1、临床安全用药临床安全用药内容提要v一、抗菌药物临床应用的管理？一、抗菌药物临床应用的管理？v二、抗菌药物的合理用药二、抗菌药物的合理用药v三、围手术期抗菌药物的合理使用三、围手术期抗菌药物的合理使用v四、特殊人群用药四、特殊人群用药2一、抗菌药物临床应用的管理？一、抗菌药物临床应用的管理？v与医院签订的责任状与医院签订的责任状v抗菌药物管理中指标的计算方法抗菌药物管理中指标的计算方法3三级综合医院医疗质量管理与控制指标三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）年版）指标分类指标分类住院死亡类指标住院死亡类指标重返类指标重返类指标医院感染类指标医院感染类指标手术并发症类指标手术并发症类指
2、标患者安全类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标医院运行管理类指标4三级综合医院医疗质量管理与控制指标三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）年版）医疗机构合理医疗机构合理用药指标用药指标Rational Use Rational Use of Drugof Drug处方指标处方指标Prescription indicatorsPrescription indicators抗菌药物用药指标抗菌药物用药指标Indicators of antimicrobial Indicators of antimicrobial drug usedrug us
3、e外科清洁手术预防用药指标外科清洁手术预防用药指标Antimicrobial drugs use Antimicrobial drugs use indicator of perioperative indicator of perioperative clean incisionclean incision5抗菌药物合理应用控制指标抗菌药物合理应用控制指标v住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%v门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%v抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下以下vI类切口手术患者预防使用抗菌药物比
4、例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%v住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前前30分钟至分钟至2小时小时vI类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小小时时v接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于不低于30%6781.门诊使用抗菌药物的百分率一.抗菌药物的使用率门诊使用抗菌药物的百分率=门诊使用抗菌药物处方人数门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数同期门诊处方人数100%100%89释义l 目的：考查门诊抗菌药物使用情况。
5、l 门诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物1人次910释义l同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次l 统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。10112.住院患者使用抗菌药物的使用率1 10 00 0%同同期期总总出出院院人人数数总总例例数数出出院院患患者者使使用用抗抗菌菌药药物物菌菌药药物物百百分分率率住住院院患患者者使使用用抗抗111213释义l 目的：测算住院患者使用抗菌药物的情目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况况 此项是
6、以病人使用抗菌药物例数计算的，此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌例使用抗菌药物例数。药物例数。13143.抗菌药物使用强度DDD1 10 00 0同同期期收收治治患患者者人人天天数数D DD DD D数数）抗抗菌菌药药物物消消耗耗量量（累累计计使使用用强强度度抗抗菌菌药药物物v 抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDD数）：数）：v DDD值：按照值：按照WHO推荐的药物限定日剂量计算推荐的药物限定日剂量计算（defined daily doses,DDD
7、），同一通用名的药物剂型），同一通用名的药物剂型不同不同DDD值也不同值也不同v 某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数（用药频度数（用药频度DDDs）该抗菌药物）该抗菌药物消耗量（克）消耗量（克）/DDD值值v 抗菌药物累计抗菌药物累计DDD数所有抗菌药物数所有抗菌药物DDD数的加和数的加和v 抗菌药物使用强度：是指每抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的人天中消耗抗菌药物的DDD数数v 收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积与同期患者平均住院天数的乘积释义1415 某个抗菌药物的DDD数该抗菌药
8、物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。l 抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和。l 收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。1516 DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。（defined daily doses,DDD）DDD17可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDD或平均DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD。（defined daily doses,DDD）DDD18v由于不同抗
9、菌药物的使用剂量有差异，因此必须建立一个可用于不同药品间比较的指标。DDD数（DDDs）即是这样的指标。DDD（Defined Daily Dose，约定日剂量）是指为达到主要的用于成人的药物平均日剂量。v儿科的使用强度？19vDDD数作为不同药品间可比较的指标，是因为DDD数是一个比值，与日剂量无关的数值，并不会因为各种药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较。20vDDD数大，反映对该药的选择倾向性大，反之，渐少用该药。21224.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数用用抗抗菌菌药药物物总总例例数数同同期期清清洁洁手手术术预预防防抗抗菌菌药药物物总总天天数数清清洁洁手手术术预预防防用用用
10、用药药天天数数抗抗菌菌药药物物人人均均清清洁洁手手术术预预防防用用 2223释义l 目的：测算清洁手术病例预防用药的程度 l 清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数。l 同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗菌药物例数统计。23245.接受手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 1 10 00 0%数数同同期期进进行行清清洁洁手手术术总总例例2 2.0 0小小时时内内给给药药例例数数0 0.5 5清清洁洁手手术术前前小小时时内内给给药药百百分分率率2 2.0 0清清洁洁手手术术前前0 0.5 52425l 目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药
11、物的合理率l 因为根据抗菌药物临床应用指南与相关管理规定，一般清洁手术在切皮前0.52.0小时内预防切口感染给药，是合理的。l 此项均按病例数统计。25需注意的问题v外科住院患者手术预防使用抗菌药物时间必须控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。26v住院患者抗菌药物微生物检验样本送
12、检率，使用非限制类抗菌药物送检率30%、使用限制类抗菌药物送检率50%；使用特殊类抗菌药物送检率80%。2728v临床医师在使用抗菌药物时，凡停用、更换、联合使用必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有上级医生或科主任的签字。292014年新要求v门诊（含急诊）抗菌药物处方比例不超过门诊（含急诊）抗菌药物处方比例不超过20%20%。v门诊（含急诊）静脉用抗菌药物处方比例不门诊（含急诊）静脉用抗菌药物处方比例不超过超过10%10%。3031v门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数100%32急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）v急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数100%v急诊静脉
13、使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数100%33二、抗菌药物的合理用药34抗菌药物的合理用药抗菌药物的合理用药v3R原则：合适的有指征的病人（原则：合适的有指征的病人（Right patient）合适的抗生素合适的抗生素（Right antibiotic）合适的时间合适的时间-早期治疗和适当疗程早期治疗和适当疗程 （Right time）v3D原则：原则：Drug，Dose，Duration35药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时
14、间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生36v与早确立致病原v熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不v良反应等)v病人状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)v避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、v联合用药)v正确的给药方案3738想采就采想采就采39答答 案：血培养的指征案：血培养的指征4041答 案：采集血培养样本的最佳时间 4243答 案：关于血培养套数与采血部位 44各种血液标本的各种血液标本的采集顺序采集顺序45v血培养对无菌操作的要求比注射、采集血培养对无菌操作
15、的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。生化、凝血等其它标本要高。v所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。v污染率的指标是污染率的指标是 3%3%（100100份标本里只能有不到份标本里只能有不到3 3个标本出现个标本出现污染。）污染。）答案：采各种血液标本的先后顺序46 “加入标本后的培养瓶夜班未能与时送到检加入标本后的培养瓶夜班未能与时送到检验科，可以冷藏或放入验科，可以冷藏或放入35的温箱。的温箱。”夜班血培养的夜班血培养的送检送检47 培养瓶夜班未能与时送到检验科，培养瓶夜班未能与时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入存在室温即可，不能冷藏也不能放入35的温箱
16、的温箱。过夜不会对检测造成影响，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。佳时期。答案：关于夜班血培养的送检答案：关于夜班血培养的送检48一、抗菌药物：分类、作用机制和特点一、抗菌药物：分类、作用机制和特点1.青霉素类v耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素v耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林v广谱半合成青霉素：无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性：磺苄、哌拉、替卡、美洛、呋布v主要用于革兰
17、氏阴性菌的青霉素：美洛西林、替莫西林v主要用于革兰氏阳性菌的青霉素:萘夫西林（桑福德抗微生物治疗指南：热病）49一、抗菌药物：分类、作用机制和特点一、抗菌药物：分类、作用机制和特点v 不产酶G 产酶葡 肠球 大肠、流感 铜绿、v 沙、痢 沙雷菌v青G+v耐酶青+v氨青+v哌拉+50一、抗菌药物：分类、作用机制和特点一、抗菌药物：分类、作用机制和特点2、头孢菌素类v一代一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌v二代二代：对内酰胺酶稳定，铜绿耐药v三代三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药v四代四代：对内酰胺酶，尤其
18、是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强51vGG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他v结合率v头孢、氨苄 +耐低低低v头孢、唑啉+耐高高单低v头孢、拉定+耐高低低无钠、口服v+注射 v头孢硫咪 +耐高 单低 不透过v 血-脑脊液屏障52vv呋辛Cefuroxime低毒、耐酶、入脑v替安Cefotian 难入脑v孟多Cefamandole 出血倾向53肠杆菌科铜绿耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期 长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染54v头孢哌酮、拉氧头孢对凝血功能的影响？55v广谱，四代，对铜绿有效v对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透v对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆
19、菌(I 型酶)作用vT1/2b 2h，蛋白结合率5%v每日24g，分2次v主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染56作用强度革兰阳性球菌革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2 第三代+1+3 第四代+2+4+1G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-：一代二代三代一代二代三代四代四代57第三、四代头孢菌素抗菌活性583、其他-内酰胺类v头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效v氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌v单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性v-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-
20、克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星v碳青霉烯类碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药59碳青霉烯类v抗葡萄球菌、肠球菌等活性：抗葡萄球菌、肠球菌等活性：v 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南v抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性v 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 v抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性v 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南=帕尼培南帕尼培南v 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌v 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南60 内酰胺酶抑制剂61 氨苄西林 阿莫西林 替卡西
21、林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 +铜绿、沙雷 +不动杆菌 肠球菌 +嗜麦芽窄食 +中枢感染 +624、氨基糖甙类v水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强v口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-3小时小时v不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞v属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效核和分枝杆菌有效v对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强63v不适用于治
22、疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎v 组织浓度不高，分泌物穿透性差组织浓度不高，分泌物穿透性差v 活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响v 对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多v主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎v 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳v 奈替米星价格对奈替米星价格对G+活性强活性强v可一天一次给药可一天一次给药64v主要适应证革兰阴性杆菌感染v严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染v肠球菌属、草绿色链球菌感染v金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染6
23、55、大环内酯类v 不同品种之间具交叉耐药性v对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌v组织浓度高于血浓度v不透过血脑屏障v毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素阿奇霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素666、氟喹诺酮类v广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等v杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)v口服生物利用度较高，分布广v胞内穿透力强v作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇禁用v细菌耐药快，交叉耐药67新氟喹诺酮类药物v品种品种：v 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星莫西沙星、v 吉米沙星吉米沙星v优点突出：优点突出：v 抗菌谱
24、覆盖抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌与不典型病原体、厌氧菌与不典型病原体v 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应后效应v 一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药v国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物687、林可类、林可类v抗抗G+抗厌氧菌抗厌氧菌v克林优于林可克林优于林可 *抗菌作用强抗菌作用强 *血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低 *潜在致畸作用潜在致畸作用69 8、糖肽类抗生素v对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优v繁殖期杀菌剂，适应于严重感染v对
25、难辩梭菌作用突出v组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度v不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)v肾功能不全者应作血药浓度监测v对敏感菌所致严重感染疗效确切v细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌v万古、去甲万古、替考拉宁709、恶唑烷酮类抗菌药v是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药v独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌v被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望71（二）抗菌药作用机制72（三）组织分布浓度v骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古v前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四v胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉v浆膜
26、腔 大多药物可入，除包裹积液73抗菌药在CSF中的浓度v v 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时v CSf浓度浓度MIC CSf浓度浓度MIC CSf浓度浓度0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑v 利福平利福平 呋新呋新 两性两性Bv 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁v 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 v 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南v 5FC 四四v 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星v 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙v 培氟培氟v 阿米卡星阿米卡星v 万古万古7475不同部位常见致病菌76小结根据感染部位选择抗菌药物在CSF或骨组织中有较高浓度的药物选择抗菌药物
27、应充分考虑感染部位和抗菌谱，还应考虑PK/PD.77根据抗菌药物根据抗菌药物PK，PD特点，抗菌药特点，抗菌药物大致可分为两大类物大致可分为两大类v浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物 concentration dependent antimicrobial agentsv时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物 time dependent antimicrobial agents78时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素v抗菌作用抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。
28、v当血药浓度当血药浓度致病菌致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。v对该类药物应提高对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。这一指标来增加临床疗效。vPAE(抗生素作用后效应抗生素作用后效应)：细菌与抗菌药物短暂接触后，当药物浓度下降，低于细菌与抗菌药物短暂接触后，当药物浓度下降，低于MIC或消或消除后，细菌生长仍然受到抑制的效应。除后，细菌生长仍然受到抑制的效应。79时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物v-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，内酰胺类抗生素包括青霉
29、素类，头孢菌素类，碳碳青霉烯类青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，与林可霉素类抗生素如万古霉素，与林可霉素类v评价本类抗菌药物的评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为相关参数为timeMIC即：超过即：超过MIC90浓度维持时间（浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分）占给药间隔时间的百分率（率（%of dose interval）用）用timeMIC%表示，表示，%timeMIC若若 40%-50%可达满意杀菌效果可达满意杀菌效果%timeMIC若若 60%-70%表示杀菌效果很满意表示杀菌效果很满意80浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生
30、素v对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。除致病菌的作用越强。v这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。效。v但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。能使药物浓度超过最低毒性剂量。818283848586特点87总结v同样的药物不同的使用方法，会得到不同的效果！88三、围手术期抗菌药
31、物的三、围手术期抗菌药物的预防性应用预防性应用89外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期预防性应用抗菌药物的目的？围手术期预防性应用抗菌药物的目的？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？90围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的是预防是预防手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection,SSIsurgical site infection,SSI)，指，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染发生在切口或手术
32、深部器官或腔隙的感染 SSI SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSI SSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%v卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%91预防性使用与治疗性使用的区别？v不是所有手术都需要使用不是所有手术都需要使用！v术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气
33、性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。不属预防应用范畴。92预防性使用抗菌药物选择原则v有效性、抗菌谱v能覆盖导致SSI感染的多数病原菌vSSI是指手术后发生在手术切口或手术深部或腔隙的感染。v清洁手术需覆盖葡萄球菌v循证医学资料证实，几种抗菌药物联用并不比单用一种更有效93围手术期为什么选用一代头孢菌素类作为预防用药v围手术期预防用药主要是预防手术切口感染，所以预防金葡菌为主，金葡菌目前已高度耐甲氧西林，而对头孢菌素类敏感，尤其一代头孢。（青霉素类半衰期？）v进入腹腔、盆腔空脏脏器的手术，主要感染病原菌是革兰氏阴性杆菌，则多使用第二代
34、头孢菌素如头孢呋辛等、94v复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。v下消化道手术、涉与阴道的妇产科手术与经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，一般是在二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑，替硝唑等。95v肝、胆系统手术，使用第二代头孢菌素，有反复感染史者，可选用能在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林等。96v阑尾手术，可选用第二代头孢菌素或头孢噻肟，怀疑有厌氧菌感染者，可加用甲硝唑97容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、高龄、营养不良、糖尿
35、病糖尿病、肥胖、吸烟、肥胖、吸烟、免疫低下免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症98容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防有指征者未用抗生素预防99容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况手术情况 手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、置入人工、术中发生明显污染、置入
36、人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底料灭菌不彻底100SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或严重污染的手术切口污染或严重污染的手术切口手术持续时间长手术持续时间长101v 手术切口分类手术切口分类v 类别类别 标标 准准v类（清洁）切口类（清
37、洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消v 化与泌尿生殖道，以与闭合性创伤化与泌尿生殖道，以与闭合性创伤v 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 v类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但v 切口无明显污染，例如无感染且顺利完成切口无明显污染，例如无感染且顺利完成v 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术v 102类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；
38、术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷(如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（严重污染类（严重污染-感染）切口感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；已有染临床感染或脏器穿孔的手术已有染临床感染或脏器穿孔的手术注：注：类类+类类=我国我国类类103不同类别切口的感染率有显著不同不同类别切口的感染率有显著不同，据，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%严重污染严重污染-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依切口分类是决定是否需要进行抗
39、生素预防的重要依据据104什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？并非所有手术都需要抗生素预防。并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状甲状腺腺瘤切除术腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素使用抗生素105预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清洁-污染切口与部分污染切口与部分类污染切口手术（如类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）进入胃肠道、呼吸
40、道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）下，高龄）类切口与严重污染的类切口与严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防药物，不属于预防106全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Intercolleg
41、iate Scottish Intercollegiate Guideline NetworkGuideline Network）107108怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？109应应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二多用二代头孢，少数用三代头孢代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意
42、一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）110病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球球菌可用克林霉素，针对菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加加-内
43、酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦、哌拉西林巴坦、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）霉烯类（厄他培南）111各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌与预防用药选择的病原菌与预防用药选择112经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑甲硝唑一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉头孢拉定或头孢唑啉
44、 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术体的骨科手术(包包 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌金属关节置换金属关节置换)胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺）（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌113胃十二指肠手术胃十二指肠
45、手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮头孢曲松或头孢哌酮/舒舒巴坦；巴坦；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢呋辛头孢呋辛阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑头孢
46、噻肟；甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑114内科预防用药适应症v风湿热复发的预防v流脑的预防v疟疾的预防v结核病的预防v伊氏肺孢子菌感染的预防v新生儿眼炎v布鲁杆菌、鼠疫杆菌v复发性中耳炎v肝硬化腹水v菌尿症（孕妇、婴幼儿、老年人）115什么时候开始用药？什么时候开始用药？116SSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污
47、染：早期容易清除：早期容易清除定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体丝状体感染感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症117预防用药时机预防用药时机赶在污染发生之前赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药(万古霉素、克林霉素
48、为万古霉素、克林霉素为2h)2h)，保证在发生污染前血清与组织中药物已达到有效浓度（保证在发生污染前血清与组织中药物已达到有效浓度（MIC 90MIC 90）在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，不天给，不宜连用宜连用3 3天天118应用方法应用方法应静脉给药，应静脉给药，30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度要确保整
49、个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用-内酰胺类内酰胺类抗生素半衰期为抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若手术超过，若手术超过h h，应给第个剂量，应给第个剂量，必要时还可用第次必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药则无须补充给药119抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？120v择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h24hv手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果vKager Kager 比较了结、直肠手术预
50、防应用比较了结、直肠手术预防应用1 1次和次和3 3次拉氧头孢结次拉氧头孢结果，证实并无差异；用果，证实并无差异；用 3 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势殖过多的趋势121若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用再用1 1次或数次到次或数次到24h,24h,特殊情况到特殊情况到48h48h器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预手术后应继
