1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染(Infections of the Central Nervous System)北京天坛医院神经内科北京天坛医院神经内科中枢神经系统感染性疾病诊治原则1问题一：是不是感染性疾病？问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：发热发热 意识障碍意识障碍 抽搐（痫性发作）抽搐（痫性发作）脑膜刺激征脑膜刺激征 局限性神经损害体征局限性神经损害体征 中枢神经系统感染性疾病诊治原则2问题二：什么部位的感染？问题二：什么部位的感染？n脑膜炎脑膜炎n脑炎脑炎n脑膜脑炎脑膜脑炎n脊髓炎脊髓炎n脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎n
2、脑脓肿脑脓肿n硬膜下脓肿硬膜下脓肿n硬膜外脓肿硬膜外脓肿n颅内化脓性血栓性静脉炎颅内化脓性血栓性静脉炎中枢神经系统感染性疾病诊治原则3易透入易透入炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度炎症时达一定浓度不易透入不易透入氯霉素氯霉素青霉素青霉素头孢呋辛头孢呋辛氨基糖苷类氨基糖苷类二性霉素二性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟耐酶青霉素类耐酶青霉素类多拈菌素类多拈菌素类甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林头孢曲松头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素林可霉素林可霉素异烟肼异烟肼培氟沙星培氟沙星头孢他啶头孢他啶万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星头孢唑肟头孢
3、唑肟头孢哌酮头孢哌酮酮康唑酮康唑乙胺丁醇乙胺丁醇环丙沙星环丙沙星头孢毗肟头孢毗肟酮康唑酮康唑800mg800mg吡嗪酰胺吡嗪酰胺亚胺培南亚胺培南头孢匹罗头孢匹罗氟康唑氟康唑帕尼培南帕尼培南氨曲南氨曲南氟胞嘧啶氟胞嘧啶美罗培南美罗培南磷霉素磷霉素 抗生素透入血脑屏障的情况抗生素透入血脑屏障的情况中枢神经系统感染性疾病诊治原则4问题三：病原体是什么？问题三：病原体是什么？细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 其它其它中枢神经系统感染性疾病诊治原则5 概述概述一、概念一、概念:指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯立克次
4、体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。中枢神经系统感染性疾病诊治原则6二、分类二、分类（一）根据受累的部位分为三类：（一）根据受累的部位分为三类：1.脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。脊髓实质。2.脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。中枢神经系统感染性疾病诊治原则7（二）根据病原体分：（二）根据病原体分：病毒性、病
5、毒性、细菌性、细菌性、真菌性、真菌性、寄生虫性等。寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。急性、亚急性、慢性。中枢神经系统感染性疾病诊治原则8（四）根据病理特点分：（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分：（六）根据流行情况分：流行性、散发性等。流行性、散发性等。中枢神经系统感染性疾病诊治原则9三、病原体感染途径三、病原体感
6、染途径n血行感染血行感染n直接感染直接感染n神经干逆行感染神经干逆行感染中枢神经系统感染性疾病诊治原则10病毒性脑炎病毒性脑炎中枢神经系统感染性疾病诊治原则11区分两个名词：区分两个名词：脑炎脑炎 脑病脑病引发脑病的常见病因：引发脑病的常见病因：代谢性疾病代谢性疾病 药物过量和酒精中毒药物过量和酒精中毒 鉴别点：鉴别点：一般缺少发热病史一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变影像学无相关改变 中枢神经系统感染性疾病诊治原则12诊断金标准诊断金标准:脑组织活检或尸体解剖脑组织活检或尸体解剖脑炎典型的临床表现：脑炎典型的临床表现：发热发热 剧烈头痛剧烈头痛 意识
7、水平下降意识水平下降 痫性发作痫性发作 脑部炎症的标志性反应：脑部炎症的标志性反应：脑脊液出现炎性细胞脑脊液出现炎性细胞 影像学改变影像学改变中枢神经系统感染性疾病诊治原则13发病机理发病机理病毒对细胞的直接损害病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应感染后免疫反应脑实质和神经元细胞首先受累脑实质和神经元细胞首先受累部分血管出现严重的血管炎部分血管出现严重的血管炎感染后脱髓鞘也参与损伤机制感染后脱髓鞘也参与损伤机制中枢神经系统感染性疾病诊治原则14单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎中枢神经系统感染性疾病诊治原则15流行病学流行病学年发病率：年发病率：510 per 100 000510 per
8、100 000低龄和高龄人群发病率高低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSVHSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，年发病率为年发病率为1 in 250 000 to 500 0001 in 250 000 to 500 000 90%90%为为HSV-1HSV-1病毒感染病毒感染 10%10%为为HSV-2HSV-2病毒感染病毒感染中枢神经系统感染性疾病诊治原则16HSV-1HSV-1感染首先出现在口腔粘膜感染首先出现在口腔粘膜唇疱疹、溃疡唇疱疹、溃疡 血清学研究表明血清学研究表明90%90%的成年人曾感染的成年人
9、曾感染HSV-1HSV-1沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节潜伏感染潜伏感染大约大约70%70%的的HSV-1HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，脑炎患者体内存在病毒抗体，这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。问题：问题：究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？内存在病毒感染？中枢神经系统感染性疾病诊治原则17病理病理HSV-1HSV-1感染后颞叶斑点状出血感染后颞叶斑点状出血中枢神经系统感染性疾病诊治原则18因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标
10、本因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。细胞。B B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞病理病理中枢神经系统感染性疾病诊治原则19诊断思路诊断思路 何时开始考虑脑炎诊断何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综合征经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热进展症状：高热 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 意识状态改变意识状态改变伴随症状：癫痫发作伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状中枢神经系统感染性疾
11、病诊治原则20一项基于一项基于9393例单疱脑炎患者的研究表明：例单疱脑炎患者的研究表明：91%91%的患者入院时发热；的患者入院时发热；76%76%的患者出现定向力障碍；的患者出现定向力障碍；59%59%的患者出现语言功能障碍；的患者出现语言功能障碍；41%41%的患者出现行为改变；的患者出现行为改变；33%33%的患者出现癫痫。的患者出现癫痫。中枢神经系统感染性疾病诊治原则21 出现语言障碍和行为改变的患者，如出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。提
12、示：提示：任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能中枢神经系统感染的可能中枢神经系统感染性疾病诊治原则22脑炎漏诊的原因脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；的泌尿系统感染和肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；含的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；中毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们
13、是否存在发热和癫对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查中枢神经系统感染性疾病诊治原则23诊断思路诊断思路 重要的病史特征重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助。可以提供帮助。询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人病史，也要询问患者的其他
14、家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。群是否有人出疹。对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累能提示患者额颞叶受累中枢神经系统感染性疾病诊治原则24诊断思路诊断思路 重要的查体发现重要的查体发现检查气道是否通畅检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因中枢神经系统感染性疾病
15、诊治原则25皮疹皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼注射针眼 提示静脉内用药；提示静脉内用药；皮肤皮肤KaposisKaposis肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据发现感染的证据 中枢神经系统感染性疾病诊治原则26检查癫痫相关体征检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作舌或颊咬
16、伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征半球体征 迟缓性麻痹迟缓性麻痹 震颤震颤耳聋耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎伴随神经根炎 -巨细胞病毒巨细胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染中枢神经系统感染性疾病诊治原则27诊断思路诊断思路 初期检查初期检查外周血细胞计数外周血细胞计数 白细胞增多或减少，白细胞增多或减少，EBEB病毒感染可见非典型淋巴细胞，病毒感染可见非典型淋巴细胞，低血钠低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染
17、见于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗体检查抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者的患者 中枢神经系统感染性疾病诊治原则28诊断思路诊断思路 腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCRPCR检查的检查的方向方向注意：注意：存在占位性体征、明显的
18、脑肿胀或脑疝的患者，腰穿存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行应首先进行CTCT检查检查中枢神经系统感染性疾病诊治原则29 CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness,severe headache and increasing confusion,who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR.(A)A lo
19、w density area in the left temporal lobe,with swelling and some contrast enhancement.(B)The same patient four days later with more marked changes 中枢神经系统感染性疾病诊治原则30如果如果CTCT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1 1到到2 2个小时之内完成。个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去
20、做功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CTCT检查检查如果如果CTCT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误之间如果延误6 6小时以上。可能影响预后。小时以上。可能影响预后。对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2 2天，天，将影响预后。将影响预后。中枢神经系统感染性疾病诊治原则31对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果
21、，以指导进行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。昔洛韦治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有仍有80%80%可以在脑脊液中得到可以在脑脊液中得到PCRPCR阳性结果。阳性结果。中枢神经系统感染性疾病诊治原则32诊断思路诊断思路 病毒学检查病毒学检查 病毒性
22、脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括病毒学检查为基础，包括 培养、培养、PCR(PCR(聚合酶链式反应聚合酶链式反应 Polymerase Chain Reaction)Polymerase Chain Reaction)、特异性的脑脊液免疫应答特异性的脑脊液免疫应答中枢神经系统感染性疾病诊治原则33脑脊液脑脊液PCRPCR所有患者：所有患者：单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒-1-1，单纯疱疹病毒，单纯疱疹病毒-2-2，水痘带状疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒EVEV病毒病毒依据已有证据选择：依据已有证据选择：e-be-b病毒病毒/巨细胞病毒（特别对于
23、免疫缺陷换则）巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）麻疹麻疹特殊环境特殊环境狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒抗体试验抗体试验病毒性脑炎病原学检测路径病毒性脑炎病原学检测路径中枢神经系统感染性疾病诊治原则34诊断思路诊断思路 影像学检查影像学检查 MRIMRI比比CTCT更为敏感，表现为相应脑部位更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期高信号，在疾病早期MRIMRI可能表现正常，而可能表现正常，而DWIDWI可能有助于发现病变早期改变可能有助于发现病变早期改变中枢神经系统感染性疾病诊治原则
24、35T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 中枢神经系统感染性疾病诊治原则36核磁增强核磁增强中枢神经系统感染性疾病诊治原则37诊断思路诊断思路 电生理检查电生理检查 脑电图常显示非特异性高波幅慢波。脑电图常显示非特异性高波幅慢波。过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染。合胞体病毒感染。中枢神经系统感染性疾病诊治原则38治疗治疗三原则：三原则：n是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗是
25、否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情以控制病情n控制早期并发症控制早期并发症n预防迟发性并发症预防迟发性并发症中枢神经系统感染性疾病诊治原则39脑炎病人标准的监护措施包括：脑炎病人标准的监护措施包括：n面罩吸氧面罩吸氧n静脉补液病关注水分电解质平衡静脉补液病关注水分电解质平衡n鼻导管或肠道外营养支持鼻导管或肠道外营养支持n并发症处理并发症处理n意识障碍病人应早期由意识障碍病人应早期由ICUICU小组进行评价并尽小组进行评价并尽快转运至快转运至ICUICU病房病房中枢神经系统感染性疾病诊治原则40问题一：何时开始阿昔洛韦治疗问题一：何时开始阿昔洛韦治疗在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与在
26、发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗。立即开始治疗。但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引起。起。中枢神经系统感染性疾病诊治原则41阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。毒及部分其他疱疹病毒敏感。剂量：剂量：10 mg/kg 10 mg
27、/kg 每日每日3 3次，次，可使致命性风险从可使致命性风险从70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤肝功能损伤中枢神经系统感染性疾病诊治原则42问题二：何时停止阿昔洛韦治疗问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程常规疗程14-2114-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意者，要注意1010天后可能出现的病情反复；天后可能出现的病情反复；有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰有些研究者主张：
28、在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果穿检查，如果PCRPCR仍可检测出单纯疱疹病毒，仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗；则继续阿昔洛韦治疗；如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少少1010天。天。中枢神经系统感染性疾病诊治原则43辅助治疗辅助治疗脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。压。近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患近期研究证实，
29、即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益；者，皮质激素仍然可能使患者受益；中枢神经系统感染性疾病诊治原则44癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严
30、密监测下给与大剂量抗癫痫机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗药物治疗中枢神经系统感染性疾病诊治原则45标准的控制颅内压增高的措施包括：标准的控制颅内压增高的措施包括：n患者头部高于足部患者头部高于足部3030；n保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；n保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；n渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；中枢神经系统感染性疾病诊治原则46降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险：降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险：n运动受限的患者应给与弹力袜；运动受限的患者应给与弹力袜；
31、n对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝素钠治疗。给与肝素钠治疗。褥疮预防措施：褥疮预防措施：n给与患者合适的床垫；给与患者合适的床垫；n规律的翻身。规律的翻身。中枢神经系统感染性疾病诊治原则47预后预后预后不佳的危险因素：预后不佳的危险因素：年龄大于年龄大于6060岁的患者岁的患者入院时昏迷，特别是评分小于入院时昏迷，特别是评分小于6 6分的患者分的患者就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长，就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长，特别是超过特别是超过2 2天的患者天的患者中枢神经系统感染性疾病诊治原则48 三分之二的存活患者遗留神经精神三分之二的存活
32、患者遗留神经精神后遗症，包括：后遗症，包括：记忆力缺陷（记忆力缺陷（69%69%）；）；性格或行为改变（性格或行为改变（45%45%）；）；言语障碍（言语障碍（41%41%）；）；癫痫（癫痫（25%25%）中枢神经系统感染性疾病诊治原则49细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎中枢神经系统感染性疾病诊治原则50常见致病菌常见致病菌n脑膜炎双球菌（脑膜炎双球菌（10103030，儿童达，儿童达30304040）n肺炎球菌（老年人和婴儿肺炎球菌（老年人和婴儿30305050）n嗜血流感杆菌（嗜血流感杆菌（6 6岁以下儿童岁以下儿童35354545）n大肠杆菌（主要为新生儿达大肠杆菌（主要为新生儿达5555606
33、0）n金黄色葡萄球菌（脓肿）金黄色葡萄球菌（脓肿）n绿脓杆菌（院内或医源性感染）绿脓杆菌（院内或医源性感染）n各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌杆菌n1010的病例不能分离出病原菌的病例不能分离出病原菌中枢神经系统感染性疾病诊治原则51感染途径感染途径脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖肺炎球菌肺炎球菌 呼吸道感染呼吸道感染 菌血症菌血症 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎中耳炎中耳炎乳突炎乳突炎 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 颅骨颅骨头颅外伤头颅外伤 副鼻窦副鼻窦 骨折骨折 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏 乳突乳突腰穿或鞘内注射污染腰穿或鞘内
34、注射污染中枢神经系统感染性疾病诊治原则52病理所见病理所见n基本改变：软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细基本改变：软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细胞浸润。胞浸润。n软脑膜及大脑表浅血管充血，蛛网膜下腔内充软脑膜及大脑表浅血管充血，蛛网膜下腔内充满脓性渗出物，覆盖于脑表面，并沉积于脑沟满脓性渗出物，覆盖于脑表面，并沉积于脑沟和基底池。和基底池。中枢神经系统感染性疾病诊治原则53病理所见病理所见n镜检：脑膜有炎性细胞浸润；镜检：脑膜有炎性细胞浸润；n早期中性粒细胞为主早期中性粒细胞为主,含有被吞噬的细菌含有被吞噬的细菌,组织细胞数增多组织细胞数增多,纤维蛋白原和其他血浆蛋白纤维蛋白原和其他血浆蛋白渗出；
35、渗出；n后期淋巴细胞、浆细胞为主后期淋巴细胞、浆细胞为主,纤维母细胞明纤维母细胞明显增多显增多,导致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包导致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹裹。中枢神经系统感染性疾病诊治原则54病理所见病理所见n室管膜及脉络膜有炎性细胞浸润室管膜及脉络膜有炎性细胞浸润,血管充血血管充血,有有静脉血栓形成。静脉血栓形成。n脑实质中偶有小脓肿。脑实质中偶有小脓肿。中枢神经系统感染性疾病诊治原则55中枢神经系统感染性疾病诊治原则56病理病理中枢神经系统感染性疾病诊治原则57病理病理淋巴细胞浆细胞中枢神经系统感染性疾病诊治原则58临床表现症状临床表现症状n多爆发或急性起病多爆发或急性起病n全身症
36、状全身症状 ：畏寒、高热、上呼吸道感染：畏寒、高热、上呼吸道感染 n脑部症状：头痛、呕吐、颈强直脑部症状：头痛、呕吐、颈强直 精神症状精神症状,意识障碍，昏迷意识障碍，昏迷n癫痫发作：婴幼儿发生率高达癫痫发作：婴幼儿发生率高达50%50%，急性期脑，急性期脑膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫中枢神经系统感染性疾病诊治原则59临床表现体征临床表现体征n脑膜刺激征脑膜刺激征n颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等）颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等）n脑实质受累脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、病理征（）语、病理征（）
37、n颅外感染灶颅外感染灶中枢神经系统感染性疾病诊治原则60临床表现并发症临床表现并发症n硬膜：积液、脓肿硬膜：积液、脓肿n脑内：脑脓肿、脑梗塞脑内：脑脓肿、脑梗塞n静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成n脑积水脑积水n全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、窘迫综合症、心衰、休克、DICDIC中枢神经系统感染性疾病诊治原则61辅助检查辅助检查n脑脊液：压力高；白细胞升高，可达脑脊液：压力高；白细胞升高，可达1000100010000/mm310000/mm3，中性粒细胞占，中性粒细胞占8090%8090%；外观混浊；外观混浊呈脓性，蛋白质明显
38、增高，可呈脓性，蛋白质明显增高，可100mg/dl100mg/dl以上；以上；糖明显降低，氯化物稍低。糖明显降低，氯化物稍低。n50%50%可找到病原菌。可找到病原菌。n80-90%CSF80-90%CSF细菌培养阳性。细菌培养阳性。n脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白免疫球蛋白IgG,IgMIgG,IgM均明显增高。均明显增高。中枢神经系统感染性疾病诊治原则62辅助检查辅助检查n细菌培养：细菌培养：增加检出率，增加检出率，李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。菌，只能用培养法确
39、定。可做药物敏感试验。可做药物敏感试验。n脑电图：弥漫性慢波，无特异性。脑电图：弥漫性慢波，无特异性。中枢神经系统感染性疾病诊治原则63影像学特征影像学特征一般征象一般征象早期可正常早期可正常蛛网膜下腔、软脑膜增蛛网膜下腔、软脑膜增强强脑积水早期并发症脑积水早期并发症轴位图显示蜿蜒的软脑膜轴位图显示蜿蜒的软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。常见表现。中枢神经系统感染性疾病诊治原则64影像学特征影像学特征nCTCT征象征象平扫平扫轻度脑室增大轻度脑室增大基底池消失基底池消失增强增强 脑沟、脑池内渗出有强化脑沟、脑池内渗出有强化
40、低密度区与脑血流灌注改变有关低密度区与脑血流灌注改变有关中枢神经系统感染性疾病诊治原则65影像学特征影像学特征nMRMR征象征象渗出在渗出在T1WIT1WI上为等信号，在上为等信号，在T2WIT2WI为高信号，为高信号，增强增强MRIMRI上强化上强化FLAIRFLAIR显示脑沟、脑池内高信号显示脑沟、脑池内高信号并发症并发症梗阻性脑积水梗阻性脑积水脑室炎、脉络丛炎脑室炎、脉络丛炎脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑水肿、梗死脑水肿、梗死中枢神经系统感染性疾病诊治原则66化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎MRIMRI a a、横断、横断T1T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；像显示脑膜呈
41、中等信号普遍增厚；b b、与、与a a同一层面的增强扫描同一层面的增强扫描T1T1像显示脑膜明显强化；像显示脑膜明显强化；c c、冠状、冠状T1T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。中枢神经系统感染性疾病诊治原则67化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎MRIMRIn 硬脑膜广泛增厚并强化硬脑膜广泛增厚并强化中枢神经系统感染性疾病诊治原则68治疗原则治疗原则n早诊断、早治疗与预后密切相关早诊断、早治疗与预后密切相关 n选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗n针对病原菌治疗针对病原菌治疗n不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素
42、不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素n首选静脉给药首选静脉给药n降颅压、对症和全身支持治疗降颅压、对症和全身支持治疗 中枢神经系统感染性疾病诊治原则69抗生素选择抗生素选择n选择透过血脑屏障好的抗生素选择透过血脑屏障好的抗生素n选用抗菌力强的抗生素选用抗菌力强的抗生素n选用毒副作用小的抗生素等选用毒副作用小的抗生素等 n总原则：抗生素要足量，疗程要充分总原则：抗生素要足量，疗程要充分中枢神经系统感染性疾病诊治原则70抗生素用药程序抗生素用药程序n一旦诊断就应经验性治疗一旦诊断就应经验性治疗n经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性
43、当地致病菌和抗菌药物敏感性n待细菌培养结果回报后调整治疗待细菌培养结果回报后调整治疗n若未检测到病原体，依临床表现及若未检测到病原体，依临床表现及CSFCSF结果调结果调整用药整用药中枢神经系统感染性疾病诊治原则71抗生素治疗的注意事项抗生素治疗的注意事项n细菌感染时，抗生素通过细菌感染时，抗生素通过BBBBBB增加，随着炎症增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。消退，抗生素进入降低。n最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。n随着随着CSFCSF乳酸堆积，乳酸堆积，pHpH降低，氨基糖甙类抗生降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。素抗菌活性降低。中枢神经系统感染性疾病诊治原则72
44、抗菌治疗效果判定抗菌治疗效果判定n1 1、发热、发热n2 2、意识状态、意识状态n3 3、血常规、血常规n4 4、腰穿检查、腰穿检查中枢神经系统感染性疾病诊治原则73对症支持治疗对症支持治疗n监测生命体征，降颅压，防治脑疝。监测生命体征，降颅压，防治脑疝。n维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。n保证呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，保证呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，防止褥疮、尿路感染及肺部感染。防止褥疮、尿路感染及肺部感染。n抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。n流脑需及时隔离流脑需及时隔离中枢神经系统感染
45、性疾病诊治原则74结核性脑膜炎结核性脑膜炎中枢神经系统感染性疾病诊治原则75n发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等；发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等；n起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，意起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，意识障碍出现在识障碍出现在1 1周以后；周以后；n脑膜刺激征明显，颈可强直到无弯曲度的程度；脑膜刺激征明显，颈可强直到无弯曲度的程度；n外周血白细胞多正常；外周血白细胞多正常；n脑脊液呈非化脓性炎症变化，压力明显增高脑脊液呈非化脓性炎症变化，压力明显增高（往往（往往300mmH2O300mmH2O），蛋白增高显著，白细胞），蛋白增高显著，白细胞增多，单核细胞为主，
46、糖和氯化物定量减低；增多，单核细胞为主，糖和氯化物定量减低；n血沉明显增快。血沉明显增快。临床表现临床表现中枢神经系统感染性疾病诊治原则76n临床表现；临床表现；n结核菌素皮试；结核菌素皮试；n脑脊液：脑脊液：抗酸杆菌抗酸杆菌 结核杆菌结核杆菌DNADNA诊断诊断中枢神经系统感染性疾病诊治原则77n抗痨治疗为主；抗痨治疗为主；n对症治疗；对症治疗；n皮质激素。皮质激素。治疗治疗中枢神经系统感染性疾病诊治原则78病毒性脑病毒性脑膜脑炎膜脑炎急性细急性细菌性脑菌性脑膜炎膜炎结核性结核性脑膜炎脑膜炎真菌性真菌性脑膜炎脑膜炎正常正常开放压开放压N/HN/HH HH HH-H-Very HVery H100-100-200mm200mm颜色颜色清清混浊混浊混浊混浊/黄黄清清/混浊混浊清清细胞数细胞数mm3mm35-10005-1000100-100-500005000025-50025-5000-10000-100055分类分类淋巴细胞淋巴细胞中性粒中性粒细胞细胞淋巴细淋巴细胞胞淋巴细淋巴细胞胞淋巴淋巴细胞细胞脑脊液、脑脊液、/血浆血浆含糖量含糖量比值比值正常正常低低低、很低、很低低（30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.45中枢神经系统感染性疾病诊治原则79中枢神经系统感染性疾病诊治原则80
