1、一例中枢神经系统感染、腰椎骨一例中枢神经系统感染、腰椎骨折术后的护理折术后的护理神经内科二病区徐玉娟神经内科二病区徐玉娟护理措施护理措施健康指导健康指导CD病史汇报病史汇报护理问题护理问题ABCONTENTS目目录录主要内容主要内容2病史介绍病史介绍 6 6床床 夏春花夏春花 女女 45 45岁岁 因因“腰椎骨折术后六天，发腰椎骨折术后六天，发热三天热三天”于于4 4月月2 2号入院，患者八天前因摔伤致腰号入院，患者八天前因摔伤致腰背部疼痛，在石台县医院行背部疼痛，在石台县医院行“L1“L1椎体切开复位内椎体切开复位内固定术固定术”。患者术后第三天出现不明原因发热，。患者术后第三天出现不明原因
2、发热，伴惊厥，体温最高时伴惊厥，体温最高时3939。门诊拟。门诊拟“发热待查；发热待查；L1L1椎体骨折术后椎体骨折术后”收住骨科，来时收住骨科，来时T T：37.437.4；P P：7272次次/分；分；R R：2020次次/分；分；BPBP：135/75mmHg135/75mmHg，来时，来时神志恍惚，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径神志恍惚，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径约约3mm3mm，光反应迟钝，患者脊柱外观生理曲度变直，光反应迟钝，患者脊柱外观生理曲度变直，腰背部可见约腰背部可见约13cm13cm长手术切口，切口愈合良好，长手术切口，切口愈合良好，无菌纱布覆盖。无菌纱布覆盖。3病
3、史介绍病史介绍4 4月月2 2日日 21:50 21:50实验室危机值报告提示钠实验室危机值报告提示钠116.8mmol/L,116.8mmol/L,钾钾3.21mmol/L3.21mmol/L；氯；氯83.6mmol/L83.6mmol/L；C C反应蛋白反应蛋白1.38mg/L1.38mg/L；给予补钠补钾等对症支持处；给予补钠补钾等对症支持处理。理。4 4月月3 3日日 7:00 T 7:00 T：38.838.8伴胡言乱语，烦躁不安，伴胡言乱语，烦躁不安，反应迟钝，神志淡漠，癫痫发作，予地西泮反应迟钝，神志淡漠，癫痫发作，予地西泮10mg10mg静脉推后好转。急诊头颅静脉推后好转。急诊
4、头颅MRIMRI示颅内左侧颞叶旁存示颅内左侧颞叶旁存在信号改变。脑脊液穿刺液生化在信号改变。脑脊液穿刺液生化CL-103.2mmol/L CL-103.2mmol/L GLU 4.9mmol/L,GLU 4.9mmol/L,穿刺液蛋白穿刺液蛋白609mg/L609mg/L，白细胞计，白细胞计数数0.0270.02710109/L9/L，考虑颅内感染，请我科会诊，考虑颅内感染，请我科会诊后于十五时二十五分转入我科继续治疗。后于十五时二十五分转入我科继续治疗。4病史介绍病史介绍 ADL L评分评分5555分，分，BradenBraden评分评分1414分，分，MorseMorse评分评分5050分
5、。分。医嘱予病重通知，一级护理，测血压医嘱予病重通知，一级护理，测血压BidBid 带入留置导尿管，引流通畅，妥善固定中，于带入留置导尿管，引流通畅，妥善固定中，于4.124.12日停留置导尿管。日停留置导尿管。5主要的阳性体征主要的阳性体征 4 4月月4 4日日 实验室危机值报告示血钠实验室危机值报告示血钠121.4mmol/L;121.4mmol/L;钾钾3.44mmol/L3.44mmol/L；氯；氯82.9mmol/L82.9mmol/L。4 4月月5 5日日 实验室危机值报告示血钠实验室危机值报告示血钠120.4mmol/L120.4mmol/L；钾；钾3.4mmol/L3.4mmo
6、l/L；氯；氯83.9mmol/L83.9mmol/L；4 4月月5 5日日 头颅头颅MRIMRI示左侧颞叶急性脑梗死，胸部示左侧颞叶急性脑梗死，胸部CTCT示两下肺示两下肺少许炎症伴两侧胸腔积液。少许炎症伴两侧胸腔积液。4 4月月6 6日日 实验室危机值报告示血钠实验室危机值报告示血钠125.3mmol/L125.3mmol/L；钾；钾3.08mmol/L3.08mmol/L；氯；氯91.3mmol/L91.3mmol/L。4 4月月1111日日 查血示白细胞计数查血示白细胞计数6.156.1510109/L9/L，红细胞计数，红细胞计数2.832.83101012/L12/L，血红蛋白浓度
7、，血红蛋白浓度89g/L89g/L，尿培养可见光滑，尿培养可见光滑念珠菌。念珠菌。6主要阳性体征主要阳性体征7主要阳性体征主要阳性体征8主要诊断主要诊断中枢神经系统感染、腰椎骨折术后、继发性中枢神经系统感染、腰椎骨折术后、继发性癫痫、电解质紊乱癫痫、电解质紊乱9用药情况用药情况 医嘱予甘油果糖注射液脱水降颅内压、医嘱予甘油果糖注射液脱水降颅内压、阿昔洛韦抗病毒、阿昔洛韦抗病毒、苯巴比妥镇静、控制抽搐苯巴比妥镇静、控制抽搐 丙戊酸钠口服液抗癫痫、丙戊酸钠口服液抗癫痫、头孢哌酮舒巴坦注射液抗炎、头孢哌酮舒巴坦注射液抗炎、补充电解质、补充电解质、依达拉奉注射液清除氧自由基、依达拉奉注射液清除氧自由基
8、、奥扎格雷钠活血化瘀奥扎格雷钠活血化瘀10腰椎骨折的定义腰椎骨折的定义 胸腰椎骨折胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量损伤是这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。老年病人由于其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。老年病人由于本身存在本身存在骨质疏松骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。跌倒等。11腰椎骨折术后的护理腰椎骨折术后的护理腰椎骨折是一种严重的创伤，以患者为主的自我心理调节及功能锻炼，腰椎骨折是
9、一种严重的创伤，以患者为主的自我心理调节及功能锻炼，对恢复患者信心、缩短病程、预防并发症有着极为重要的作用。对恢复患者信心、缩短病程、预防并发症有着极为重要的作用。功能锻炼指导功能锻炼指导 1.1.五点支撑法：患者仰卧木板床上，用头部、双肘部及双足跟撑五点支撑法：患者仰卧木板床上，用头部、双肘部及双足跟撑起全身，使背部尽量腾空后伸。坚持起全身，使背部尽量腾空后伸。坚持2 2分钟分钟33分钟。分钟。2.2.三点支撑法：让患者双手置于胸前，用头部及双足跟撑起全身，三点支撑法：让患者双手置于胸前，用头部及双足跟撑起全身，使背部尽量腾空后伸。使背部尽量腾空后伸。3.3.弓桥支撑法：患者双手及双足跟撑于
10、床上，全身腾空呈一拱桥弓桥支撑法：患者双手及双足跟撑于床上，全身腾空呈一拱桥式。坚持式。坚持2 2分钟分钟33分钟。分钟。4.4.飞燕点水法：患者取俯卧位，上肢后伸，头与背部尽力后仰，飞燕点水法：患者取俯卧位，上肢后伸，头与背部尽力后仰，下肢伸直后伸，全身翘起，仅让腹部着床呈一弧形。坚持下肢伸直后伸，全身翘起，仅让腹部着床呈一弧形。坚持2 2分钟分钟33分分钟。钟。1213腰椎骨折术后的护理腰椎骨折术后的护理注意事项注意事项 1 1 环境适宜环境适宜 病室环境宜安静舒适，空气清新，光线柔和，温、病室环境宜安静舒适，空气清新，光线柔和，温、湿度适宜。硬板床上铺上适当厚度的床垫，让患者平卧于床上，
11、以保湿度适宜。硬板床上铺上适当厚度的床垫，让患者平卧于床上，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。2 2 循序渐进循序渐进 练习时不可操之过急，每次练习不可过于劳累。幅练习时不可操之过急，每次练习不可过于劳累。幅度及次数应逐渐增加，在不增加疲劳及疼痛的情况下进行练习。度及次数应逐渐增加，在不增加疲劳及疼痛的情况下进行练习。3 3 正确翻身正确翻身 即挺直腰背部再翻动，以绷紧背肌，使之形成天然即挺直腰背部再翻动，以绷紧背肌，使之形成天然内固定，不要上身和下身分别翻转。侧卧时，背后应用枕头将全背顶内固定，不要上身和下身分别翻转。侧卧时，背后应用枕头将全背顶
12、住，避免上、下身的卧位不一致，造成胸、腰部脊柱的扭转。住，避免上、下身的卧位不一致，造成胸、腰部脊柱的扭转。4 4 正确使用便盆正确使用便盆 由于抬起臀部放置便盆时会引起胸腰段的脊柱由于抬起臀部放置便盆时会引起胸腰段的脊柱向前屈曲，因此，最好使用三截褥子或带洞木板床，不用翻动患者便向前屈曲，因此，最好使用三截褥子或带洞木板床，不用翻动患者便可使用便盆，同时还可保持脊柱平直。可使用便盆，同时还可保持脊柱平直。14护理诊断护理诊断/问题问题 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 体温过高体温过高 活动无耐力活动无耐力 自我形象紊乱自我形象紊乱 生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 有受伤的
13、危险有受伤的危险 排便形态紊乱排便形态紊乱 知识缺乏知识缺乏 疼痛疼痛15营养失调营养失调：低于机体需要量 护理目标护理目标：护理措施护理措施：1 1、监测并记录病人的进食量监测并记录病人的进食量 2 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3 3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划食计划 4 4、根据病人的病因制定相应的护理措施根据病人的病因制定相应的护理措施 ，补钠补钾，补钠补钾，补充电解质。补充电解质。5 5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，
14、从而增加食欲加食欲 6 6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐提供良好的就餐环境环境 护理评价护理评价：16体温过高体温过高：及病毒血症有关 护理目标护理目标：体温在正常范围内：体温在正常范围内 护理措施护理措施 1 1）评估病人体温过高的早期症状和体征。测量体温、脉）评估病人体温过高的早期症状和体征。测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，保证病人有足够的休息时间。理集中
15、在同一时间内完成，保证病人有足够的休息时间。3 3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5 5）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。效和毒副作用。护理评价护理评价：17活动无耐力活动无耐力：及疾病本身及长期卧床有关 护理目标护理目标:能完成日常活动能完成日常活动 护理措施护理措施：1
16、 1、评估和记录病人对活动量的耐受水平，及病人及家属、评估和记录病人对活动量的耐受水平，及病人及家属共同制定护理计划，加强康复锻炼，逐渐增加活动量，以共同制定护理计划，加强康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。达到增加其耐受水平的目的。2 2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。3 3、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。4 4、病人活动时，给予必要的帮助。、病人活动时，给予必要的
17、帮助。5 5、加强营养。、加强营养。护理评价护理评价：病人的活动耐力较前有所增加：病人的活动耐力较前有所增加18自我形象紊乱自我形象紊乱：及生活依赖他人照顾有关 护理目标护理目标：病人能够主动表达自己的感受：病人能够主动表达自己的感受 护理措施护理措施：1 1、鼓励病人表达并注意其心理感受。、鼓励病人表达并注意其心理感受。2 2、鼓励病人及其家属正确面对疾病，努力提供一切可能、鼓励病人及其家属正确面对疾病，努力提供一切可能的支持系统。的支持系统。3 3、讲解本病的相关知识、用药及治疗，清除其心理障碍，、讲解本病的相关知识、用药及治疗，清除其心理障碍，纠正错误观念，提供正确信息。纠正错误观念，提
18、供正确信息。4 4、教会病人必要的自我护理能力，提高生活质量。、教会病人必要的自我护理能力，提高生活质量。5 5、必要时提供隐蔽的环境，尤其是协助饮食、起居、排、必要时提供隐蔽的环境，尤其是协助饮食、起居、排泄等生活护理时。泄等生活护理时。护理评价护理评价：病人能很好的自我认识和自我评价：病人能很好的自我认识和自我评价19生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷：及疾病本身有关护理目标护理目标：病人感到舒适，生活需要得到满足：病人感到舒适，生活需要得到满足护理措施护理措施：1.1.卧床期间协助病人完成穿衣、卫生、进食等生活卧床期间协助病人完成穿衣、卫生、进食等生活护理。护理。2.2.协助患者保持舒适体
19、位，变换体位时协助翻身，协助患者保持舒适体位，变换体位时协助翻身，肢体保持功能位，进行主动或被动运动。肢体保持功能位，进行主动或被动运动。3.3.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用，呼叫铃放在病人手边。人随时取用，呼叫铃放在病人手边。护理评价护理评价：病人感到舒适，生活需要得到满足：病人感到舒适，生活需要得到满足20有受伤的危险有受伤的危险：及病毒性脑炎继发癫痫有关 护理目标护理目标：患者住院期间不发生受伤。：患者住院期间不发生受伤。护理措施护理措施：1 1）遵医嘱服用抗癫痫药物，）遵医嘱服用抗癫痫药物，2424小时需有人陪同
20、，睡眠时小时需有人陪同，睡眠时加用床旁护栏。加用床旁护栏。2 2）将病人经常使用的物品个放在易于拿起的地方，以减）将病人经常使用的物品个放在易于拿起的地方，以减少体力消耗。少体力消耗。3 3）密切看护患者，防止舌咬伤。）密切看护患者，防止舌咬伤。4 4）保持病室安静，操作轻柔，尽量减少不良刺激。）保持病室安静，操作轻柔，尽量减少不良刺激。5)5)加强巡视，保证病人安全。加强巡视，保证病人安全。6 6）床尾悬挂警示标识。）床尾悬挂警示标识。护理评价护理评价：住院期间未发生受伤。：住院期间未发生受伤。21排便形态紊乱排便形态紊乱：及长期卧床有关护理目标护理目标：排便形态恢复正常：排便形态恢复正常护
21、理措施护理措施：评估患者便秘的原因评估患者便秘的原因 嘱患者适量床上活动并予以环形按摩腹部，可适当增加嘱患者适量床上活动并予以环形按摩腹部，可适当增加麻油麻油,多饮温开水，多食粗纤维食物如香蕉、芹菜等。多饮温开水，多食粗纤维食物如香蕉、芹菜等。病情允许下协助患者下床适量活动病情允许下协助患者下床适量活动 。必要时予以药物应用。必要时予以药物应用。护理护理评价评价：4.84.8解大便一次解大便一次 22知识缺乏知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理目标护理目标 病人及家属能够说出目前病情、疾病的病因、治疗、护病人及家属能够说出目前病情、疾病的病因、治疗、护理及出院后注意事项有所了解。理及出院后注意事项有
22、所了解。护理措施护理措施1.1.讲解疾病发展的过程、已知的病因及各项诊断性检查的目讲解疾病发展的过程、已知的病因及各项诊断性检查的目的及方法。的及方法。2.2.向病人及家属介绍药物治疗原则、疗效及副作用。向病人及家属介绍药物治疗原则、疗效及副作用。3.3.介绍自我护理的知识及注意事项。介绍自我护理的知识及注意事项。护理评价护理评价 患者及家属对病情有所了解患者及家属对病情有所了解23疼痛疼痛：及腰椎术后有关 护理目标护理目标：护理措施护理措施：1 1、重视疼痛宣教，及患者充分沟通。、重视疼痛宣教，及患者充分沟通。2 2、合理评估疼痛，评估疼痛的性质，部位，程度及疼痛、合理评估疼痛，评估疼痛的性
23、质，部位，程度及疼痛的时间。的时间。3 3、心理护理：、心理护理：A A、情感支持：耐心倾听病人的主诉，给予、情感支持：耐心倾听病人的主诉，给予安慰。安慰。B B、分散患者注意力：如听音乐、看报等。、分散患者注意力：如听音乐、看报等。C C、保持、保持并安静整洁，创造舒适环境。并安静整洁，创造舒适环境。D D、放松疗法：指导病人放、放松疗法：指导病人放松全身肌肉，闭目凝神，平静呼吸。松全身肌肉，闭目凝神，平静呼吸。E E：催眠暗示法：通：催眠暗示法：通过暗示性语言，解除其焦虑不安情绪，以减轻疼痛。过暗示性语言，解除其焦虑不安情绪，以减轻疼痛。4 4、物理止痛：局部制动、改变体位等有效措施较轻疼
24、痛。、物理止痛：局部制动、改变体位等有效措施较轻疼痛。5 5、必要时用药。、必要时用药。护理评价护理评价：24健康教育健康教育1.1.要注意个人卫生和环境卫生要注意个人卫生和环境卫生 ,避免呼吸道感染和胃肠道疾避免呼吸道感染和胃肠道疾病。病。2.2.提供营养丰富、易消化的清淡饮食提供营养丰富、易消化的清淡饮食 ，多饮水，每日可增，多饮水，每日可增加加2500-3000ml2500-3000ml，对膀胱有冲洗功能，对膀胱有冲洗功能;加强皮肤护理加强皮肤护理 ，保持大便通畅保持大便通畅 。3.3.在院期间患者要按时起居，保证足够的睡眠和正常的饮食，在院期间患者要按时起居，保证足够的睡眠和正常的饮食
25、，忌浓茶、咖啡等，并鼓励患者从事力所能及的劳动，参加忌浓茶、咖啡等，并鼓励患者从事力所能及的劳动，参加一定的社会活动和人际交往，建立规律的生活。一定的社会活动和人际交往，建立规律的生活。25健康教育健康教育4 4、护理患者树立战胜疾病及痛苦的信心和勇气，坚持腰背、护理患者树立战胜疾病及痛苦的信心和勇气，坚持腰背部锻炼和腹肌练习，运动量酌情递减。术后部锻炼和腹肌练习，运动量酌情递减。术后3 3个月内禁止个月内禁止拾重物，早期不做腰部屈伸及旋转动作，尽量减少脊柱活拾重物，早期不做腰部屈伸及旋转动作，尽量减少脊柱活动。动。5 5、坚持按时服药，、坚持按时服药，学会识别不良反应，不要随意更换药物学会识别不良反应，不要随意更换药物或停药。或停药。2627
