1、产科失血性休克的诊治*其它直接原因包括:异位妊娠、栓塞、麻醉引起的*间接原因包括:贫血、疟疾、心脏病严重出血严重出血24%间接原因间接原因20%*子痫子痫 12%其它直接原因其它直接原因 8%*感染感染 15%不安全流产不安全流产 13%难产难产 8%20032003年死亡孕产妇的分娩地点构成比年死亡孕产妇的分娩地点构成比20032003年死亡孕产妇的死亡地点构成比年死亡孕产妇的死亡地点构成比严重出血严重出血24%间接原因间接原因20%*子痫子痫12%感染感染15%不安全流产不安全流产13%难产难产 8%产程图产程图积极处理第三产程积极处理第三产程铁剂补充铁剂补充,及时治疗疟疾，及时治疗疟疾，
2、艾滋病艾滋病HAART硫酸镁硫酸镁计划生育及术后观计划生育及术后观察处理察处理抗生素抗生素接种破伤风类毒素接种破伤风类毒素清洁接产清洁接产其它直其它直接原因接原因8%*其它直接原因包括:异位妊娠、栓塞、麻醉引起的*间接原因包括:贫血、疟疾、心脏病产前出血产时出血产后出血早 期晚 期早 期晚 期流产前置胎盘子宫破裂宫缩乏力宫缩乏力异位妊娠胎盘早剥子宫内翻胎盘滞留胎盘滞留滋养叶细胞疾病血管前置胎盘植入撕伤复旧不良阴道宫颈病变阴道宫颈病变血管前置血肿感染生殖道创伤生殖道创伤手术助产凝血功能障碍流产类型症状体征治疗出血腹痛组织排出宫口宫口组织子宫大小先兆流产0闭0相符观察难免流产0开0相符吸刮不全流产
3、开小于孕周吸刮完全流产00闭0小于孕周无稽留流产00闭0小于孕周吸刮感染性流产+或0不定或0不定抗生素后吸刮血-hCG及阴道超声检查宫内妊娠未见宫内妊娠-hCG15%-hCG上升但72h未倍增完全流产正常妊娠-hCG1500mIU/ml未见盆腔肿块附件肿块3天后复查-hCG及B超未见宫内孕及附件肿块但-hCG上升先兆流产或异位妊娠期待处理监测-hCG直至4cm甲氨喋呤手术治疗（县医）同乡镇医处理，进一步检查，术前准备，有条件腹腔镜检查，方式同乡镇医，非手术治疗：中医、化学药物治疗：指诊：包块3CM、未破裂或流产、无明显内出血、HCG2000U|L。方法：多全身用药，MTX0.4MG|KG日、肌
4、注，5日一疗程，隔5-7日，共2个疗程。其他部位治疗：卵巢；以手术为主，部分切除。腹腔：破腹取胎儿，胎盘处理要慎重，宫颈：尽快终止妊娠 治疗：原则：迅速止血、补充血容量、维持有效动脉血压、保持微循环灌注、保护心肺脑肾等重要脏器功能。（村医）：立即呼120。在车未到之前做：密观病人P、BP、T、神志，即刻处理：平卧、保暖、吸氧、速建V通道、补充血容量、失多少补多少、途中观察生命征。（乡镇医）同村医处理、依症状收缩压估计失血量、全身总血量20%休克、40%危及生命。诊断性刮宫、治疗原则以手术为主、方式有切除、保留输卵管。如病情严重、不能输血即转院。葡萄胎（完全性或部分性）体格检查包括妇科检查血常规
5、，必要时输血血生化（肝、肾、甲状腺功能）基础的hCG水平定量测定胸片盆腔超声吸刮的方法（D&C）排出宫腔组织物每周监测-hCG严格避孕hCG处于平台或上升排除新的妊娠确定期别开始化疗hCG降至阴性每月监测hCG持续6月如有生育要求可准备妊娠液体的选择首先输入2000ml晶体液，林格氏液、NS等，直至有合适的血液。另一支手放在产妇的耻骨联合之上2003年死亡孕产妇的死亡地点构成比有梗阻性分娩或剖宫产史胎膜破口距胎盘边缘7cm如果仍无效，可进一步结扎髂内动脉，这需要手术医生有熟练的技巧并熟悉盆腔的解剖结构。McMormick,Sanghvi,Kinzie,McIntosh,IJGO2003但在亚洲
6、、非洲、拉丁美洲及加勒比地区仅有12%的接生人员使用产程图b)Lateralview在牵拉脐带时，上面的手通过反向用力使子宫固定，防止引起子宫外翻(50-70mmHg)当出血减少，停止灌注，将导管折叠拴住不同程度产科出血的临床表现尽早使用宫缩剂，在胎儿娩出或前肩娩出后使用宫缩剂胎盘移位胎盘移位前置胎盘前置胎盘阴道出血阴道出血剖宫产剖宫产期待处理期待处理出血量大和出血量大和或胎儿窘迫或胎儿窘迫阴道出血阴道出血胎肺成熟胎肺成熟34周复查周复查B超超胎盘前置消失胎盘前置消失试产试产（仅适于低置胎盘）（仅适于低置胎盘）做好两手准备做好两手准备试产试产+-+-+-+-病情稳定病情稳定分娩分娩病人情况不稳
7、定剖宫产剖宫产期待处理期待处理胎儿窘迫分娩分娩胎肺成熟胎肺成熟+-发病相关因素腹 痛阴道出血子 宫B超检查胎盘检查重型胎盘早剥常合并妊娠高血压疾病与外伤剧烈内或外出血，全身情况与出血量不成正比硬如板状，子宫较妊娠月份大有胎盘后血肿胎盘早剥处有血块压迹前置胎盘经产妇多见无外出血，全身情况与出血量成正比软，子宫与妊娠月份一致胎盘位于子宫下段或宫颈内口胎膜破口距胎盘边缘7cm先兆子宫破裂有梗阻性分娩或剖宫产史随宫缩阵发性加剧少量阴道出血，可有血尿病理性缩复环，子宫下段有触痛无特殊变化无特殊变化未覆盖宫颈内口检查宫颈阴道有无异常无效孕晚期阴道出血建立静脉通道交叉合血、输血准备急诊分娩胎心监护宫内胎儿复
8、苏超声或彩超胎盘定位覆盖宫颈内口孕周36周孕周36周期待疗法：孕周34周地塞米松10mg肌肉注射bid，用3天，一周后可重复，35-36周羊水穿刺泡沫试验证明肺成熟剖宫产B超胎盘定位前置胎盘胎盘早剥B超未见异常能否短时间内经阴道分娩阴道助产不稳定稳定异常正常正常仍异常如果孕周500ml 剖宫产1,000ml产程延长（OR7.56）子痫前期（或HELLP综合征）（OR5.02）会阴侧切（OR4.72）有产后出血病史（OR3.55）双胎（OR3.31）先露下降停滞（OR2.91）软组织撕伤（OR2.05）亚裔（OR1.73）或西班牙裔（OR1.66）使用催产素引产（OR1.66）手术助产（OR1.
9、66）会阴正中切开（OR1.58）初产妇（OR1.45）其他一些危险因素还包括：全身麻醉、子宫过度膨大（多胎妊娠、巨大儿、羊水过多）、多产、绒毛膜羊膜炎等。积极处理第三产程 胎儿娩出立即静脉/肌肉注射缩宫素 有节制的牵拉脐带 按摩宫底限制会阴切开术积极预防感染 不使用宫缩剂 胎盘娩出完全靠产妇及重力作用 在胎盘娩出后钳夹脐带尽早使用宫缩剂，在胎儿娩出或前肩娩出后胎儿娩出脐带停止搏动后钳夹脐带一有宫缩就开始有节制的牵拉脐带（CCT），宫底给一反向的力量，如胎盘不下降则停止按摩宫底促进子宫收缩期待处理优点不干扰正常的产程不需特殊的药物及器械设备延迟钳夹脐带可增加新生儿的血红蛋白胎儿娩出后如未立即呼
10、吸，可能有益处缺点第三产程时间延长增加产后出血(PPH)的几率积极处理优点缩短第三产程降低平均出血量，很少发生产后出血减少输血的需要脐带停止搏动后钳夹对新生儿无不良影响缺点需缩宫素及注射的一套器械设备需熟练的接生人员参与:观察 注射 有节制的牵拉脐带第三产程的处理方法失血*500ml失血*1000ml期待处理(n=3126)13.6%2.6%积极处理(n=3158)5.2%1.7%相对危险度0.38(0.32-0.46)0.33(0.21-0.51)*临床估计的出血量通常要低估约临床估计的出血量通常要低估约34-50%Prendiville,Elbourne,McDonald,The Coch
11、rane Library issue 3,2003 McMormick,Sanghvi,Kinzie,McIntosh,IJGO20030 0101020203030输输 血血第三产程延长第三产程延长治疗性治疗性宫缩剂宫缩剂低低血红蛋白血红蛋白胎胎 盘盘滞滞 留留百分率百分率积极处理积极处理期待处理期待处理A.一手将钳夹的脐带一端握紧B.另一支手放在产妇的耻骨联合之上C.在牵拉脐带时，上面的手通过反向用力使子宫固定，防止引起子宫外翻D.下面的手保持较低的牵拉力量，持续23分钟E.当子宫变的圆硬，脐带变长，下拉脐带使胎盘娩出F.不要等出血（胎盘剥离）时才开始牵拉脐带G.上面的手要持续用力保持子宫
12、位置固定H.切忌在没有上面的手向反方向推的情况下，下拉脐带 排空充盈的膀胱 防止产程延长及梗阻性分娩:但在亚洲、非洲、拉丁美洲及加勒比地区仅有12%的接生人员使用产程图 避免会阴切开:但在亚洲、非洲、拉丁美洲及加勒比地区有48%的接生人员对初产妇施行 预防感染呼叫救援帮助 立即组成抢救小组。通知助产士、产科医生、麻醉医生、内科医生、护工及后勤保障部门，组成有效的抢救小组，由在场的职称最高的医务人员作为总指挥，统一协调，并指定专人记录，同时通知血库、手术室做好准备。将产妇转入高危病房或ICU病房。评估 包括生命体征、出血量，并开始抢救复苏。立即建立2个14或16号的静脉输液通道，每个通道输入晶体
13、液1000ml，最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L，输液2030分钟评估休克有无改善，如有改善则以1L/68小时速度滴注晶体液。予面罩给氧，流量为8L/分，并抬高下肢。抽血进行合血、血常规、凝血图（PT、APTT、Fib、D-二聚体）、电解质检查；安放尿管，行尿液分析，记录每小时尿量；监测产妇生命体征包括血压、心率、呼吸、氧饱和度及心电图，必要时行中心静脉插管监测中心静脉压。出血量出血量ml（%）收缩压收缩压症状及体征症状及体征休克程度休克程度500-1000(10-15%)正常心悸、心动过速、头昏眼花可代偿1000-1500(15-25%)轻度下降(80-10
14、0mmHg)乏力、心动过速、出汗轻度1500-2000(25-35%)中度下降(70-80mmHg)烦躁不安、面色苍白、少尿中度2000-3000(35-50%)明显下降(50-70mmHg)虚脱、气短、无尿重度初步确定病因并检查药物准备情况 如缩宫素、麦角等，立即备血。在经过补液治疗无改善则进一步处理，有血液应立即使用，危及生命时先输入“O”型Rh阴性血液，PT/APTT1.5倍正常值，输入冰冻血浆，有的建议每输入6单位血需输入冰冻血浆1L，当纤维蛋白原1g，输入血浆冷沉淀物，血小板2500ml排空宫腔另一支手放在产妇的耻骨联合之上一般先输入12L晶体液，再补充0.A（Applycompre
15、ssionsutures）*间接原因包括:贫血、疟疾、心脏病如果仍无效，可进一步结扎髂内动脉，这需要手术医生有熟练的技巧并熟悉盆腔的解剖结构。抽血进行合血、血常规、凝血图（PT、APTT、Fib、D-二聚体）、电解质检查；聚血盘收集血液量杯测量=出血量ml胎儿娩出立即静脉/肌肉注射缩宫素监测产妇生命体征包括血压、心率、呼吸、氧饱和度及心电图，必要时行中心静脉插管监测中心静脉压。继续根据估计失血量补液5失血量500ml出血与休克不成比例，警惕“腹膜后血肿”期待疗法：孕周34周地塞米松10mg肌肉注射bid，用3天，一周后可重复，35-36周羊水穿刺泡沫试验证明肺成熟I（Interventionr
16、adiologist）如果孕周34周，立即肌肉注射地塞米松10mg在产科及麻醉科医师的协作下进行手术干预并输入血液及血液制品放射医生干预 如出血继续，有条件的可行子宫动脉栓塞术。子宫次全或全切术 选择全切或次全切要看出血的情况，如果出血主要在子宫下段（如前置胎盘），应考虑行子宫全切术。如果子宫收缩乏力子宫次全切除术更合适。次全切的并发症发病率和死亡率均较低而且时间较短。子宫切除术是处理子宫收缩乏力的最后手段，但如果患者的血液动力学不稳定或出血量大用药物和其他手术措施根本无法控制的情况下应及早施行。v 宫缩剂宫缩剂v 排空膀胱排空膀胱v 按摩子宫按摩子宫v 压迫子宫压迫子宫v 血管结扎血管结扎v
17、 子宫大部切除子宫大部切除 胎盘因素胎盘因素处处 理理胎盘滞留胎盘滞留排空膀胱、压迫宫底、轻拉脐带、助娩胎盘排空膀胱、压迫宫底、轻拉脐带、助娩胎盘粘连、部分剥离粘连、部分剥离排空膀胱、外阴消毒铺巾、人工剥离胎盘排空膀胱、外阴消毒铺巾、人工剥离胎盘残留残留排空膀胱、外阴消毒铺巾、徒手排空膀胱、外阴消毒铺巾、徒手/器械清宫器械清宫植入植入子宫切除术子宫切除术v原则：彻底止血、按解剖层次缝合原则：彻底止血、按解剖层次缝合v注意：注意：照明良好、探查分度照明良好、探查分度逐层缝合、组织对合逐层缝合、组织对合首针过顶、小心膀胱输尿管首针过顶、小心膀胱输尿管止血彻底、不留死腔止血彻底、不留死腔肛查正常、直
18、肠不穿肛查正常、直肠不穿碘纱压迫、预防感染碘纱压迫、预防感染v止血剂止血剂 1 1、立止血、立止血 1 12 mg iv 2 mg iv 2 2、止血敏、止血敏 300 mg iv 300 mg iv 开始的措施开始的措施呼叫人员组成抢救小组建立两条14或16号静脉通道抽取血标本合血及全血细胞计数排除软产道撕伤压迫止血随后缝合治疗处理治疗处理迅速补充血容量每个通道输入晶体液1000ml，最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L用手按摩压迫子宫催产素40u500ml生理盐水，125ml/h静脉滴注（35滴/分）麦角新碱0.4mg静脉缓推注意：高血压及心脏病禁用麦角每5-
19、10分钟检查监测及再次评估监测及再次评估血压脉搏阴道出血外周循环出血停止血液动力学稳定出血停止血液动力学稳定继续输入缩宫素，每15分钟监测一次持续24小时继续出血或血液动力学不继续出血或血液动力学不稳定稳定呼叫专家帮助（产科/麻醉科）进一步治疗进一步治疗继续根据估计失血量补液输入量为估计量的2倍继续输入缩宫素再使用1剂麦角新碱PGF2250ug肌注，1590分钟可重复使用，总量不超过2mg产后出血继续进行产后出血继续进行在产科及麻醉科医师的协作下进行手术干预并输入血液及血液制品必要时输液、输血治疗同时转上级医院定义：定义：由妊娠合并症及并发症引起的急性失血或小量由妊娠合并症及并发症引起的急性失
20、血或小量持续性出血导致有效循环血量不足而引起的周围循持续性出血导致有效循环血量不足而引起的周围循环衰竭。环衰竭。原因：原因：子宫收缩乏力、胎盘滞留子宫收缩乏力、胎盘滞留最常见最常见创伤性创伤性子宫破裂、产道损伤、血肿。子宫破裂、产道损伤、血肿。全身性疾病全身性疾病血液系统疾病、肝脏疾病、血液系统疾病、肝脏疾病、妊娠合并症所致、妊娠合并症所致、DICDIC休克的病理生理休克的病理生理1.缺血期：休克的代偿阶段，可纠正。缺血期：休克的代偿阶段，可纠正。2.瘀血期：失代偿阶段。瘀血期：失代偿阶段。组织缺组织缺O2 代谢产物代谢产物 毛细血管床开放毛细血管床开放 容纳大量血液容纳大量血液 有效循有效循
21、环量锐减环量锐减 血液於滞，血管通透性血液於滞，血管通透性，组织水肿，回，组织水肿，回心血量心血量 易易 DIC。肺、肾、心、脑等脏器损害为特点，。肺、肾、心、脑等脏器损害为特点，抢救困难，但仍可逆转。抢救困难，但仍可逆转。致休克的动因致休克的动因交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌CNSCNS高级部高级部位兴奋位兴奋烦躁烦躁不安不安汗腺汗腺分泌分泌增加增加出汗出汗腹腔内脏、腹腔内脏、皮肤等小血皮肤等小血管收缩，内管收缩，内脏缺血脏缺血尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷心率加快心率加快心收缩力心收缩力加强加强脉搏细
22、速脉搏细速脉压减少脉压减少微循环淤血回心血量脑缺血神志淡漠昏迷心输出量BP肾血流量少尿、无尿肾淤血皮肤淤血皮肤紫绀，出现花纹分度血容量丢失%失血量(ml)症状及体征血压mmHgCVPcmH2O休克前期1015400600心悸、头晕、心跳加快正常稍下降轻度休克20258001000烦躁、口渴、出冷汗、心跳加快收缩压90稍下降6中度休克304012001600淡漠、面色苍白、出冷汗、四肢冷、紫绀、少尿、脉细弱降低70605重度休克405016002000意识模糊或昏迷、呼吸困难，四肢花斑样，紫绀、无尿、脉极弱显著下降6001.不能单从血压。2.尽早发现病灶。如盆腔大血肿、子宫破裂、胎盘早剥。3.综
23、合指标判断：如意识状态、皮肤颜色、温度、瘀点、尿量、呼吸等临床表现及实验室指标。4.血压70mmHg(或较原血压降低20%以上)脉压差20mmHg休克伴有组织血流减少表现(一)病因治疗：(二)止血：尽快终止妊娠排空宫腔使用宫缩剂缝合出血部位结扎子宫动脉及髂内动脉(三)补容：轻度轻度0.60.9失血量失血量15%2500ml：平均：平均70ml/kg血液血液脉搏脉搏收缩压收缩压(mmHg)治疗的具体方法治疗的具体方法复苏复苏目的是恢复血容量目的是恢复血容量液体的选择液体的选择 首先输入首先输入2000ml晶体液，林格氏液、晶体液，林格氏液、NS等，等，直至有合适的血液。直至有合适的血液。1000
24、ml林格氏液，只增加林格氏液，只增加200ml血容量。血容量。葡萄糖液仅葡萄糖液仅10%保留于血循环中，并且影响血小板功能和相容保留于血循环中，并且影响血小板功能和相容性实验。性实验。治疗的具体方法治疗的具体方法复苏复苏液体的选择液体的选择 治疗低血容量血症的随机对照研究揭示，与晶体液相比，胶体治疗低血容量血症的随机对照研究揭示，与晶体液相比，胶体液会使孕产妇绝对死亡风险增加液会使孕产妇绝对死亡风险增加4%。如果使用胶体液补液，每天用。如果使用胶体液补液，每天用量不宜超过量不宜超过1000 1500ml。随机对照研究提示低血容量血症的重症患者使用白蛋白会增加随机对照研究提示低血容量血症的重症患者使用白蛋白会增加6%的死亡率。的死亡率。失血量失血量(占总血量占总血量%)晶体晶体胶体胶体血液血液80%311.52表现血容量不足血容量已补足口渴+颈静脉充盈不良良好收缩压/舒张压90/40mmHg下降接近正常脉压下降，30mmHg毛细血管充盈时间延长1.251.5S尿量30ml/h皮肤冷、湿、紫绀暖、干、红润CVP下降5cmH2O脉搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3或1:42:3电解质NaKPLTALT/AST正常意识淡漠或昏迷清楚四川省妇幼保健院四川省妇女儿童医院SichuanProvincialHospitalforWomenandChildren
