1、临床应用的各种穿刺术适应症适应症1 1、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。2 2、抽液（气）以减轻对肺组织的压迫。、抽液（气）以减轻对肺组织的压迫。3 3、胸腔内注射给药。、胸腔内注射给药。禁忌症禁忌症1 1、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或 凝血机制障碍者。凝血机制障碍者。2 2、血小板计数、血小板计数505010109 9/L/L者，应在操作前者，应在操作前 先输血小板。先输血小板。3 3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。4 4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感、穿刺
2、部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感 染控制后再实施操作。染控制后再实施操作。方法方法1 1、术前准备：、术前准备：术前患者应进行胸部术前患者应进行胸部x x线和超声波检查，确定线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。在部位及量的多少，并标上穿刺记号。方法方法器械与药物准备：器械与药物准备：方法方法2 2、体位：体位：患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。卧位，患侧前臂上举抱于
3、枕部。腰椎穿刺术 lumbar puncture（3）侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感昆明医学院附一院 张海蓉也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。腹膜腔穿刺术是指对腹腔有腹水的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹膜腔穿刺，抽取积液的操作过程。3、作气脑造影、椎管造影等。如为胸腔积液，穿刺点选在胸部叩诊音实音最明显的部位，并在B超定位后进行穿刺；
4、1、低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.4、在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1-1.一般常取肩胛线或腋后线第7-9肋间，腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间；6、撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；抽取2%利多卡因或1%的普鲁卡因（提前皮试）2-5ml，在穿刺点作自皮肤到腹膜壁层的局部麻醉（须深达腹膜），注药前应回抽，观察无出血，方可推注麻醉药。1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。1、采集脑脊液检查以明确诊断。4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感7、空气栓塞：少见
5、，多见于人工气胸时，病情危重，可引起死亡。方法方法3 3、穿刺点定位：穿刺点定位：如为胸腔积液，穿刺点选在胸部叩诊音实音如为胸腔积液，穿刺点选在胸部叩诊音实音最明显的部位，并在最明显的部位，并在B B超定位后进行穿刺；一超定位后进行穿刺；一般常取肩胛线或腋后线第般常取肩胛线或腋后线第7-97-9肋间，腋中线第肋间，腋中线第6-76-7肋间或腋前线第肋间或腋前线第5 5肋间；包裹性积液应在肋间；包裹性积液应在超声波定位后进行穿刺；如为气胸，穿刺点超声波定位后进行穿刺；如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第选在锁骨中线第2 2肋间。肋间。穿刺点定位穿刺点定位098kpa=10mmH2O）或4050滴/分钟
6、。2、休克，衰竭或濒危状态的患者。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射肾上腺素0.5%碘酒在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒两遍后，70%酒精脱碘，或型安尔碘皮肤消毒剂消毒2-3遍，消毒范围直径为15cm,戴无菌手套，覆盖无菌洞巾，固定。一般常取肩胛线或腋后线第7-9肋间，腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间；如需作培养时，应用无菌试管留标本。1、体位:患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；6、撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的
7、负压以阻止脑脊液继续漏出。抽液完毕后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱患者卧位休息，观察术后反应，注意并发症如气胸、肺水肿。注射器抽取2%利多卡因或2%普鲁卡因（需提前做皮试）5ml,在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后方可推注局麻药。7、作诊断性抽液时，可用17-18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示己进入腹腔。将针座后连接的橡胶皮管用血管钳夹闭，术者以左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表明已进入胸膜腔，术者固定穿刺针，按
8、上50ml注射器，松开血管钳，由助手抽吸胸腔内积液，注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶皮管，再取下注射器，将液体注入弯盘，记量并送检。作压颈试验（Queckenstedt试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞。如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第2肋间。5、放液前先接上测压管测量压力。如需作培养时，应用无菌试管留标本。（有菌、无菌物品须分别放置）。3、抽液不宜过快、过多，一次不宜超过3000ml。腹膜腔穿刺术 abdominocentesis正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即升高一倍左右，解除压迫后1020秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；2、休克，衰竭或濒危状态的患者。3、应避免在
9、第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。1、低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感8、腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500-1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，腰椎穿刺术 lumbar puncture术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。5、胸壁蜂窝组织炎及脓胸为穿刺时消毒抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布
10、，用胶布固定。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。4、在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位5ml，或静脉注射葡萄糖液。作压颈试验（Queckenstedt试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞。腹膜腔穿刺术是指对腹腔有腹水的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹膜腔穿刺，抽取积液的操作过程。6、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。必要时，可先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。方法方法4 4、消毒：、消毒：用用2.5%2.5%碘酒在穿刺部位
11、，自内向外进行皮碘酒在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒两遍后，肤消毒两遍后，70%70%酒精脱碘，或酒精脱碘，或型安型安尔碘皮肤消毒剂消毒尔碘皮肤消毒剂消毒2-32-3遍，消毒范围直遍，消毒范围直径为径为15cm,15cm,戴无菌手套，覆盖无菌洞巾，戴无菌手套，覆盖无菌洞巾，固定。固定。方法方法5 5、局部麻醉：、局部麻醉：注射器抽取注射器抽取2%2%利多卡因或利多卡因或2%2%普鲁卡因（需提前普鲁卡因（需提前做皮试）做皮试）5ml,5ml,在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前应回抽至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、
12、胸腔积液后方可推注局，观察无气体、血液、胸腔积液后方可推注局麻药。在估计进入胸腔前，应多注局麻药以麻麻药。在估计进入胸腔前，应多注局麻药以麻醉胸膜，在回抽出胸液后，记录进针的深度，醉胸膜，在回抽出胸液后，记录进针的深度，拔出局麻针。拔出局麻针。方法方法 6 6、穿刺：、穿刺：将针座后连接的橡胶皮管用血管钳夹闭，术者将针座后连接的橡胶皮管用血管钳夹闭，术者以左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在以左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失时，麻醉处缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表明已进入胸膜腔，术者固定穿刺针，按上表明已进入胸膜腔，术者固定穿刺针，按上50ml
13、50ml注射器，松开血管钳，由助手抽吸胸腔内注射器，松开血管钳，由助手抽吸胸腔内积液，注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶皮管积液，注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶皮管，再取下注射器，将液体注入弯盘，记量并送，再取下注射器，将液体注入弯盘，记量并送检。检。（3）侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。1、颅内压增高有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，尤其疑有后颅窝占位性病变者。3、穿刺部位或附近有感染者。5%碘酒在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒两遍后，70%酒精脱碘，或型安尔碘皮肤消毒剂消毒2-3遍，消毒范围直径为15cm,戴无菌手套，覆盖无菌洞巾，固定。5ml，或静脉注射葡萄糖液。若压迫静脉后，不能使脑脊
14、液压升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全性阻塞；发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏变化。（有菌、无菌物品须分别放置）。1、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。1、低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。8、去枕俯卧（如有困难则平卧46小时），以免引起术后低颅压头痛。3、原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。3、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。多因穿刺针过
15、粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。（5）器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药、止血钳等）、痰盂、无菌试管4-6支（留送常规、生化、细菌、病理标本等），如须腹膜腔内注药，应准备好所需药品。4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感腹膜腔穿刺术是指对腹腔有腹水的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹膜腔穿刺，抽取积液的操作过程。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。8、操作中应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽，密切观察患者的反应
16、，如患者有不适，不能坚持者，应停止抽液，拔除穿刺针。腹膜腔穿刺术 abdominocentesis3、常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用方法方法7 7、术后处理：、术后处理：抽液完毕后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布抽液完毕后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱患者卧位休息，观察术后反应，注意并发患者卧位休息，观察术后反应，注意并发症如气胸、肺水肿。症如气胸、肺水肿。注意事项注意事项1 1、前应向患者说明穿刺目的，签知情同意、前应向患者说明穿刺目的，签知情同意书后实施。书后实施。2 2、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误、术前应常规进行
17、叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。后实施操作。3 3、应避免在第、应避免在第9 9肋间以下穿刺，以免穿透膈肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。肌损伤腹腔内脏器。4 4、严格无菌操作。、严格无菌操作。注意事项注意事项5 5、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。腔负压。6 6、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。针头摆动损伤肺组织。注意事项注意事项7 7、一次抽液不应过多、过快，首次不超过、一次抽液不应过多、过快，首次不
18、超过 600ml600ml，以后每次不超过，以后每次不超过1000ml1000ml。气胸时一次气胸时一次抽气不超过抽气不超过1000ml1000ml。诊断性穿刺。诊断性穿刺50-100ml50-100ml液体液体即可。即可。8 8、操作中应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽，密切、操作中应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽，密切观察患者的反应，如患者有不适，不能坚持者观察患者的反应，如患者有不适，不能坚持者，应停止抽液，拔除穿刺针。，应停止抽液，拔除穿刺针。并发症及处理并发症及处理1 1、胸膜反应：胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压苍白、
19、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。发现胸膜反应，下降、脉细、肢冷、晕厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉应立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射肾上腺素搏变化。必要时皮下注射肾上腺素0.1%0.3-0.1%0.3-0.5ml0.5ml，或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前，或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前，应积极作病人的思想工作，打消病人的思想顾应积极作病人的思想工作，打消病人的思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。虑，可在操作前半小时给予安定。并发症及处理并发症及处理2 2、血胸：血胸：多由于操作时刺破肋间动、静脉所致。发现多
20、由于操作时刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液（抽出血液（应与血性胸腔积液鉴别：血液可应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝凝，而血性胸腔积液不凝），应停止抽液，），应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化观察血压、脉搏、呼吸的变化 。并发症及处理并发症及处理3 3、气胸：气胸：操作时操作时胶皮管未夹闭，胶皮管未夹闭，漏入空气所致者，漏入空气所致者，如病人无症状，可不必处理。如果病人在如病人无症状，可不必处理。如果病人在穿刺后出现呼吸困难，多由于穿刺后出现呼吸困难，多由于穿刺时刺破穿刺时刺破脏层胸膜，脏层胸膜，应常规拍胸片，按气胸处理。应常规拍胸片，按气胸处理。并发症及处理并发症及处理
21、4 4、穿刺点出血：一般为少量出血，纱布、穿刺点出血：一般为少量出血，纱布 或消毒棉球按压即可止血。或消毒棉球按压即可止血。5 5、胸壁蜂窝组织炎及脓胸为穿刺时消毒、胸壁蜂窝组织炎及脓胸为穿刺时消毒 不严格导致的细菌感染，需用抗生素不严格导致的细菌感染，需用抗生素 治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。并发症及处理并发症及处理6 6、麻醉意外：少见，应预先予以皮试，皮试、麻醉意外：少见，应预先予以皮试，皮试阴性者才进行操作，如出现，应皮下注射阴性者才进行操作，如出现，应皮下注射肾上腺素肾上腺素0.1%0.5-1.0ml0.1%0.5-1.0ml，必要时，必要时3-53
22、-5分钟分钟后可重复。后可重复。7 7、空气栓塞：少见，多见于人工气胸时，病、空气栓塞：少见，多见于人工气胸时，病情危重，可引起死亡。情危重，可引起死亡。胸腔穿刺胸腔穿刺.flv.flv 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 abdominocentesisabdominocentesis昆明医学院附一院 张海蓉 腹膜腔穿刺术是指对腹腔有腹水腹膜腔穿刺术是指对腹腔有腹水的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹膜腔穿刺，抽取积液的操作过程。膜腔穿刺，抽取积液的操作过程。适应证适应证1 1、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。2 2、大量腹水引起严重胸
23、闷、气短者，适量、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。放液以缓解症状。3 3、腹腔内注射药物。、腹腔内注射药物。4 4、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积液、积脓、积血。液、积脓、积血。禁忌症禁忌症1 1、严重肠胀气。、严重肠胀气。2 2、妊娠。、妊娠。3 3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连 者。者。4 4、躁动、不能合作或肝昏迷先兆。、躁动、不能合作或肝昏迷先兆。方法方法1 1、准备工作：、准备工作：（1 1）向病人说明穿刺的目的，整个穿刺过程中）向病人说明穿刺的目的，整个穿刺过程中关心病人。关心病人。（2
24、 2）测腹围、血压、脉搏和腹部体征，以观察）测腹围、血压、脉搏和腹部体征，以观察病情变化。病情变化。（3 3）B B超检查定位。超检查定位。（4 4）用普鲁卡因局麻者，需做药物过敏试验。）用普鲁卡因局麻者，需做药物过敏试验。方法方法（5 5）器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（）器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药、止血碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药、止血钳等）、痰盂、无菌试管钳等）、痰盂、无菌试管4-64-6支（留送常规、支（留送常规、生化、细菌、病理标本等），如须腹膜腔内注生化、细菌、病理标本等），如须腹膜腔内注药，应准备好所需药品。（有菌、无菌物品须
25、药，应准备好所需药品。（有菌、无菌物品须分别放置）。分别放置）。（6)6)术者洗手、戴帽、戴口罩。术者洗手、戴帽、戴口罩。方法方法2 2、体位：体位：(1)(1)嘱患者嘱患者排尿排尿，以免刺伤膀胱。，以免刺伤膀胱。(2)(2)取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背 部先垫好腹带。部先垫好腹带。方法方法3 3、穿刺点选择：穿刺点选择：（1 1）脐和髂前上棘间连线外）脐和髂前上棘间连线外1/31/3和中和中1/31/3的交点为的交点为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点（最常穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点（最常用）。用）。（2 2）脐和耻骨联合连线的中点上方）脐和耻骨联
26、合连线的中点上方1cm1cm，偏左或，偏左或右右1-1.5cm1-1.5cm处。处。（3 3）侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。）侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。抽液完毕后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱患者卧位休息，观察术后反应，注意并发症如气胸、肺水肿。3、作气脑造影、椎管造影等。(2)取平卧位或斜坡卧位。5ml，或静脉注射葡萄糖液。7、空气栓塞：少见，多见于人工气胸时，病情危重，可引起死亡。灌洗后取瓶中液体作检验。必要时皮下注射肾上腺素0.灌洗后取瓶中液体作检验。昆明医学院附一院 张海蓉抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布
27、固定。若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。颅内高压者，禁作此试验。腰椎穿刺术 lumbar puncture必要时，可先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。在估计进入胸腔前，应多注局麻药以麻醉胸膜，在回抽出胸液后，记录进针的深度，拔出局麻针。必要时，可先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。注射器抽取2%利多卡因或2%普鲁卡因（需提前做皮试）5ml,在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后方可推注局麻药。也
28、可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。穿刺点穿刺点方法方法（4 4）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。刺点。（5 5）对少量或包裹性腹水，常须）对少量或包裹性腹水，常须B B超引导下定超引导下定位穿刺。位穿刺。方法方法4 4、消毒：、消毒：分别用碘酒、酒精（脱碘）在穿刺点部位，行自分别用碘酒、酒精（脱碘）在穿刺点部位，行自内向外环形离心形皮肤消毒，消毒范围直径为内向外环形离心形皮肤消毒，消毒范围直径为15cm15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺
29、包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾（严器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾（严格无菌操作观念，正确使用无菌持物钳，取放时格无菌操作观念，正确使用无菌持物钳，取放时，钳尖向下，闭合钳端，不可触及容器液面以上，钳尖向下，闭合钳端，不可触及容器液面以上部分，切忌击瓶口）。部分，切忌击瓶口）。方法方法5 5、局部麻醉：、局部麻醉：抽取抽取2%2%利多卡因或利多卡因或1%1%的普鲁卡因（提前皮的普鲁卡因（提前皮试）试）2-5ml2-5ml，在穿刺点作自皮肤到腹膜壁层，在穿刺点作自皮肤到腹膜壁层的局部麻醉（须深达腹膜），注药前应回的局部麻醉（须深达腹膜），注药前应回抽，观察无出血，方可推注麻醉药
30、。抽，观察无出血，方可推注麻醉药。方法方法6 6、术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉、术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹腔，待感到针尖抵抗突然消处逐步刺入腹腔，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中作取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中作检验用。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，检验用。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。定。方法方法7 7、作诊断性抽液时，可用、作诊断性抽液时，可用17-1817-18号长针头连号长针头连接注射器，
31、直接由穿刺点自上向下斜行刺接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示己进入腹腔入，抵抗感突然消失时，表示己进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。方法方法8 8、腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明、腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500-500-
32、1000ml1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，使生理盐水缓缓流入腹腔，方法方法 当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。布，用胶布固定。方法方法9 9、腹腔放液减压时，用腹腔穿刺的长针外连、腹腔放液减压时，用腹腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管一长的
33、消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行缓缓刺入，进入，从穿刺点自下向上斜行缓缓刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放于容腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放于容器内。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局器内。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。定，缚紧腹带。方法方法1010、术后密切观察病人反应，测血压、脉搏，、术后密切观察病人反应，测血压、脉搏，如出现面色苍白、出汗、脉速，或诉头晕、如出现面色苍白、出汗、脉速，或诉头晕、心悸、恶心等，作相应处理。心悸、恶心等，作相应处理。注射器抽取2%利多卡因或2%普鲁卡
34、因（需提前做皮试）5ml,在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后方可推注局麻药。3、原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。2、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。6、撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；腹膜腔穿刺术是指对腹腔有腹水的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹膜腔穿刺，抽取积液的操作过程。3、穿刺部位或附近有感染者。如需作培养
35、时，应用无菌试管留标本。多放可诱发肝性脑病和电解质紊乱。此时可将针芯慢慢抽出（防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。腰椎穿刺术 lumbar puncture腰椎穿刺术 lumbar puncture腰椎穿刺术 lumbar puncture1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。1、低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.3、作气脑造影、椎管造影等。如为胸腔积液，穿刺点选在胸部叩诊音实音最明显的部位，并在B超定位后进行穿刺；7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。注意事项注意事项1 1、严格遵守无菌操作规
36、程。、严格遵守无菌操作规程。2 2、术中及术后密切观察病人，如出现面色苍白、术中及术后密切观察病人，如出现面色苍白、出汗、脉速，或诉头晕、心悸、恶心等，应、出汗、脉速，或诉头晕、心悸、恶心等，应停止抽液，并作相应处理。停止抽液，并作相应处理。3 3、抽液不宜过快、过多，一次不宜超过抽液不宜过快、过多，一次不宜超过3000ml3000ml。多放可诱发肝性脑病和电解质紊乱。多放可诱发肝性脑病和电解质紊乱。注意事项注意事项4、在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作、在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位移动或变换体位5 5、大量腹水时，防止腹水沿穿刺针路外渗应、大量腹水时，防止腹水沿穿刺针
37、路外渗应行迷路穿刺、术后按摩局部行迷路穿刺、术后按摩局部1-21-2分钟、蝶形分钟、蝶形胶布固定弥合针路或涂火棉胶封闭。胶布固定弥合针路或涂火棉胶封闭。腹穿腹穿.flv.flv 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 lumbar puncture昆明医学院附一院 张海蓉 腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。用于鞘内注射药物。适应症适应症1
38、1、采集脑脊液检查以明确诊断。、采集脑脊液检查以明确诊断。2 2、测定颅内压及进行脑脊液动力学检查，了解、测定颅内压及进行脑脊液动力学检查，了解蛛网膜下腔有否阻塞等。蛛网膜下腔有否阻塞等。3 3、作气脑造影、椎管造影等。、作气脑造影、椎管造影等。4 4、治疗作用，包括椎管内注射药物如抗生素、治疗作用，包括椎管内注射药物如抗生素、抗癌药、麻醉剂，以及颅内压过低者注入生理抗癌药、麻醉剂，以及颅内压过低者注入生理盐水；引流脑脊液中刺激性物质如血液、造影盐水；引流脑脊液中刺激性物质如血液、造影剂等。剂等。7、空气栓塞：少见，多见于人工气胸时，病情危重，可引起死亡。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理
39、盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。腰椎穿刺术 lumbar puncture3、抽液不宜过快、过多，一次不宜超过3000ml。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏变化。1、胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。3、原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。4、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积液、积脓、积血。3、应避免在第9肋间以下穿刺
40、，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。8、操作中应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽，密切观察患者的反应，如患者有不适，不能坚持者，应停止抽液，拔除穿刺针。必要时皮下注射肾上腺素0.4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感（3）侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。5ml，或静脉注射葡萄糖液。治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。昆明医学院附一院 张海蓉（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点（最常用）。5、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5m
41、l，或静脉注射葡萄糖液。禁忌证禁忌证1 1、颅内压增高有明显视乳头水肿或有脑疝先兆颅内压增高有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，尤其疑有后颅窝占位性病变者。者，尤其疑有后颅窝占位性病变者。2 2、休克，衰竭或濒危状态的患者。、休克，衰竭或濒危状态的患者。3 3、穿刺部位或附近有感染者。、穿刺部位或附近有感染者。4 4、有出血倾向，血小板低于、有出血倾向，血小板低于505010109 9/L/L。方法方法1 1、体位体位:患者侧卧于硬板床上，背部与床面患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在，使躯干尽可
42、能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。以增宽椎间隙，便于进针。体位体位方法方法2 2、穿刺点穿刺点:通常以髂后上棘连线与后正中线的通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第交会处为穿刺点，此处，相当于第3 34 4腰椎腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。进行。3 3、常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用、常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用 2 2利多卡因自皮肤到椎间韧带（注
43、意回抽利多卡因自皮肤到椎间韧带（注意回抽有否血液）作局部麻醉。有否血液）作局部麻醉。方法方法4 4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约成人进针深度约4-6cm4-6cm，儿童约，儿童约2-4cm2-4cm。当。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感（突破感）。此时可将针芯慢慢抽出落空感（突破感）。此时可将针芯慢慢抽出（防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑（防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。脊液流出。
44、方法方法5 5、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为脑脊液压力为70-180mmH70-180mmH2 2O O（0.098kpa=10mmH0.098kpa=10mmH2 2O O）或）或40405050滴滴/分钟。作压分钟。作压颈试验颈试验 （QueckenstedtQueckenstedt试验），可了解蛛试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测压后，由助手网膜下腔有无阻塞。即在测压后，由助手先压迫一侧颈静脉先压迫一侧颈静脉1010秒，再压另一侧，最秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。后同时按压双侧颈静脉。如不幸一旦出现，应立即采取
45、相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第2肋间。必要时皮下注射肾上腺素0.如需作培养时，应用无菌试管留标本。4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感7、作诊断性抽液时，可用17-18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示己进入腹腔。4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感（3）侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。有休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖
46、无菌纱布，用胶布固定。6、撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；2利多卡因自皮肤到椎间韧带（注意回抽有否血液）作局部麻醉。若压迫静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全性阻塞；1、低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.7、空气栓塞：少见，多见于人工气胸时，病情危重，可引起死亡。2、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。0ml，必要时3-5分钟后可重复。3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。2、休克，衰竭或濒危状态的患者。2、脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅窝占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。抽取2%利
47、多卡因或1%的普鲁卡因（提前皮试）2-5ml，在穿刺点作自皮肤到腹膜壁层的局部麻醉（须深达腹膜），注药前应回抽，观察无出血，方可推注麻醉药。方法方法 正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即升高一正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即升高一倍左右，解除压迫后倍左右，解除压迫后10102020秒，迅速降至原来秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫静脉后，不能使脑脊液压升高，则畅；若压迫静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全性阻塞为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全性阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降；若施
48、压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。颅内高压者，禁作此试，提示有不完全阻塞。颅内高压者，禁作此试验。验。方法方法6 6、撤去测压管，收集脑脊液、撤去测压管，收集脑脊液2 25ml5ml送检；如送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本。需作培养时，应用无菌试管留标本。7 7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。盖消毒纱布，用胶布固定。8 8、去枕俯卧（如有困难则平卧、去枕俯卧（如有困难则平卧4 46 6小时），小时），以免引起术后低颅压头痛。以免引起术后低颅压头痛。注意事项注意事项1 1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压
49、者必、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。注意事项注意事项2 2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。症状时，立即停止操作，并作相应处理。3 3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再用等量药液注入（用等量药液注入（
50、置换置换）。）。4 4、严格遵守无菌操作规程，操作时动作应轻巧、严格遵守无菌操作规程，操作时动作应轻巧，用力要适当。，用力要适当。1、低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.2、血小板计数50109/L者，应在操作前0ml，必要时3-5分钟后可重复。有休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。抽液完毕后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱患者卧位休息，观察术后反应，注意并发症如气胸、肺水肿。2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。1、采集脑脊液检查以明确诊断。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水2
