1、产后出血海总姜文产后出血海总姜文postpartumhemorrhage新新1主要内容出血来源及止血机制出血来源及止血机制出血原因出血原因高危因素高危因素临床表现及处理临床表现及处理病历分析及情景模拟病历分析及情景模拟 产后出血的来源：产后出血的来源：1、胎盘剥离面开放的动静脉、胎盘剥离面开放的动静脉 2、病理性开放的血管、病理性开放的血管 自然产后止血机制自然产后止血机制 1、子宫收缩、子宫收缩 2、血管破口处形成凝血块。、血管破口处形成凝血块。EtiologynUterine atony:70%nObstetric lacerations:20%nRetained placental ti
2、ssue:10%nCoagulation:1%产后出血的原因产后出血的原因4T Tone（张力）（张力）Tissue（组织）（组织）Trauma（创伤）（创伤）Thrombin（凝血酶）（凝血酶）Page 7 产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。Page 8n 促进子宫收缩促进子宫收缩！n 压迫创面压迫创面 填塞、缝合填塞、缝合n 减少子宫血流量减少子宫血流量 血管结扎、介入；血管结扎、介入；n 裂伤缝合裂伤缝合及时发现！及时发现！n 补充凝血物质。补充凝血物质。Page 9病历1 患者患者35岁，岁，2/0孕期顺利，骨盆径线正常孕期顺利
3、，骨盆径线正常宫内孕宫内孕39+周，规律宫缩入院；周，规律宫缩入院；临产后产程顺利，侧切顺娩，胎儿体重临产后产程顺利，侧切顺娩，胎儿体重3.6kg.娩出后立即肌注并入液缩宫素各娩出后立即肌注并入液缩宫素各10U，胎盘胎盘10分钟娩出，阴道出血约分钟娩出，阴道出血约200ml.是否需要处理？如何处理？考虑什么？是否需要处理？如何处理？考虑什么？n胎盘剥面出血胎盘剥面出血,子宫收缩乏力！子宫收缩乏力！Page 11 按摩子宫后呈球形改变，阴道出血减少。按摩子宫后呈球形改变，阴道出血减少。助产士下一步？助产士下一步？仔细检查软产道及胎盘，缝合侧切伤口。仔细检查软产道及胎盘，缝合侧切伤口。缝合过程中，
4、子宫再次变软！阴道出血约缝合过程中，子宫再次变软！阴道出血约300ml.如何处置？如何处置？Page 12 出血出血500ml，诊断产后出血，启动一级预警！诊断产后出血，启动一级预警！Page 13 定义：定义：产后产后24小时内出血小时内出血500ml，2小时内小时内400ml。2006年年ACOG定义：定义：24小时内阴道分娩出血小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产或剖宫产1000ml为产后出血。为产后出血。严重出血：严重出血：24小时内出血达全部血容量或小时内出血达全部血容量或 3h达达50%血容量血容量 150ml/min，20分钟内达血容量的分钟内达血容量的50%。通常发生在分娩后第
5、一小时。通常发生在分娩后第一小时。nWHO定义定义:500ml-警戒线警戒线 500ml-1000ml 处理线处理线 产后2h内出血400ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因及处理出血量：500-1500ml病因治疗预警线：一级急救处理处理线：二级急救处理宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等人工剥离刮宫等缝合裂伤清除直径3cm血肿恢复子宫解剖位置按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎抗 休 克 治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧
6、饱和度、生化指标等出血量1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）积极处理第三产程危重线：三级急救处理 Page 17警戒线 求助求助建立两条可靠的静脉通道建立两条可靠的静脉通道吸氧吸氧监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因及处理积极寻找原因及处理 Page 18处理线 按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎 Page 19病历1 继
7、续按摩子宫，同时给予药物治疗。继续按摩子宫，同时给予药物治疗。通用名通用名缩宫素缩宫素卡贝缩宫素卡贝缩宫素欣母沛欣母沛米索米索卡孕栓卡孕栓用法用法肌肉、静脉肌肉、静脉单次静脉单次静脉肌肉肌肉口服、直肠口服、直肠含服、直肠阴道含服、直肠阴道用量用量10U10U100g100g250g250g200-600g200-600g1mg1mg24h24h总量总量60U60U100g100g2mg2mg600g600g3mg3mg起效时间起效时间3-73-7分分2 2分分2-32-3分分1010分分1010分分持续时间持续时间30-6030-60分分1212小时小时2 2小时小时不详，不详，2 2小时？小
8、时？2-32-3小时小时作用部位作用部位对子宫体有作用，对子宫体有作用，对子宫下段差对子宫下段差同缩宫素同缩宫素宫体和子宫下宫体和子宫下段段软化宫颈。增强宫软化宫颈。增强宫体张力体张力宫体和子宫下段宫体和子宫下段副作用副作用抗利尿作用可致水抗利尿作用可致水中毒中毒同缩宫素同缩宫素恶心、高血压恶心、高血压等等胃肠道反应胃肠道反应发热、寒战发热、寒战呕吐腹泻呕吐腹泻宫缩剂应用宫缩剂应用n药物治疗后仍然无效？药物治疗后仍然无效？n压迫止血！压迫止血！Uterine packing剖宫产术中剖宫产术中 宫腔填纱宫腔填纱阴道分娩后阴道分娩后 宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞 Page 25徒手压迫止血，行之有效
9、！徒手压迫止血，行之有效！当出血量超过血容量当出血量超过血容量40%40%以上时以上时凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降 积极纠正血容量！积极纠正血容量！经按摩子宫及药物治疗，出血逐渐减少经按摩子宫及药物治疗，出血逐渐减少共出血约共出血约1500ml1500ml输红细胞输红细胞2U2U，血浆血浆400ml400ml病历2n35岁，岁，3/0，双胎妊娠双胎妊娠n平素月经规律，末次月经：平素月经规律，末次月经：2012-7-13，预产期：
10、，预产期：2013-4-20。n停经停经7+周起在我院建档周起在我院建档n停经停经8周因阴道出血，予以黄体酮保胎至周因阴道出血，予以黄体酮保胎至11周。周。n停经停经8周始因亚临床甲减口服优甲乐每日周始因亚临床甲减口服优甲乐每日12.5mg。n停经停经20周，超声示双胎一胎胎死宫内。周，超声示双胎一胎胎死宫内。n既往史：既往史：2001年及年及2009年人工流产术年人工流产术2次，次，2010年因年因IUA行行TCRA术术n身高身高156cm，孕前体重孕前体重49KGn血血HGB 104G/Ln孕晚期孕晚期B超未提示胎盘植入超未提示胎盘植入n诊疗过程：诊疗过程：n停经停经38+6周，自然临产周
11、，自然临产n2013-4-13 19:25顺娩一活男婴，体重顺娩一活男婴，体重 3.0kg,19：35阴道出血量约阴道出血量约100ml，n助产士如何处理？助产士如何处理？n检查软产道检查软产道n 软产道无裂伤，宫腔可触及另一小胎胞，刺破胎胞，取出纸样胎儿，此时阴道大量出血约软产道无裂伤，宫腔可触及另一小胎胞，刺破胎胞，取出纸样胎儿，此时阴道大量出血约500mln考虑？如何处置？考虑？如何处置？n立即徒手剥离胎盘，可触及胎盘底部后壁大部分粘连，较紧密。立即徒手剥离胎盘，可触及胎盘底部后壁大部分粘连，较紧密。n再次尝试人工剥离胎盘，剥离后子宫收缩差，呈软袋状，出血汹涌。再次尝试人工剥离胎盘，剥离
12、后子宫收缩差，呈软袋状，出血汹涌。胎盘因素引起的继发性的宫缩乏力！胎盘因素引起的继发性的宫缩乏力！19:40阴道出血估约阴道出血估约1000ml 面色苍白，血压面色苍白，血压90/60mmHg，脉率，脉率140bpm。n不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女的健康状态不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女的健康状态 分析该病历特点：分析该病历特点：1、高危因素：高龄、宫腔手术史、胎盘粘连性植入，一胎胎死宫内高危因素：高龄、宫腔手术史、胎盘粘连性植入，一胎胎死宫内2、体重低、贫血，对出血不耐受！体重低、贫血，对出血不耐受！3、出血速度快出血速度快当务之急当务之急 止血！止血！维持有效血容量！
13、维持有效血容量！避免导致避免导致DIC发生发生注射欣母沛注射欣母沛250ug；按压子宫止血；按压子宫止血；同时快速配血同时快速配血麻醉科建立深静脉通路，启动三级抢救方案；麻醉科建立深静脉通路，启动三级抢救方案；做好切除子宫准备。做好切除子宫准备。Page 41n留置导尿，导出清亮尿液50ml。n容量复苏n20:10阴道出血逐渐好转n血压110/72mmHg，心率100次/分。n出血共约1500mln20:30输红细胞悬液4u；n20:50输冰冻血浆600ml;n产后5天恢复好予以出院。不足：不足：对高危因素重视不够！对高危因素重视不够！产前配血产前配血 建立两组液路建立两组液路 失血失血15%
14、血管充盈减慢血管充盈减慢 失血失血40%血管不充盈血管不充盈分级分级SI失血量失血量(mL)心率心率(次次/分分)血压血压呼吸呼吸(次次/分分)尿量尿量(ml/h)神经系统症神经系统症状状I(I(代偿性代偿性)0.5-130(轻度轻度)11000-1500 15-25%100 下降20-30 20-30焦虑,易激(中度中度)1-1.51500-200025-30%120 显著下降30-40 5-20 萎靡(重度重度)1.5-22000 35-45%140 极度下降 40 无尿昏睡失血性休克的分级失血性休克的分级 中华医学会重症医学分会制定的30ml/h，脉压差，脉压差3kPa（20mmHg）高
15、危因素高危因素n产前产前子宫过度扩张子宫过度扩张高龄高龄肥胖肥胖贫血贫血子宫畸形子宫畸形既往有产后出血史既往有产后出血史8-10%合并症：子痫前期合并症：子痫前期胎盘早剥胎盘早剥前置胎盘前置胎盘瘢痕子宫瘢痕子宫凝血功能障碍凝血功能障碍n产时：产时：n产程延长产程延长n急产急产n阴道助产阴道助产n产妇极度疲劳产妇极度疲劳n临床表现：临床表现：休克与出血不一致：休克与出血不一致：腹腔内出血、阴道血肿、子宫破裂、宫腔积血、羊水栓塞。腹腔内出血、阴道血肿、子宫破裂、宫腔积血、羊水栓塞。小结：小结：n产后出血关键在于早期发现，早期预防产后出血关键在于早期发现，早期预防n出血原因：出血原因：4 4个个T Tn出血出血500ml500ml启动一级预警，查找原因启动一级预警，查找原因n出血出血500-1000500-1000，针对病因积极处理针对病因积极处理n出血大于出血大于15001500，多学科协作多学科协作n识别高危因素，早做防范。识别高危因素，早做防范。产科金科玉律：产科金科玉律：永远要提早一步！永远要提早一步！谢谢！
