1、2010年7月1日起施员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。1ppt课件记录和复诊病历记录。n初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。n复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。n急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2ppt课件者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实
2、施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。3ppt课件举例中医面，躯体，四肢之肿胀，瘀斑）。3、排出物：（内科）是呕吐物，痰液等4、小儿的指纹等。5、舌诊：舌体，舌苔。n闻诊：听声音，嗅气味。n问诊：主诉，现病史，既往史（药物过敏史），个人史，家族史等等。问现在症：中医十问歌）n切诊：脉诊。4ppt课件情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。5ppt课件诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包
3、括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。6ppt课件什么是中医资料确定病名，证型。分析病机（疾病发生、发展、变化及其结局的机理。），包括病因（外感？内伤？跌仆？车祸？），病位（时间或空间的位置），病性（实，虚，虚实夹杂？）以及预后。7ppt课件中医辨病辨证依据x小时入院，伴发热、恶心呕吐，纳呆，口渴欲饮，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦数。四诊合参，当属祖国医学“肠痈”范畴，病位在大肠。起病急骤，邪气实正气未虚，病性属实。缘由患者平素嗜好烟酒，喜烧烤油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈，证属湿热证。湿热之邪蕴于肠道，热盛肉腐化而为痈故见腹痛；高热口渴、脉弦数，舌红苔黄
4、腻均为湿热蕴结之象。总之，本病为肠痈，证属湿热证，病性属实，病位在大肠。8ppt课件中医辨病辨证依据面红。口渴喜饮，便秘尿赤。痰粘稠色黄。舌红苔黄。当属中医“喘证”之“实喘”范畴。喘证是由肺失宣降，肺气上逆或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。患者因长期接触煤尘，损伤肺气，易受外邪。感受外邪后入里化热，邪热壅肺，灼津成痰，痰热郁遏肺气，肃降无权，故见喘咳气涌，胸部胀痛。热伤津液故身热面红，口渴喜饮，便秘尿赤。舌红苔黄，脉滑数亦为痰热蕴肺之证。纵观舌、脉、症本病当属喘证之实喘，痰热蕴肺证，病性属实，病位在肺。喘证易反复发病，预后欠佳。9p
5、pt课件中医辨病辨证依据部疼痛，肿胀，精神好。查体现左膝稍肿胀，可见青紫瘀斑，左胫骨内外髁压痛明显，左膝关节活动受限，左膝浮髌试验（+），抽屉试验（-），左足背动脉搏动存在，左下肢皮肤感觉正常，各趾活动好。舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦。四诊合参，本病当属于祖国医学“左胫骨平台骨折”范畴，证属气滞血瘀。缘由患者跌伤左膝，损伤筋骨，脉络破裂，血流于脉外，形成淤血，阻滞气行，气机运行不畅，气为血之帅，血为气之母。气滞不通则肿胀，疼痛。血瘀则导致局部青紫瘀斑，疼痛，痛有定处。骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦为气滞血瘀之象。故该证属气滞血瘀型，病位在骨，病性属于实证。筋骨损
6、伤严重，容易并发关节僵硬，功能难以完全恢复。10ppt课件中医鉴n2、也可以是证型的鉴别。11ppt课件12ppt课件举例内科疾病强直、甚至角弓反张为主症。发病后多有神昏症状多无半身不遂，此病人无四肢抽搐之证，故不属于痉证范畴。n2.痿证痿证可有肢体瘫痪并活动不利等类似中风之表现，中风后半身不遂日久不能恢复者亦可见肌肉消瘦、筋脉弛缓，两者应予以区别。痿证一般起病缓，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪或肌肉萎缩为多见，起病时一般无头晕等症状。患者起病急骤，无肌肉萎缩，故不属于痿证范畴。13ppt课件骨伤科疾病鉴相鉴别。两者都可表现为上臂伤后局部肿胀、疼痛、活动受限。但筋伤一般局部肿胀较轻，无骨擦感、异常活动
7、等骨折特有体征，而且X线无骨折线显示。14ppt课件股骨颈骨折和股骨粗临床表现和股骨颈骨折也大致相仿。但股骨粗隆部血运丰富，肿胀明显，有广泛的瘀斑，压痛点多在大粗隆处，下肢短缩一般大于3cm，患肢呈短缩，内收，外旋，其外旋比股骨颈骨折更明显，预后较好。而本病例瘀肿较轻，压痛点在腹股沟中点，下肢短缩一般于3cm，患肢呈屈髋、短缩、外旋。结合CR线片可明确鉴别。15ppt课件证型鉴别热痹证相鉴别，临床虚热证一般病程较长，可以有发热，但往往以午后潮热多见，常合并盗汗，大便干结，形体消瘦，舌红少苔，脉细数等。该病人发热，肢节肿痛，游走性，面红耳赤，小便短赤，舌暗红，苔黄。脉浮数。根据以上可以相鉴别。1
8、6ppt课件后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，可与气血两虚证鉴别。17ppt课件18ppt课件诊诊断断举举诊断：绝经后骨质疏松症19ppt课件西医治疗措施及中医调护等。20ppt课件举例参考（闭合复位经皮空心螺钉内固定术。n3、指导合理功能锻炼。（股四头肌等长收缩，踝关节主动屈伸活动等）。n4、按骨折三期辨证施治。早期活血祛瘀，行气止痛（桃红四物汤加味），药物如下：n桃仁10g 红花10g 当归15g 川芎15gn赤芍15g 熟地20g 炙甘草10g三七10gn5剂，每日一剂水煎400毫升n分早晚两次饭后温服。n5、外敷清凉膏，烫疗，艾灸等外治治
9、疗。n6、中医调护：舒畅情志，避免受寒，清淡饮食。21ppt课件22ppt课件举0g川芎10g地龙10g 桃仁10g 红花10g5剂，每日1剂水煎400毫升分早晚两次空腹温服23ppt课件变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。.5发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。24ppt课件不用机25ppt课件广西瑞康医院病症又再发且自觉症状较前加重，自服法莫替丁片后可稍缓
10、解，今日为求进一步诊治而由门诊收住我科。入院症见：上腹部疼痛，以隐痛多见，或有脘腹胀闷不适，食后明显，伴反酸、嗳气。病后精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显减轻。26ppt课件现病史灵活记录，体现中医盘突出症”收住我病区。入院症见腰痛，左小腿后侧疼痛，足背部麻木。伴跛行。无发热，无盗汗。精神佳，饮食良好，睡觉较差，大小便无异常。27ppt课件28ppt课件29ppt课件30ppt课件31ppt课件治法、方药变化及其变化依据等。32ppt课件查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。n主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房
11、医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。33ppt课件业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。34ppt课件要是疾病的发病机理）。法：治法。方，指方剂。药，指药物。n1、辩证分析（确定病位，病因，病性，病机，证名）n2、治法：n3、处方讲解n4、用药讲解n5、包括辩证使用中成药（包括注射剂）35ppt课件上级医师查房记者因车祸致伤左肩部疼痛，活动受限2天步行入院。经治疗后症状减轻。入院查体。（含中医四诊资料）舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦。辅助检查：。目前诊断：中医诊断：左
12、肱骨外科颈粉碎骨折气滞血瘀；西医诊断：左肱骨外科颈粉碎骨折。治疗入院后给予左肩制动，消肿对症治疗。完善心电图、胸片等各项检查。：正常心电图。36ppt课件病需要和左肩关节脱位相互鉴别。外科颈骨折肩部外形正常搭肩试验阴性，CR可以肱骨头位置正常而肱骨外科颈有骨折线。肩关节脱位可以见方肩畸形，搭肩试验（+）CR可以见肱骨头有以为。关节失去正常对合关系。根据以上可以明确鉴别。治疗上完善相关检查后，可以行骨折手法复位，外敷清凉膏活血化瘀，消肿止痛，夹板外固定4到6周左右，指导早期的合理功能锻炼。静脉滴注丹参注射液250毫升X1瓶，一天一次以活血化瘀，连用7天。口服双氯芬酸钠双释放胶囊75毫克，一天两次
13、，连用7天以消炎止痛。如果手法复位失败，则可以行切开复位钢板内固定术。37ppt课件苔薄白，脉弦。四诊合参，本病当属于祖国医学“左肱骨外科颈骨折”范畴，证属气滞血瘀型。缘由患者跌伤肩部，损伤筋骨，脉络破裂，血流于脉外，形成淤血，阻滞气行，气机运行不畅，气为血之帅，血为气之母。气滞不通则肿胀，疼痛。血瘀则导致局部青紫瘀斑，疼痛，痛有定处。骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦为气滞血瘀之象。故该证属气滞血瘀型，病位在骨，病性属于实证。筋骨损伤严重，容易并发肩关节僵硬和慢性疼痛，功能难以完全恢复。38ppt课件四物汤加味。药物如下：n桃仁8g 红花8g 归尾10g 熟地10
14、g n川芎10g 赤芍10g 三七10g 姜活10gn6剂，每日1剂，水煎400毫升，分二次早晚饭后温服。n方中方中以强劲的破血之品桃仁、红花为君，力主活血化瘀；臣以川芎、三七活血祛瘀，行气止痛，以助活血之功。佐以甘温之熟地、当归养血补血，姜黄为肩引经药，为使药。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新。并辅以中医外治疗法中药烫疗，直流电治疗活血祛瘀，消肿止痛。防治筋骨萎软，关节僵硬。总之，发扬我院中西结合，内外兼治，筋骨并重，医患合作的特色。方能取得良效果。以上XXX主任查房指示已经遵照执行。有关病情已经向患者及其父亲XXX详细告知，其表示理解，并同意目前的诊治。nXXX/记录者：X
15、XX39ppt课件40ppt课件出院医嘱举例参考（股骨干骨折出院）锻炼，防治关节僵硬和骨折复发。n3、出院后1个月，2个月，3个月，6个月，12个月均应来院复诊。如果有伤处疼痛、肿胀明显，发热等不适请及时复诊。n4、骨折愈合后需要再次住院手术取出内固定物。n5、戒烟戒酒，畅情志，节房事。清淡饮食，加强营养。n6、出院带药：参鹿健步丸81gX5瓶n用法：9g 口服，一天3次。41ppt课件当按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知（国中医药发20016号）的规定书写。42ppt课件医学方法治疗。n1中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进行治疗和/或
16、以中医（或民族医）非药物疗法进行治疗的方法。（注：选中医治疗时，需明确是采用中医（1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字1）。n2中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。43ppt课件构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂。44ppt课件设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国
17、家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。45ppt课件技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。46ppt课件的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。47ppt课件者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。n1主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。n2主证：指患者所患主病的主要证候。n3主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。48ppt课件目前病历存在人史，婚育史，月经史等。病历首页空白栏较多。n2、现病史无入院症见。n3、首次病程记录中中医四诊资料不全，中医辨病辨证依据分析，中医鉴别诊断项目不全或不规范。诊疗计划不规范。n4、上级医师查房记录中医内容不全，理法方药不一致，方药记录不规范，无处方和用药的分析。n5、日常病程记录中缺辨证施治的内容，缺更改方药的分析。n6、出院医嘱中无中医调护的内容。n7、病历未能执行诊疗方案。49ppt课件应对环节质量和终末质量检查中，重点，专项，反复的检查，直至问题解决。50ppt课件51ppt课件
