1、中枢神经系统细菌性中枢神经系统细菌性感染感染赵继宗赵继宗首都医科大学附属首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学系北京天坛医院神经外科学系2008年年1月月11日日 北京北京中枢神经系统细菌性感染赵继宗1中枢神经系统感染特点中枢神经系统感染特点l由细菌或真菌引起的中枢神经系统感由细菌或真菌引起的中枢神经系统感染大多属于重症染大多属于重症l病死率高，远期神经系统后遗症多病死率高，远期神经系统后遗症多l存在血存在血-脑屏障，治疗困难脑屏障，治疗困难中枢神经系统细菌性感染赵继宗2急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎l又称又称“化脓性化脓性”脑膜炎脑膜炎（流行性脑膜炎除外）（流行性脑膜炎除外）l细菌感染途径
2、有：细菌感染途径有：直接经鼻咽部黏膜侵入，随血流到达脑膜直接经鼻咽部黏膜侵入，随血流到达脑膜继发于邻近感染病灶（如中耳炎）继发于邻近感染病灶（如中耳炎）继发于远隔部位的感染（如肺炎）继发于远隔部位的感染（如肺炎）发生于颅脑创伤或手术后发生于颅脑创伤或手术后中枢神经系统细菌性感染赵继宗3急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎-病原体病原体l不同病原体引起脑膜炎临床表现相似，难以不同病原体引起脑膜炎临床表现相似，难以凭症状、体征辨别何种病原菌凭症状、体征辨别何种病原菌l 1个月以内新生儿，最常见病原菌是个月以内新生儿，最常见病原菌是B族链族链球菌，其次是大肠埃希菌和其他球菌，其次是大肠埃希菌和其他G-杆
3、菌、李杆菌、李斯特菌；很少有斯特菌；很少有G+球菌球菌 l从幼儿到成人，肺炎链球菌最多见，也有流从幼儿到成人，肺炎链球菌最多见，也有流感嗜血杆菌；李斯特菌少见（免疫功能低下感嗜血杆菌；李斯特菌少见（免疫功能低下除外）除外）中枢神经系统细菌性感染赵继宗4中枢神经系统感染特点中枢神经系统感染特点l老年人患细菌性脑膜炎，常见病原菌是肺老年人患细菌性脑膜炎，常见病原菌是肺炎链球菌、李斯特菌和革兰阴性杆菌，包炎链球菌、李斯特菌和革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌和铜括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌绿假单胞菌 l开放性颅脑创伤（尤其是伴有脑脊液漏者）开放性颅脑创伤（尤其是伴有脑
4、脊液漏者）或开颅手术后，包括人工耳蜗植入术后，或开颅手术后，包括人工耳蜗植入术后，最常引起细菌性脑膜炎的还是肺炎链球菌，最常引起细菌性脑膜炎的还是肺炎链球菌，但也可能是金黄色葡萄球菌、肠道杆菌和但也可能是金黄色葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 中枢神经系统细菌性感染赵继宗5急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎-病原体病原体l闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏者感染常由肺炎链球菌和嗜血流感杆菌引起者感染常由肺炎链球菌和嗜血流感杆菌引起 l脑室脑室-腹腔引流术后发生脑室炎、脑膜炎，腹腔引流术后发生脑室炎、脑膜炎，常见病原菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球常
5、见病原菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠道杆菌、痤疮丙酸杆菌，偶尔可见类菌、肠道杆菌、痤疮丙酸杆菌，偶尔可见类白喉杆菌白喉杆菌 中枢神经系统细菌性感染赵继宗6细菌性脑脓肿细菌性脑脓肿l主要来源：主要来源：四条途径四条途径l邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦感染鼻旁窦感染 l远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高l创伤感染，尤其是战时颅脑创伤创伤感染，尤其是战时颅脑创伤 l手术后感染，多与脑室引流管和硬脑膜下手术后感染，多与脑室引流管和硬脑膜下引
6、流管放置时间较长有关引流管放置时间较长有关 中枢神经系统细菌性感染赵继宗7脑脓肿致病菌种类脑脓肿致病菌种类与感染来源密切相关与感染来源密切相关l总的来说链球菌最为常见，占总的来说链球菌最为常见，占60%70%，米，米氏链球菌群尤其常见氏链球菌群尤其常见l源自邻近部位感染脑脓肿常为源自邻近部位感染脑脓肿常为G-肠道杆菌肠道杆菌l创伤或术后脑脓肿主要是金黄色葡萄球菌创伤或术后脑脓肿主要是金黄色葡萄球菌l厌氧菌（主要是类杆菌）相当常见，且常与需厌氧菌（主要是类杆菌）相当常见，且常与需氧菌并存的混合感染氧菌并存的混合感染 中枢神经系统细菌性感染赵继宗8脑脓肿致病菌种类脑脓肿致病菌种类与感染来源密切相关
7、与感染来源密切相关l真菌性脑脓肿有增多倾向真菌性脑脓肿有增多倾向l可能与较广泛使用免疫抑制剂（如器官移植）、糖可能与较广泛使用免疫抑制剂（如器官移植）、糖皮质激素和广谱抗生素有关皮质激素和广谱抗生素有关l念珠菌最常见，其次是曲霉菌，但大多由其他感染念珠菌最常见，其次是曲霉菌，但大多由其他感染部位（如肺曲霉菌病）播散而来，单独侵犯中枢神部位（如肺曲霉菌病）播散而来，单独侵犯中枢神经系统极少经系统极少l 偶见毛霉菌脑脓肿，多发生在重病人，也有开放性偶见毛霉菌脑脓肿，多发生在重病人，也有开放性颅脑损伤直接引起颅脑损伤直接引起中枢神经系统细菌性感染赵继宗9硬脑膜下积脓硬脑膜下积脓l脓液积聚于硬脑膜和蛛
8、网膜之间的不同部位，症状体脓液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间的不同部位，症状体征不同征不同l主要来源于额窦和筛窦感染，较少源自中耳和乳突感主要来源于额窦和筛窦感染，较少源自中耳和乳突感染染l主要病原菌为需氧链球菌和金黄色葡萄球菌，也可能主要病原菌为需氧链球菌和金黄色葡萄球菌，也可能是是G-杆菌、肠球菌、厌氧菌（如中间链球菌、梭状芽杆菌、肠球菌、厌氧菌（如中间链球菌、梭状芽胞杆菌、脆弱类杆菌胞杆菌、脆弱类杆菌）l成人，颅脑损伤、手术后感染和硬脑膜下血肿继发感成人，颅脑损伤、手术后感染和硬脑膜下血肿继发感染多见染多见 中枢神经系统细菌性感染赵继宗10硬脑膜外脓肿硬脑膜外脓肿 l临床少见，脓肿局限于硬脑膜
9、外腔，多伴有邻近颅骨骨临床少见，脓肿局限于硬脑膜外腔，多伴有邻近颅骨骨髓炎，也常侵透硬脑膜形成硬脑膜下积脓，常发生在手髓炎，也常侵透硬脑膜形成硬脑膜下积脓，常发生在手术后术后l病因和发病机制与硬脑膜下积脓相近病因和发病机制与硬脑膜下积脓相近l 60%90%病原菌是金黄色葡萄球菌，约病原菌是金黄色葡萄球菌，约18%是需氧是需氧或厌氧链球菌，或厌氧链球菌，13%左右是左右是G-杆菌，以大肠杆菌和铜绿杆菌，以大肠杆菌和铜绿假单胞菌为主假单胞菌为主l偶有真菌（念珠菌）感染偶有真菌（念珠菌）感染l 除抗菌药物治疗外应手术清创除抗菌药物治疗外应手术清创中枢神经系统细菌性感染赵继宗11化脓性颅内血栓性静脉炎
10、化脓性颅内血栓性静脉炎 l主要来源于鼻旁窦（额窦，筛窦）、中耳、乳主要来源于鼻旁窦（额窦，筛窦）、中耳、乳突、面部和口咽部感染突、面部和口咽部感染l预后不良，总病死率约预后不良，总病死率约34%，若上矢状窦完全，若上矢状窦完全闭塞病死率高达闭塞病死率高达78%l静脉海绵窦、横窦和上矢状窦最易发生，可同静脉海绵窦、横窦和上矢状窦最易发生，可同时引起硬脑膜外脓肿、硬脑膜下积脓和脑膜炎时引起硬脑膜外脓肿、硬脑膜下积脓和脑膜炎l最常见病原菌是金黄色葡萄球菌，较少见病原最常见病原菌是金黄色葡萄球菌，较少见病原菌有凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、菌有凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、G-杆菌、杆菌、厌氧菌；真菌有曲
11、霉菌、毛霉菌和根霉菌厌氧菌；真菌有曲霉菌、毛霉菌和根霉菌中枢神经系统细菌性感染赵继宗12无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 l又称急性无菌性脑膜炎综合征，分感染性和非又称急性无菌性脑膜炎综合征，分感染性和非感染性感染性l感染性的病因是病毒，绝大部分是肠病毒感染性的病因是病毒，绝大部分是肠病毒l非感染性由药物引起（非类固醇抗炎药、甲硝非感染性由药物引起（非类固醇抗炎药、甲硝唑、磺胺、卡马西平等唑、磺胺、卡马西平等中枢神经系统细菌性感染赵继宗13无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 l常见胆脂瘤常见胆脂瘤开颅术后开颅术后l临床表现为头痛、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变临床表现为头痛、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变l
12、脑脊液淋巴细胞计数升高，脑脊液常规涂片染色和培养脑脊液淋巴细胞计数升高，脑脊液常规涂片染色和培养阴性，葡萄糖水平正常阴性，葡萄糖水平正常l可伴发细菌性脑膜炎可伴发细菌性脑膜炎l术后早期（术后早期（34 d内）血和脑脊液内）血和脑脊液C-反应蛋白水平较高反应蛋白水平较高提示细菌感染的可能；脑脊液或粪便基因扩增技术提示细菌感染的可能；脑脊液或粪便基因扩增技术 (PCR)也有参考价值也有参考价值中枢神经系统细菌性感染赵继宗14辅助检查辅助检查l影像学检查：影像学检查：CT和和MRI显示脑膜炎和脑脓肿显示脑膜炎和脑脓肿l脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎白细胞总脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎白
13、细胞总数多在数多在1 000mm3以上，多核中性粒细以上，多核中性粒细0.8(可达可达0.99)；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高l脑脊液细菌学检查：涂片检查细菌脑脊液细菌学检查：涂片检查细菌105ml，平均，平均每个油镜视野发现每个油镜视野发现1个细菌个细菌；脑脊液培养；脑脊液培养90可获可获明确诊断明确诊断 l抗原抗体结合试验：抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；免疫对流电泳测定抗原；(2)乳胶凝集试验；乳胶凝集试验；(3)间接萤光试验间接萤光试验 中枢神经系统细菌性感染赵继宗15抗菌药物与血脑屏障抗菌药物与血脑屏障 根据通过血脑屏障能力，将抗菌药物
14、分三类：根据通过血脑屏障能力，将抗菌药物分三类：l能通过正常血能通过正常血-脑屏障的抗菌药物脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，：氯霉素，磺胺嘧啶，复方新诺明，甲硝唑复方新诺明，甲硝唑l大剂量能部分通过血大剂量能部分通过血-脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，厄他培南，美：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，厄他培南，美罗培南，庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素，万古霉素，罗培南，庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素，万古霉素，磷霉素，环丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟磷霉素，环丙沙星，加替沙星，伏立康唑，氟康唑，氟胞嘧啶胞嘧啶l不能通过血不能通过
15、血-脑屏障的抗菌药物脑屏障的抗菌药物：部分氨基糖苷类，多：部分氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素中枢神经系统细菌性感染赵继宗16抗菌药物应用途径抗菌药物应用途径 鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下的问题鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下的问题:不易均匀分布于脑室系统，疗效欠理想不易均匀分布于脑室系统，疗效欠理想 毒性反应大毒性反应大 剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状 蛛网膜下腔粘连蛛网膜下腔粘连 甚至惊厥、昏迷、死亡甚至惊厥、昏迷、死亡 故不主张鞘内注射故不主张鞘内注射中枢神经系统细菌性感染赵继宗17抗菌药物应
16、用途径抗菌药物应用途径l特殊情况下，如特殊情况下，如G-肠道杆菌或金黄色葡萄肠道杆菌或金黄色葡萄球菌脑膜炎，鞘内注射球菌脑膜炎，鞘内注射(尤其是脑室内注射尤其是脑室内注射)仍有其适应证仍有其适应证l可使用品种包括氨苄西林、庆大霉素、阿可使用品种包括氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、万古霉素、两性霉素、米卡星、妥布霉素、万古霉素、两性霉素、多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素、多粘菌素E等等 中枢神经系统细菌性感染赵继宗18抗菌药物选择原则抗菌药物选择原则 l首选杀菌性和广谱抗菌药首选杀菌性和广谱抗菌药（-内酰胺类内酰胺类）l药物进入脑脊液浓度要高，药量要足，半衰药物进入脑脊液浓度要高，药量要足，
17、半衰期和抗菌后效应（期和抗菌后效应（PAE）要长）要长 l一般宜静脉滴注，不选择口服给药一般宜静脉滴注，不选择口服给药l疗程要够长，退热好转后再用药一段时间疗程要够长，退热好转后再用药一段时间（一般（一般2周）周）l-内酰胺类抗生素：尽可能缩短给药间隔，内酰胺类抗生素：尽可能缩短给药间隔，增加给药次数（增加给药次数（q8h，q6h）中枢神经系统细菌性感染赵继宗19抗菌药物选择原则抗菌药物选择原则l碳青霉烯类有较长的抗菌后效应，可适当延长给药碳青霉烯类有较长的抗菌后效应，可适当延长给药间隔间隔(23次次/d)l氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素，推荐把一天总氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素，推荐把一天
18、总量一次给药方案量一次给药方案 l氟喹诺酮类为氟喹诺酮类为12次次/dl联合用药：抗菌药物联合应用联合用药：抗菌药物联合应用 抗菌药物与抗癫痫、降颅内压药物联合抗菌药物与抗癫痫、降颅内压药物联合l一旦作出临床诊断，应在采集标本后立即开始经验一旦作出临床诊断，应在采集标本后立即开始经验治疗；或先用药，但必须在用药后治疗；或先用药，但必须在用药后30min之内获取之内获取培养标本培养标本 中枢神经系统细菌性感染赵继宗20抗菌药物经验治疗抗菌药物经验治疗 l脑脊液涂片染色结果阴性的细菌性脑膜炎首选氨脑脊液涂片染色结果阴性的细菌性脑膜炎首选氨苄西林加头孢曲松或头孢噻肟；重症也可选美罗苄西林加头孢曲松或
19、头孢噻肟；重症也可选美罗培南培南 l脑膜炎病人脑脊液涂片染色发现细菌脑膜炎病人脑脊液涂片染色发现细菌：l G-双球菌（提示脑膜炎奈瑟菌）：按流行性脑双球菌（提示脑膜炎奈瑟菌）：按流行性脑膜炎治疗，首选青霉素膜炎治疗，首选青霉素G l G+双球菌（提示肺炎链球菌）：鉴于对青霉素双球菌（提示肺炎链球菌）：鉴于对青霉素耐药菌株日趋增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟；耐药菌株日趋增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟；加万古霉素；疗程加万古霉素；疗程2周周 中枢神经系统细菌性感染赵继宗21抗菌药物经验治疗抗菌药物经验治疗lG-杆菌（提示流感杆菌、肠道杆菌，有时杆菌（提示流感杆菌、肠道杆菌，有时是铜绿假单胞菌）：可
20、选用的抗生素有头是铜绿假单胞菌）：可选用的抗生素有头孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松，头孢吡肟，孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松，头孢吡肟，头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦；疗程舒巴坦；疗程4周周 lG+杆菌（提示李斯特菌）：氨苄西林加一杆菌（提示李斯特菌）：氨苄西林加一种氨基糖苷类，如阿米卡星种氨基糖苷类，如阿米卡星l创伤或术后感染，宜用万古霉素加头孢吡创伤或术后感染，宜用万古霉素加头孢吡肟或头孢他啶肟或头孢他啶 中枢神经系统细菌性感染赵继宗22抗菌药物针对性治疗抗菌药物针对性治疗 l葡萄球菌脑膜炎：对葡萄球菌脑膜炎：对MSSA可用苯唑西林、氯唑西林可用苯唑西林、氯唑西林;对对MRSA，MRSE用万古霉素用万古
21、霉素 l铜绿假单胞菌脑膜炎：头孢他啶铜绿假单胞菌脑膜炎：头孢他啶+氨基糖苷类，效果氨基糖苷类，效果不好可选用美罗培南、环丙沙星等不好可选用美罗培南、环丙沙星等 l流感杆菌脑膜炎：头孢曲松流感杆菌脑膜炎：头孢曲松l李斯特菌脑膜炎：氨苄西林李斯特菌脑膜炎：氨苄西林+氨基糖苷类氨基糖苷类l厌氧菌感染：首选甲硝唑厌氧菌感染：首选甲硝唑+广谱抗生素广谱抗生素l真菌感染可选用氟康唑、伏立康唑、两性霉素真菌感染可选用氟康唑、伏立康唑、两性霉素Bl手术后急性细菌性感染，大多需要手术清创或取出体手术后急性细菌性感染，大多需要手术清创或取出体内装置物，使用抗菌药物是辅助治疗内装置物，使用抗菌药物是辅助治疗中枢神经系统细菌性感染赵继宗23注意事项注意事项 l从安全出发一般不采用鞘内、脑室内给药，只在从安全出发一般不采用鞘内、脑室内给药，只在不得已时使用不得已时使用 l亚胺培南、环丙沙星、甲硝唑等可能诱发癫痫，亚胺培南、环丙沙星、甲硝唑等可能诱发癫痫，应慎用或尽量不用应慎用或尽量不用l青霉素青霉素G剂量大于剂量大于1000万万U/d，会出现青霉素脑，会出现青霉素脑病（腱反射增强，痉挛、抽搐甚至昏迷病（腱反射增强，痉挛、抽搐甚至昏迷)，要密，要密切观察切观察中枢神经系统细菌性感染赵继宗24谢谢 谢谢 中枢神经系统细菌性感染赵继宗25
