无明显诱因出现痰中带血，咳嗽咳痰，无其他症状，遂就诊于诱因出现痰中带血，咳嗽咳痰，无其他症状，遂就诊于当地医院，给与口服药物不祥，效果差在我院行胸部当地医院，给与口服药物不祥，效果差在我院行胸部CTCT：肺气肿，双肺多发结节灶，右肺中叶条索，右肺中页：肺气肿，双肺多发结节灶，右肺中叶条索，右肺中页含气囊肿，心脏彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭含气囊肿，心脏彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，左房增大，左室收缩功能正常，为进一步诊治于窄，左房增大，左室收缩功能正常，为进一步诊治于20182018年年3 3月月5 5号收治我科。患者否认既往史，无食物药物号收治我科。患者否认既往史，无食物药
4、物过敏史。入院查体：体温过敏史。入院查体：体温3636度，呼吸度，呼吸1919次次|分，脉搏分，脉搏7373次次|分血压分血压116|58mmhg.116|58mmhg.辅助检查心电图示窦性心律，偶发辅助检查心电图示窦性心律，偶发房性早搏。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，左房性早搏。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，左房增大，心功能二级，心律失常，偶发房性期前收缩，房增大，心功能二级，心律失常，偶发房性期前收缩，肺气肿。肺气肿。4简要病史（二）简要病史（二）患者于2018年3月12日，在全麻与体外循环下行二尖瓣置换术，手术过程顺利，术中出血400ml,共输血浆400ml,术后转入icu消
5、炎镇静继续治疗，于3月15日转入我科给与化痰，消炎，补钾（氯化钾0.5g），（华法林4.5mg）抗凝补液支持治疗，于3月16日拔除心包纵膈引流管，实验室检查：3.19血常规白细胞15.6（3.5-9,5）血红蛋白111（130-175）3,20白蛋白27.99(40-55)，3.21白细胞11.13.22凝血酶原时间23.111.8-15.1，目前继续补液支持治疗。5常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 1.焦虑：焦虑：与环境陌生，对疾病知识缺乏有关与环境陌生，对疾病知识缺乏有关 2.活动无耐力活动无耐力：与左心衰引起氧供减少有关，术后伤口：与左心衰引起氧供减少有关，术后伤口疼痛有关。疼痛有关。
6、3.有心输出量减少组织灌注改变的危险有心输出量减少组织灌注改变的危险：与心脏手术：与心脏手术 创伤致心肌收缩力下降、血容量减少有关创伤致心肌收缩力下降、血容量减少有关 4.低效型呼吸形态低效型呼吸形态：与缺氧、手术、麻醉、切口疼痛有：与缺氧、手术、麻醉、切口疼痛有关关 5.疼痛疼痛：与手术所带来的创伤有关：与手术所带来的创伤有关 6.清理呼吸道低效清理呼吸道低效：与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关：与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关 7.潜在并发症潜在并发症：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。8.知识缺乏知识缺乏：缺乏抗凝等相关知识：缺乏抗凝等相关知识6心脏解剖图78二尖瓣狭窄二尖瓣狭
7、窄（Mitral stenosis）910 由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成纤维组织增生纤维组织增生，瓣膜增厚，交界处粘连，瓣膜增厚，交界处粘连，造成瓣膜口造成瓣膜口狭窄所致。风湿性二尖瓣狭窄分为狭窄所致。风湿性二尖瓣狭窄分为隔膜型狭窄隔膜型狭窄与与漏斗漏斗型狭窄型狭窄两种类型。两种类型。一、病理解剖一、病理解剖11二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积 正常成人正常成人 4 4 6cm6cm2 2 轻度狭窄轻度狭窄 1.51.52.5cm2.5cm2 2 中度狭窄中度狭窄 1 11.5cm1.5cm2 2 重度狭窄重度狭窄 1 cm1 cm2
8、 2二、病二、病理生理理生理12病理生理病理生理左房代偿期左房代偿期（瓣口面积（瓣口面积2c）左房失代偿期左房失代偿期 （瓣口面积（瓣口面积 1.5 c）右心受累期右心受累期左心室舒张左心室舒张左心房血容量增加左心房血容量增加 左房压升高左房压升高左心房的代偿性左心房的代偿性扩张和肥厚扩张和肥厚肺动脉压升高肺动脉压升高 左房扩张超过代偿极限左房扩张超过代偿极限右心负荷过重右心负荷过重右心衰竭右心衰竭右心室右心室扩大肥厚扩大肥厚13三、临床表现三、临床表现轻度狭窄重度狭窄中度狭窄（一）症状一）症状一般多无症状，偶尔在体一般多无症状，偶尔在体检中发现检中发现活动时有呼吸困难、咳白色泡活动时有呼吸困
9、难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧沫痰、夜间不能平卧活动明显受限、端坐呼吸、粉活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰红色泡沫痰14临床表现临床表现（一）肺淤血 1.呼吸困难 为最常见的症状，表现为劳累性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿。2.咯血 一般为痰中带血，急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。3.咳嗽 表现为卧床时干咳 4.声音嘶哑 由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。（二）体循环淤血 右心衰症状 水肿，食欲下降，恶心，腹胀等 15临床表现临床表现（二）体征（二）体征 两颧紫红，口唇紫绀两颧紫红，口唇紫绀 肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿 左
10、胸较隆起，心尖搏动弥散，可触与舒张期震颤左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触与舒张期震颤 心脏听诊在心尖区可听到舒张中期隆隆样杂音，病变心脏听诊在心尖区可听到舒张中期隆隆样杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻与干湿早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻与干湿性性啰啰音音16 两肺淤血、两肺门大而模糊、心两肺淤血、两肺门大而模糊、心尖位于横膈之上、肺动脉段与左尖位于横膈之上、肺动脉段与左心耳段均膨出、主动脉球大小如心耳段均膨出、主动脉球大小如常常。心影呈梨形（二尖瓣型心心影呈梨形（二尖瓣型心脏）。脏）。临床表现临床表现 X X线检查线检查（三）辅助检查（三）辅助检查17（三）辅助检查（
11、三）辅助检查 心电图检查：早期为窦性心律，P波宽大有切迹宽大有切迹，晚期多为房颤心律并有右室肥厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。临床表现临床表现二尖瓣型二尖瓣型P P波波18临床表现临床表现超声心动图检查：超声心动图检查：示左房、右房内径增大，二尖瓣示左房、右房内径增大，二尖瓣前叶活动曲线，双峰消失，出现前叶活动曲线，双峰消失，出现“城垛样”图形（最重要）。图形（最重要）。（三）辅助检查（三）辅助检查19四、二尖瓣狭窄的治疗四、二尖瓣狭窄的治疗 1.1.内科治疗：内科治疗：预防与治疗风湿活动预防与治疗风湿活动 并发症的治疗并发症的治疗 抗凝治疗抗凝治疗 2.2.外科治疗：外科治疗：二二尖瓣分离术尖
12、瓣分离术 二尖瓣成形术二尖瓣成形术 二尖二尖瓣置换术瓣置换术 3.3.介入治疗：介入治疗：经皮球囊瓣膜成形术经皮球囊瓣膜成形术 20二尖瓣置换术适应症二尖瓣置换术适应症 心功能心功能3-43-4级，二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌与腱索融级，二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌与腱索融合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者.感染性心内膜炎病变切除后不能成形者感染性心内膜炎病变切除后不能成形者.二尖瓣狭窄伴关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩二尖瓣狭窄伴关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者张或球囊扩张术后再狭窄者.风湿活动控制在风湿活动控制在3 3个月以上，血沉个月以上，血沉
13、抗抗“o o”化验正常化验正常.21五五二尖瓣置换术的护理二尖瓣置换术的护理（一）术前护理（一）术前护理 1心理护理心理护理 2饮食与休息饮食与休息 3预防肺部感染预防肺部感染 4改善心功能改善心功能221、心理护理 大部分患者都存在焦虑恐惧心理，与担心手术效大部分患者都存在焦虑恐惧心理，与担心手术效果、术后并发症有关，对今后的工作和生活缺乏信心果、术后并发症有关，对今后的工作和生活缺乏信心等等，从而干扰了休息，加重心脏负担，影响了手术等等，从而干扰了休息，加重心脏负担，影响了手术效果，因此，做好患者的心理疏导尤为重要。针对个效果，因此，做好患者的心理疏导尤为重要。针对个性特征，与病人多交谈，
14、多接触，向病人讲解手术的性特征，与病人多交谈，多接触，向病人讲解手术的重要性，帮助其树立信心，配合治疗。介绍成功的病重要性，帮助其树立信心，配合治疗。介绍成功的病例，介绍例，介绍ICU的环境，减轻焦虑恐惧情绪。的环境，减轻焦虑恐惧情绪。232、饮食与休息、饮食与休息 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，控制钠给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，控制钠盐摄入，少量多餐，避免过饱。盐摄入，少量多餐，避免过饱。注意休息，限制活动量，避免劳累，协助生活护理。注意休息，限制活动量，避免劳累，协助生活护理。243、预防感染、预防感染 保持室内空气流通，避免与上呼吸道感染病人接触。保持室内空气流通，
15、避免与上呼吸道感染病人接触。注意防寒保暖，避免感冒。注意防寒保暖，避免感冒。254、改善心功能、改善心功能 注意休息，避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动。注意休息，避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动。遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。26（二）术后护理（二）术后护理 1循环的支持循环的支持 2呼吸道护理呼吸道护理 3维持水电解质与酸碱平衡维持水电解质与酸碱平衡 4引流管的观察与护理引流管的观察与护理 5中枢神经系统的监护中枢神经系统的监护 6体温的观察与处理体温的观察与处理 7心律失常的观察与处理心律失常的观察与处理 8血管活性药物的应用血管活性药物的应用
16、 9抗凝药物的应用与观察抗凝药物的应用与观察271 1、循环的支持、循环的支持1 1补充与调整血容量：密切观察血压、心率、尿量、补充与调整血容量：密切观察血压、心率、尿量、外周循环和中心静脉压的变化外周循环和中心静脉压的变化22血管活性药物：（肾上腺素血管活性药物：（肾上腺素2mg+5%gs48ml2mg+5%gs48ml）3 3补钾：补钾：4 4利尿：小量利尿：小量 稳妥稳妥 持续持续(呋塞米呋塞米)282 2、呼吸道的护理、呼吸道的护理 术后定时协助术后定时协助翻翻身身拍背拍背，氧气雾化吸入，指导患者深，氧气雾化吸入，指导患者深呼吸与有效咳嗽咳痰，对留有气管插管的病人，与时呼吸与有效咳嗽咳
17、痰，对留有气管插管的病人，与时吸痰和湿化气道，以保持气道通畅。吸痰和湿化气道，以保持气道通畅。293、维持水与电解质平衡、维持水与电解质平衡 严重低钾者可引起恶性心律失常，故血钾控制在严重低钾者可引起恶性心律失常，故血钾控制在4.5 4.5 5.0mmol/L5.0mmol/L 严严密监测心电图的变化，如波高而尖，心率变缓或密监测心电图的变化，如波高而尖，心率变缓或间期延长等现象，应与时监测血钾间期延长等现象，应与时监测血钾 根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度，一般尿根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度，一般尿量维持在量维持在1ml/kg.h1ml/kg.h以上。以上。304、引
18、流管的观察与护理、引流管的观察与护理 瓣膜置换术后瓣膜置换术后3 35h5h内渗血可能较多，注意内渗血可能较多，注意保温保温，以增，以增强内源性凝血因子的活性强内源性凝血因子的活性 观察引流液颜色，量，性质，保持引流管通畅，定时挤观察引流液颜色，量，性质，保持引流管通畅，定时挤压压引引流管流管，注意有无胸腔出血，与急慢性心包填塞的征，注意有无胸腔出血，与急慢性心包填塞的征象。象。若胸液若胸液ml/kg/hml/kg/h，且连续超过，且连续超过h h，应考虑有胸内活，应考虑有胸内活动性出血而需再次开胸止血。动性出血而需再次开胸止血。若引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，且伴有心率若引流量偏多，以
19、后突然减少或引流不畅，且伴有心率快，脉压差小，血压低，中心静脉压高，尿量少，精神快，脉压差小，血压低，中心静脉压高，尿量少，精神差，末梢凉，应考虑心包填塞的可能，与时报告医生处差，末梢凉，应考虑心包填塞的可能，与时报告医生处理。理。315、中枢神经系统的监护、中枢神经系统的监护 二尖瓣狭窄病人大部分有房颤。术前有左房血栓二尖瓣狭窄病人大部分有房颤。术前有左房血栓者尤其应注意。术后应严密观察病人意识、瞳孔、精者尤其应注意。术后应严密观察病人意识、瞳孔、精神状态与肢体活动，倾听病人主诉，如有无头痛、语神状态与肢体活动，倾听病人主诉，如有无头痛、语言不清、肢体麻木等，警惕血栓栓塞发生。言不清、肢体麻
20、木等，警惕血栓栓塞发生。326、体温的监护、体温的监护 由于手术是在低温体外循环下进行，手术当天易由于手术是在低温体外循环下进行，手术当天易发生低温后的反跳。因此，体温达发生低温后的反跳。因此，体温达36.5时就应开始时就应开始物理降温，一般多能防止术后高热的发生；如体温高物理降温，一般多能防止术后高热的发生；如体温高达达38，则除物理降温外可加用药物降温，使体温降，则除物理降温外可加用药物降温，使体温降到正常范围。到正常范围。337、术后心律失常、术后心律失常 窦性心动过缓：窦性心动过缓：6060次次/分可安放临时起博器，选用提分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：阿托品高心率的药物：阿托
21、品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 心房纤颤：心房纤颤：应用强心药物控制心率应用强心药物控制心率80 80 9090次分左右，次分左右，并可保持相对的节律并可保持相对的节律 室性心律失常：室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因考虑是否低钾血症，首选利多卡因12mg/kg12mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮300400mg/d300400mg/d发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏.室上性心动过速：室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗治疗.348抗凝药物的应用和观察抗凝药物的应用和观察
22、同种瓣不需抗凝，机械瓣置换同种瓣不需抗凝，机械瓣置换后需终生抗凝，生物瓣后需终生抗凝，生物瓣术后抗凝术后抗凝36个月。个月。抗凝时间在术后抗凝时间在术后2448h，胸腔或纵隔引流管内血性，胸腔或纵隔引流管内血性渗液减少后服用华法林。渗液减少后服用华法林。抗凝药通常用抗凝药通常用华法林华法林,首次量为首次量为35mg，以后根据，以后根据凝凝血酶原时间血酶原时间(PT)和国际标准化比值（和国际标准化比值（INR）进行调）进行调整一般维持整一般维持PT在正常对照值的在正常对照值的1.52倍倍，INR2.0.2.5。35华法林作用机制华法林作用机制 华法林为维生素华法林为维生素K K拮抗剂，它能妨碍维
23、生素拮抗剂，它能妨碍维生素K K参与参与、四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的氨酸残基的-羧化作用。羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成使用华法林后，肝脏仅能合成、四种凝四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。凝作用，只在体内有效。华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子、耗竭后才能出现。华法林口服后耗竭后才能出现。华法林口服后363648h48h
24、起效，起效，而完全发挥抗凝作用需要而完全发挥抗凝作用需要727296h96h。一次给药抗凝作。一次给药抗凝作用可维持用可维持3 34d4d，停药后，随着新的有活性的凝血因，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。36华法林抗凝监测与标准华法林抗凝监测与标准PTPT:凝血酶原时间（凝血酶原时间（Prothrombin TimeProthrombin Time）是抗凝治疗最是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素常用的监测指标，它能反映四种维生素K K依赖凝血因依赖凝血因子（子（、）的减少，但）的减少，但PTPT检验过程中因试检验
25、过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。PTR PTR（Prothrombin Time RatioProthrombin Time Ratio）凝血酶原时间比值）凝血酶原时间比值=患者患者PTPT值值/正常对照正常对照PTPT值值37INR INR（International normalized ratioInternational normalized ratio）：）：国际标准化比值国际标准化比值INR 标准模型在标准模型在1982年被采用，计算公式为年被采用，计算公式为INR=INR=（PTRPTR）ISI =（患者（患者
26、PTPT值值/正常对照正常对照PTPT值）值）ISIISI:ISI:国际敏感度指数（国际敏感度指数（International sensitivity International sensitivity indexindex）：标定凝血激酶试剂活性）：标定凝血激酶试剂活性 INRINR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指标。监测指标。38国内瓣膜置换术后抗凝强度国内瓣膜置换术后抗凝强度 抗凝强度目标国内：抗凝强度目标国内：INR 1.8-2.5 生物瓣抗凝强度目标值生物瓣抗凝强度目标值:INR1.5-2.0 主动脉瓣置换目标值主动脉瓣置
27、换目标值:INR1.8-2.0 二尖瓣瓣置换目标值二尖瓣瓣置换目标值:INR2.0-2.5 三尖瓣置换目标值三尖瓣置换目标值:INR2.5-3.039国内瓣膜置换术后抗凝强度国内瓣膜置换术后抗凝强度 对于合并心房颤动、心肌梗死、既往有血栓形成，栓对于合并心房颤动、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于上述范围的高值，必要时可加用塞史的病人应保持于上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林阿司匹林100mg/d 对有脑梗死高危的病人，诸如有风湿性瓣膜病或人工对有脑梗死高危的病人，诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要较高的抗凝治疗强度（瓣膜，可能需要较高的抗凝治疗强度（INR在在2.53.5）
28、。）。40应用抗凝药物的观察应用抗凝药物的观察 换瓣患者服用抗凝药物易出现抗凝不足或抗凝过量，换瓣患者服用抗凝药物易出现抗凝不足或抗凝过量，因此必须严密观察患者的临床症状。若抗凝不足，则因此必须严密观察患者的临床症状。若抗凝不足，则会出现血栓栓塞的症状，如瓣膜音响改变、心衰，血会出现血栓栓塞的症状，如瓣膜音响改变、心衰，血栓脱落致脑血管栓塞，出现神志不清、偏瘫等，血栓栓脱落致脑血管栓塞，出现神志不清、偏瘫等，血栓脱落致肢体动脉栓塞，出现肢体疼痛、麻木等。若抗脱落致肢体动脉栓塞，出现肢体疼痛、麻木等。若抗凝过量则会出现出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血凝过量则会出现出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血
29、，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不可须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不可错服、漏服、多服、少服。错服、漏服、多服、少服。41INR INR 检查频率检查频率 一般开始口服华法林一般开始口服华法林2323天后即应查天后即应查INRINR或或PTRPTR，每，每2323天监测一次，剂量调整期约需天监测一次，剂量调整期约需2 2周左右。周左右。待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次。监测一次。1 1月后改为每月一次。月后改为每月一次
30、。如连续如连续2323次监测稳定，可改为每次监测稳定，可改为每3 3个月一次。个月一次。1 1年后如无异常，可适当延长至每年后如无异常，可适当延长至每6 6个月一次个月一次。42抗凝过量引起出血抗凝过量引起出血 处理：处理：(1)轻度出血可不必停药，但应化验轻度出血可不必停药，但应化验PT、INR，减少药量，减少维持量的，减少药量，减少维持量的1/4即可。（即可。（2）重度出血）重度出血：鼻出血可填塞凡士林纱布止血，停药一天，复查血：鼻出血可填塞凡士林纱布止血，停药一天，复查血化验，而后确定合适药量；肉眼血尿、痔或月经大量化验，而后确定合适药量；肉眼血尿、痔或月经大量失血等，停药失血等，停药2
31、3天，出血多可停止，黑便者可做胃天，出血多可停止，黑便者可做胃镜查出出血点，一般停药镜查出出血点，一般停药 57天重新开始抗凝；咯血天重新开始抗凝；咯血、呕血、肠壁出血、皮下或肌肉大血肿等，均宜静脉、呕血、肠壁出血、皮下或肌肉大血肿等，均宜静脉注射维生素注射维生素k1，使出血与早停止，观察，使出血与早停止，观察35天后重新天后重新开始抗凝治疗。开始抗凝治疗。4344出院指导出院指导休息：修养环境舒适安静，保持适宜的温湿度和休息：修养环境舒适安静，保持适宜的温湿度和空气新鲜，避免感冒，避免情绪激动空气新鲜，避免感冒，避免情绪激动饮食：注意饮食搭配，科学进餐，尽量不饮酒，饮食：注意饮食搭配，科学进餐，尽量不饮酒，更不能酗酒更不能酗酒用药：遵医嘱服用强心利尿补钾和抗凝药物，用药：遵医嘱服用强心利尿补钾和抗凝药物，华华法林法林须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不可错服、漏服、多服、少服。用，不可错服、漏服、多服、少服。复查：定期到门诊复查复查：定期到门诊复查45 结结 语语
