1、产科的诊断、处理产科的诊断、处理 2005-9-26 上海1 弥漫性血管内凝血（）弥漫性血管内凝血（）在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在临床上，患者主要表现为出血、休克、脏器功能障碍和贫血。2005-9-26 上海上海2凝血与抗凝血凝血与抗凝血 组组织织血液凝固系统血液凝固系统血血液液纤维蛋白原溶纤维蛋白原溶解系统解系统组组织织血血液液凝血凝血酶酶纤溶纤溶酶酶纤维蛋白纤维蛋白原原纤维蛋纤维蛋白白纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解凝血活素复体凝血活素复体 凝血酶原凝血酶原 活化因子活化因子 纤溶酶原纤溶酶原
2、 抗凝血酶抗凝血酶 抗纤溶酶抗纤溶酶 2005-9-26 上海上海3妊娠期凝血功能变化妊娠期凝血功能变化凝血因子除和因子外均有增加凝血因子除和因子外均有增加 血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加50%50%，达达4 46 6胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，在正常在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝分娩时少量凝血活酶入血促凝 有利于产后止血有利于产后止血 2005-9-26 上海上海4妊娠期凝血功能变化妊娠期凝血功能变化促凝物质水平降低、纤溶减少：抗凝血酶降低、蛋白S下降4
3、050%纤溶酶原和尿激酶下降因子增加纤维蛋白溶解功能下降，纤维蛋白降解产物妊娠期逐渐增加，中、晚期明显高于妊娠早期 2005-9-26 上海上海5产科产科妊娠期血液系统的特殊生理以产科并发征引起者最为常见发病急骤、病势凶险母婴死亡率相当高妇产科常见的危重急症之一2005-9-26 上海上海6发生机制发生机制血管内皮细胞损伤、激活凝血因子血管内皮细胞损伤、激活凝血因子，启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统组织严重破坏使大量组织因子进入血液，组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统血细胞大量破坏，血小板在的发生血细胞大量破坏，血小板在的发生 发展中起着重要的作用发展
4、中起着重要的作用其它促凝物质进入血液其它促凝物质进入血液2005-9-26 上海上海7影响发生发展的因素有影响发生发展的因素有单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍血液的高凝状态血液的高凝状态微循环障碍微循环障碍 2005-9-26 上海上海8产科的发病机制产科的发病机制 羊水栓塞羊水栓塞胎盘早剥胎盘早剥宫内死胎宫内死胎感染流产感染流产休克、子痫休克、子痫羊水成分羊水成分蜕膜坏死蜕膜坏死坏死组织坏死组织内毒素内毒素酸中毒酸中毒促凝物质促凝物质进入血循环进入血循环血液凝血成分血液凝血成分2005-9-26 上海上海9凝血成分减凝血成分减少少纤溶亢进纤溶亢进希
5、恩综合希恩综合症症心肌损害心肌损害肝脏出血坏肝脏出血坏死死消化道出消化道出血血肾上腺皮质肾上腺皮质坏死坏死肺功能不肺功能不全全肾功能不肾功能不全全脑功能不脑功能不全全脏器栓塞脏器栓塞消耗性凝血消耗性凝血障碍障碍出血倾向出血倾向红细胞破碎红细胞破碎2005-9-26 上海上海10 的临床表现的临床表现 出血出血 微血管栓塞引起脏器功能障碍微血管栓塞引起脏器功能障碍循环功能循环功能休克休克微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血2005-9-26 上海上海11出血原因出血原因凝血物质的消耗纤溶系统的激活纤维蛋白（原）降解产物的形成2005-9-26 上海上海12产科的常见原因产科的常见原因感染性流
6、产感染性流产 过期流产、胎死宫内过期流产、胎死宫内 胎盘早期剥离胎盘早期剥离 羊水栓塞羊水栓塞 休克休克 重度妊娠高血压综合症重度妊娠高血压综合症 2005-9-26 上海上海13产科产科 的诊断的诊断-临床表现临床表现 出血出血 休克休克 脏器栓塞脏器栓塞 2005-9-26 上海上海14产科产科 的诊断的诊断-分型分型 急性急性 羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝性急性脂肪肝亚急性亚急性 过期流产、胎死宫内过期流产、胎死宫内慢性：慢性：一过性凝血障碍一过性凝血障碍2005-9-26 上海上海15产科产科 的诊断的诊断-实验室检查实验室检查血小板计数：1
7、00 x109 纤维蛋白原：4080 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：可预测不同阶段 2005-9-26 上海上海16产科的治疗产科的治疗 识别临床表现，早期诊断识别临床表现，早期诊断 大出血、血液不凝、休克及栓塞大出血、血液不凝、休克及栓塞 去除病因去除病因 阻断内、外源性促凝物质的来源，阻断内、外源性促凝物质的来源，是防是防治和终止的关键治和终止的关键改善微循环改善微循环 补充血容量，补充血容量，保持微循环血流通畅，纠保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡正酸中毒和水、电解质失衡2005-9-26 上海上海17血小板下降血小板下降150 x109 150 x109 以下，皮肤出
8、现瘀点、以下，皮肤出现瘀点、瘀斑瘀斑血液呈高凝状态，血液呈高凝状态，静脉取血血液粘滞，血压下静脉取血血液粘滞，血压下降降血小板、凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，血小板、凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，持持续性血管内凝血续性血管内凝血凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块见凝血块 产科肝素应用适应症产科肝素应用适应症2005-9-26 上海上海18产科肝素应用禁忌症产科肝素应用禁忌症有显著的出血倾向或潜在的出血病；有显著的出血倾向或潜在的出血病；结核空洞出血、溃疡病出血、有出血倾结核空洞出血、溃疡病出血、有出血倾向的严重肝病或高血压脑病；向的严重肝病
9、或高血压脑病；手术后短期内，或有巨大的出血创面未手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血；曾完善止血；弥漫性血管内凝血已经过渡到纤溶亢进弥漫性血管内凝血已经过渡到纤溶亢进阶段阶段2005-9-26 上海上海19产科肝素应用产科肝素应用每公斤体重0.51（每125u）持续静脉滴注或每46小时给药一次，保持有效的抗凝水平24小时用量可在200左右首次可用肝素50 加入葡萄糖液100静脉快速滴注疗效观察最简单的判断方法是血小板计数的动态检测。2005-9-26 上海上海20产科治疗产科治疗-补充凝血因子补充凝血因子 输注新鲜血新鲜冰冻血浆纤维蛋白原血小板冷沉淀物 2005-9-26 上海上海21
10、产科治疗产科治疗-疏通微循环疏通微循环低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 5001000,静滴，降低血小板黏附、修静滴，降低血小板黏附、修复内皮细胞，阻止纤维蛋白形成，降低复内皮细胞，阻止纤维蛋白形成，降低血液粘度血液粘度扩血管药物扩血管药物 酚妥拉明酚妥拉明 1020 每每46h 1次，静滴，次，静滴，纠正酸中毒纠正酸中毒 5碳酸氢钠碳酸氢钠 250静滴静滴2005-9-26 上海上海22产科治疗产科治疗-抗纤溶药物抗纤溶药物适用于继发性纤溶期。当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，优球蛋白溶解120分钟可单独使用临床常用抑肽酶、止血环酸（）、6-氨基己酸（）、
11、止血芳酸（）。2005-9-26 上海上海23产科治疗产科治疗-抗血小板凝聚药物抗血小板凝聚药物 潘生丁常用剂量为200400抗时需用大剂量600静滴为宜阿司匹林能增强其效果2005-9-26 上海上海24产科并发症处理羊水栓塞羊水栓塞 快用肝素、改善肺循环、补充凝血因快用肝素、改善肺循环、补充凝血因子子胎盘早剥胎盘早剥 尽快终止妊娠、补充凝血因子、血容量尽快终止妊娠、补充凝血因子、血容量过期流产过期流产 已存在：已存在：10肝素肝素30内静滴、抗感染内静滴、抗感染2005-9-26 上海上海25产科并发症处理重度妊高症重度妊高症 高凝无：高凝无：25肝素肝素+低右低右500，每，每68h1次，次，已临产禁用肝素已临产禁用肝素重症肝炎合并妊娠重症肝炎合并妊娠 未临产或产后可用肝素，已临产或刚分未临产或产后可用肝素，已临产或刚分娩禁用肝素娩禁用肝素2005-9-26 上海上海262005-9-26 上海上海27
