1、1 1临床困难情况下的肺临床困难情况下的肺栓塞诊治栓塞诊治2 2p肺栓塞的诊断困难肺栓塞的诊断困难n缺乏确诊手段缺乏确诊手段n病情危重，不能进行确诊检查病情危重，不能进行确诊检查p肺栓塞的治疗困难：较常见肺栓塞的治疗困难：较常见l肺栓塞治疗时出现了并发症肺栓塞治疗时出现了并发症l复杂肺栓塞复杂肺栓塞l肺栓塞同时合并其他临床情况肺栓塞同时合并其他临床情况l肺栓塞的治疗效果不佳肺栓塞的治疗效果不佳肺栓塞诊治中常见的困难情况肺栓塞诊治中常见的困难情况2临床困难情况下的肺栓塞诊治3 3缺乏确诊手段时如何处理缺乏确诊手段时如何处理Low PTP:Low PTP:6High PTP:6变量变量评分评分存在
2、存在DVTDVT的症状或体征（肿胀或压痛）的症状或体征（肿胀或压痛）3 3与其他诊断相比更像与其他诊断相比更像PTEPTE（参考所有可得到的信息）（参考所有可得到的信息）3 3制动制动（近期卧床（近期卧床33天和天和/或或4 4周内的外科大手术周内的外科大手术)1.51.5既往既往 DVT DVT 或或 P PT TE E病史病史1.51.5心率心率 100 100 次次/minmin1.51.5咯血咯血 1 1进展期恶性肿瘤进展期恶性肿瘤1 1Thromb Haemost Thromb Haemost 2000;83:416-202000;83:416-20进行临床可能性评分进行临床可能性评
3、分3临床困难情况下的肺栓塞诊治4 4缺乏确诊手段时如何处理缺乏确诊手段时如何处理 中低度可能性患者中低度可能性患者 D-D-二聚体检查二聚体检查使使30-50%30-50%怀疑怀疑VTEVTE病例快速、安全地排除诊断病例快速、安全地排除诊断减少病人的花费减少病人的花费减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少病人住院的需要减少病人住院的需要改善病人的情况改善病人的情况减少侵入性诊断的危险减少侵入性诊断的危险减少因不必要抗凝治疗而引起的出血减少因不必要抗凝治疗而引起的出血4临床困难情况下的肺栓塞诊治5 5缺乏确诊手段时如何处理缺乏确诊手段时如何处理 中低度可能性患者中低度可
4、能性患者 D-D-二聚体检查二聚体检查 D-D-二聚体的检查方法决定除外患者比例二聚体的检查方法决定除外患者比例 注意诊断的时限性注意诊断的时限性 D-D-二聚体的界值问题二聚体的界值问题 年龄年龄5555岁者岁者,界值界值=年龄年龄10105临床困难情况下的肺栓塞诊治6 6 下肢静脉超声诊断策略下肢静脉超声诊断策略 疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查 存在DVT，进行抗凝治疗 无DVT，进一步进行PTE的影像诊断减少对肺部影像学检查的需要基层医院PTE处理策略的核心之一缺乏确诊手段时如何处理缺乏确诊手段时如何处理6临床困难情况下的肺栓塞诊治7 7 病情相对危重患者病情相对危重患者心
5、脏超声联合下肢静脉超声的诊断策略？单纯心脏超声可能导致假阳性单纯心脏超声可能导致假阳性 肺动脉高压突发病情加重肺动脉高压突发病情加重 急性左心功能不全急性左心功能不全缺乏确诊手段时如何处理缺乏确诊手段时如何处理7临床困难情况下的肺栓塞诊治8 8病情危重患者的处理病情危重患者的处理 高危患者高危患者 高度疑诊者，发生猝死时高度疑诊者，发生猝死时 心肺复苏过程中的溶栓治疗心肺复苏过程中的溶栓治疗（盲溶问题）（盲溶问题）70%的猝死为的猝死为AMI和和PTE心肺复苏成功率极低心肺复苏成功率极低医院内：医院内：15-25%医院外：不足医院外：不足5%CPR会导致微血栓的发生会导致微血栓的发生 CPR时
6、进行溶栓可能使患者受益时进行溶栓可能使患者受益8临床困难情况下的肺栓塞诊治9 9病情危重患者的处理病情危重患者的处理 盲目溶栓治疗需要注意的问题盲目溶栓治疗需要注意的问题 临床上高度疑诊除外了其他疾病临床上高度疑诊除外了其他疾病 存在存在PTE的高危因素的高危因素 存在存在PTE的征象的征象:颈静脉充盈或怒张、不对称下肢肿颈静脉充盈或怒张、不对称下肢肿 胸片除外肺水肿、张力性气胸胸片除外肺水肿、张力性气胸 超声除外左心疾病、存在右心大、肺动脉高压超声除外左心疾病、存在右心大、肺动脉高压 签署知情同意签署知情同意 溶栓后积极寻找溶栓后积极寻找PTE证据证据9临床困难情况下的肺栓塞诊治1010肺栓
7、塞的治疗困难肺栓塞的治疗困难 肺栓塞治疗时的并发症肺栓塞治疗时的并发症 肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症(HIT)在使用肝素的第在使用肝素的第4-14天每天每2-3天监测血小板天监测血小板 发生发生HIT的处理的处理 停用普通肝素或低分子肝素及华法林停用普通肝素或低分子肝素及华法林 肾功能正常：阿加曲班、匹伐卢定、达那肝素肾功能正常：阿加曲班、匹伐卢定、达那肝素 肾功能异常：阿加曲班肾功能异常：阿加曲班 血小板应用：出血、面临高出血风险的侵入性操作时血小板应用：出血、面临高出血风险的侵入性操作时 华法林的使用：待血小板恢复正常时加用华法林的使用：待血小板恢复正常时加用 新型抗凝药物
8、？新型抗凝药物？10临床困难情况下的肺栓塞诊治1111肺栓塞的治疗困难肺栓塞的治疗困难 肺栓塞治疗时的并发症肺栓塞治疗时的并发症 出血出血 发生出血时的处理发生出血时的处理 视出血部位及严重程度决定是否停用抗凝药物视出血部位及严重程度决定是否停用抗凝药物 颅内出血、内脏出血，停抗凝颅内出血、内脏出血，停抗凝 外周可压迫部位出血，不停抗凝外周可压迫部位出血，不停抗凝 出血后的再抗凝问题出血后的再抗凝问题 无指南作参考，依据临床情况而定无指南作参考，依据临床情况而定 华法林的使用需慎重华法林的使用需慎重11临床困难情况下的肺栓塞诊治1212肺栓塞的治疗困难肺栓塞的治疗困难 肺栓塞治疗时的并发症肺栓
9、塞治疗时的并发症 抗凝治疗过程中需要进行手术治疗抗凝治疗过程中需要进行手术治疗 择期手术择期手术 华法林与肝素的华法林与肝素的“桥接桥接”急诊手术急诊手术 肝素或低分子肝素抗凝肝素或低分子肝素抗凝 硫酸鱼精蛋白中和肝素的作用硫酸鱼精蛋白中和肝素的作用 华法林抗凝华法林抗凝 维生素维生素K静脉使用静脉使用 新型抗凝药物新型抗凝药物？12临床困难情况下的肺栓塞诊治1313 肺栓塞合并心腔内血栓肺栓塞合并心腔内血栓 心腔内附壁血栓心腔内附壁血栓倾向抗凝倾向抗凝 心腔内漂浮血栓心腔内漂浮血栓倾向溶栓倾向溶栓复杂肺栓塞的处理复杂肺栓塞的处理13临床困难情况下的肺栓塞诊治1414复杂肺栓塞的处理复杂肺栓塞
10、的处理 骑跨血栓骑跨血栓 视血栓负荷情况决定治疗方案视血栓负荷情况决定治疗方案14临床困难情况下的肺栓塞诊治1515复杂肺栓塞的处理复杂肺栓塞的处理 矛盾性栓塞矛盾性栓塞 发生原因发生原因卵圆孔重新开放卵圆孔重新开放 处处 理理 脑栓塞脑栓塞介入、抗凝。防混合卒中介入、抗凝。防混合卒中 脏器栓塞脏器栓塞抗凝、对症抗凝、对症 溶栓？溶栓？肢体栓塞肢体栓塞抗凝抗凝、外科处理、外科处理 溶栓？溶栓？注意降肺动脉压治疗注意降肺动脉压治疗15临床困难情况下的肺栓塞诊治1616肺栓塞同时合并其他临床情况肺栓塞同时合并其他临床情况 妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞 高危（大面积）肺栓塞：溶栓治疗高危（大面积）肺
11、栓塞：溶栓治疗 药物选择：药物选择：rt-PA、链激酶、链激酶 回顾性研究支持回顾性研究支持对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查 5例孕妇发生非致死性出血（2.9%）3例胎儿死亡（1.7%）没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道中低危（次大面积、非大面积）肺栓塞 抗凝治疗：妊娠期间全程LMWH16临床困难情况下的肺栓塞诊治1717肺栓塞同时合并其他临床情况肺栓塞同时合并其他临床情况 恶性肿瘤合并肺栓塞恶性肿瘤合并肺栓塞 LMWH抗凝抗凝3-6个月个月 继以华法林抗凝治疗直至肿瘤稳定继以华法林抗凝治疗直至肿瘤稳定 高龄患者肺栓塞高龄患者肺栓塞 抗凝治疗为主抗凝治疗为主17临床困难情况下的肺栓塞诊治18
12、18肺栓塞同时合并其他临床情况肺栓塞同时合并其他临床情况 术后肺栓塞术后肺栓塞 非高危非高危抗凝抗凝 威胁生命威胁生命溶栓？溶栓？判断溶栓后出血的情况以选择最佳治疗方案判断溶栓后出血的情况以选择最佳治疗方案 手术创面小，出血风险低，可以压迫止血手术创面小，出血风险低，可以压迫止血溶栓溶栓 手术创面大，出血风险高，不能压迫止血手术创面大，出血风险高，不能压迫止血介入或手术介入或手术女性，16岁脊柱侧弯矫形术后2小时，突发昏迷查体：BP 70/40mmHg18临床困难情况下的肺栓塞诊治1919肺栓塞治疗效果不佳时的处理肺栓塞治疗效果不佳时的处理 如何判断肺栓塞的治疗效果如何判断肺栓塞的治疗效果 临
13、床表现临床表现 血流动力学血流动力学 氧合情况氧合情况 心脏超声心脏超声不建议用栓子溶解情况作为短期疗效评价指标不建议用栓子溶解情况作为短期疗效评价指标19临床困难情况下的肺栓塞诊治2020例：是否需要二次溶栓例：是否需要二次溶栓o 男性，72岁o 呼吸困难7天，加重2小时入院o 查体：BP85/60mmHg20临床困难情况下的肺栓塞诊治2121例：是否需要二次溶栓例：是否需要二次溶栓o 溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善o 24小时复查CTPA21临床困难情况下的肺栓塞诊治22222323举例举例p男性，33岁p主诉：突发胸闷、憋气2天p发作时心率140次/分，血压60/40mmHg，休息后症
14、状改善p无特殊疾病史pCTPA+CTVp右心增大，右心房近房间隔区呈不规则低密度影，右肺上叶及下叶，左肺多叶段多发充盈缺损，下肢静脉未见明显充盈缺损。23临床困难情况下的肺栓塞诊治2424CTPACTPA表现表现24临床困难情况下的肺栓塞诊治2525CTPACTPA影像影像2525临床困难情况下的肺栓塞诊治2626存在问题存在问题 右心房近房间隔区呈不规则低密度影附壁血栓？年轻 无心脏病史及瓣膜病史 无感染征象肿瘤粘液瘤？发病年龄30-50岁，女性较男性略多见 大多为单发病灶，左心房者最多见（80），次之为右心房（15）超声心动图检查诊断准确率极高26临床困难情况下的肺栓塞诊治2727心脏超声
15、检查心脏超声检查 右心增大，右室前壁运动幅度轻度减低 TI法估 测 肺 动 脉收缩压41mmHg 右房内约19.8x46mm中等回声实性团块，有蒂附着于房间隔中部，形态不规则，结构松散，舒张期团块前端可通过三尖瓣口进人右室27临床困难情况下的肺栓塞诊治2828治疗治疗p 行右房粘液瘤切除术p 术中：肿瘤43cmp 有一0.5cm长蒂固定于卵圆孔处p 右肺中叶及下叶开口处各有一个粘液瘤栓，分别为13cm和2.53cm28临床困难情况下的肺栓塞诊治2929大体标本大体标本 右心房肿物 肺动脉取出物 29临床困难情况下的肺栓塞诊治3030p 病理表现p（右房）粘液及出血背景中梭形细胞增生，细胞无异型
16、性，核分裂像罕见，符合粘液瘤 p（右肺动脉）送检为多量陈旧性混合性血栓物30临床困难情况下的肺栓塞诊治3131举例举例 36岁男性 间断胸闷1年咳嗽、发热6月，加重2月 1年前起无明显诱因出现胸闷、活动后气短，症状较轻。6个月前症状加重伴发热，体温最高39，有关节痛，右侧胸痛，痰中有血丝。2月前活动后气短加重入当地医院。肺动脉造影右肺动脉主干、左下肺动脉完全闭塞，使用球囊扩张，并吸出少量血栓。于左下肺动脉内注入尿激酶25万U溶栓。术后尿激酶50万u持续静点。呼吸困难无好转转来我院31临床困难情况下的肺栓塞诊治3232CTPA所见32临床困难情况下的肺栓塞诊治3333p肺动脉内膜剥脱术p右心房、
17、室增大，重度肺动脉高压，心脏收缩无力，主肺动脉起始部至左右肺动脉远端均为黄灰色肿瘤组织，与肺动脉壁粘连甚紧，质硬、脆，很难剥离，左右肺动脉壁全部为肿瘤组织，延及全部肺动脉环及瓣叶组织，双侧胸腔积液，左300ml，右100ml。p病理诊断：肺动脉血管肉瘤33临床困难情况下的肺栓塞诊治3434举例女性，46岁主 诉：呼吸困难伴一过性晕厥半月 因“胆囊炎”行“胆囊切除术”，术后第3日出现胸闷、喘憋、紫绀明显，随即晕厥，吸氧后症状改善既往史、个人史、家族史无特殊34临床困难情况下的肺栓塞诊治353535CTPA表现临床困难情况下的肺栓塞诊治3636治疗 rt-PA 50mg 静脉2h溶栓治疗 低分子肝素抗凝症状及缺氧情况未改善转来我院查体：BP：左120/80mmHg，右80/40mmHg左侧上肺野可闻血管杂音36临床困难情况下的肺栓塞诊治373737 肺动脉造影辅助检查临床困难情况下的肺栓塞诊治3838辅助检查主动脉造影 头臂动脉扭曲，右侧锁骨下动脉变细，右胸廓内动脉粗大扭曲，左侧锁骨下动脉轻度狭窄 降主动脉粗细不均，心脏水平及肾动脉远侧腹主动脉变细，管壁欠光整；腹主动脉及其分支、双侧肾动脉未见明显狭窄；左侧髂外动脉变细临床困难情况下的肺栓塞诊治3939请同道指正！请同道指正！39临床困难情况下的肺栓塞诊治
