1、医生临床技能等级评价医生临床技能等级评价医生临床技能等级评价内容介绍一、医生临床技能等级评价背景及进展一、医生临床技能等级评价背景及进展二、二、RBRVS介绍介绍三、外科医生临床技能评价试点介绍三、外科医生临床技能评价试点介绍四、结果分析四、结果分析内容介绍一、医生临床技能等级评价背景及进展二、R B R V S 介绍一、评价背景及进展一、评价背景及进展一、背景晋升问题长期以来，我国在临床医生职称评聘过程中，医生完成的科研项目及发表论文的数量、级别已成为最主要的考量因素。而临床服务的数量、质量、患者满意度等因素的所占比例较小。一、背景晋升问题长期以来，我国在临床医生职称评聘过程中，背景绩效分配
2、问题1、临床工作的质量和水平难以量化测评，临床医生的绩效测评是医院管理难点；2、各级医院采用医疗收入减去医疗支出的收减支模式来评定临床医生的绩效，并据此进行收入的分配；3、我国的医疗服务价格体系不能反映技术难度,风险系数；4、医生的收入无法反映其技术服务的难度、风险等核心要素，不利于鼓励医生提升技术能力。背景绩效分配问题1、临床工作的质量和水平难以量化测评，临二、目的及意义1、改革现有职称评聘体系，破除唯职称论，建立科学、客观的临床医生技术水平评价体系，让临床医生回归临床。2、改变现有的绩效工资分配方案，建立一整套科学测量临床医生绩效的评价体系，并以此向业绩优、贡献大、效率高、风险高和临床一线
3、岗位倾斜，充分发挥绩效工资的激励导向作用，调动医务人员积极性。二、目的及意义1、改革现有职称评聘体系，破除唯职称论，建立科三、评价体系设计思路参考美国医师行政学院Greeley框架、美国ACGEM 框架、英国皇家医生学院联合会良好医生实践能力评价框架、美国JCI医生能力评价框架等国际主流医生能力评价框架和医生工作量核定及风险衡量方法的基础上，提出采用美国医保管理中心基于资源的相对价值系数（RBRVS系数）作为操作难度系数的衡量临床医生技术水平的总体设计思路三、评价体系设计思路参考美国医师行政学院G r e e l e y 框架、四、目前工作进展?医生临床技能评估体系是2019年由深圳医管中心主
4、导、深圳医学会参与的研究?该体现包括RBRVS和DRGs?RBRVS前期临床测试已基本完成，现正在进行DRGs测试。四、目前工作进展?医生临床技能评估体系是2 0 1 9 年由深圳医管?一、RBRVS介绍二、评价标准三、评价结果四、结论?一、R B R V S 介绍二、评价标准三、评价结果四、结论二、RBRVS 介绍二、R B R V S 介绍一、美国政府采用 RBRVS 进行医生付酬的背景1、自从1966年美国医保体系决定对医院和医生分开支付后，对医生的支付是基于医疗费用医疗费用和政政府预算府预算的定价体系（CPR体系），不同的医疗服务购买者采用的费率不同，不同专业的医生又有不同的支付标准，
5、造成医生薪酬支付标准十分混乱，而且医疗成本逐年上升；（数次冻结医生薪酬涨幅和医疗价格涨幅）一、美国政府采用R B R V S 进行医生付酬的背景1、自从1 9 6 62、医生十分不满（行业内不公平付酬，不能带来高收费的专业是否应该低收入？）；3、需要一套衡量医生“价值价值”而不是“价格价格”的标准参照体系；以及衡量价值的“尺尺度度”；4、衡量的尺度是基于“资源消耗资源消耗”而不是“医疗费用医疗费用”；5、要考虑物价涨跌、地域成本差异的因素。2、医生十分不满（行业内不公平付酬，不能带来高收费的专业是否二、RBRVS 简介1、基于资源的相对价值尺度、基于资源的相对价值尺度Resource-base
6、d relative value scale(RBRVS)，是美国设计用来支付医生薪水的工具，2、RBRVS是在美国医学会（American Medical Association，AMA)的建议和推荐下，由CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services）委托美国哈佛大学（公卫学院）的一个研究小组历时10年的研究于1988年12月提出，1992年正式启用二、R B R V S 简介1、基于资源的相对价值尺度R e s o u r c e3、RBRVS赋予医生每一个操作程序一个相对相对价值价值-RVU(Relative Value Unit，这个相对
7、价，这个相对价值由根据地域的不同而进行修正）值由根据地域的不同而进行修正），这个相对价值乘以一个固定的转化因子转化因子（CF，每年都修改），得到医生的薪水。3、R B R V S 赋予医生每一个操作程序一个相对价值-R V U(R二、二、RVU是通过三个独立的因素决定是通过三个独立的因素决定1、医生工作量、医生工作量physician work(Work)：(52%左右，每年有少许波动)：反映完成医疗服务2、医疗支出（、医疗支出（PE，practice expense）：）：(44%的时间、临床技术、体力支出、脑力劳动临左右，每年有少许波动)：反映医生使用、租床判断、由于风险和并发症带来的病情
8、压力。用设备、耗材、经常性费用和支持人员的薪3、治疗失当支出或医生专业责任险、治疗失当支出或医生专业责任险(MP,水；malpractice expense,or Professional Liability insurance,PLI)：(4%左右，每年有少许波动)：反映与医疗服务相关的相对风险和专业责任。包括医疗责任险、培训、赔付等，其中主要是医生责任险。二、R V U 是通过三个独立的因素决定1、医生工作量p h y s i cRVU 基本公式总RVU?=工作量工作量RVU工作量工作量GPCI医疗医疗支支治疗治疗失当失当+出出RVU医疗支医疗支出出GPCI+支出支出RVU治治疗失当支疗失
9、当支出出GPCIGPCI（Geographic Practice Cost Indices,GPCIs）地域医疗服务成本指数地域医疗服务成本指数R V U 基本公式总R V U?=工作量R V U 工作量G P C I 医疗支临床技能等级评价课件神经外科部分手术对应神经外科部分手术对应 RBRVSRBRVSCPT/HCCPT/HC StatuStatuPCSPCSs sDescriptionDescription手术名称或相关描述手术名称或相关描述修复6200062019620196210062115621166211762120Treat skull fractureTreat skull
10、fracture凹陷性骨折，简单，硬膜外复合型或粉碎性骨折，硬膜外13.9317.6321.4323.5322.9125.0228.3524.59work work RVUsRVUsTreatment of head injury硬膜修补和/或脑清创术Repair brain fluid leakage修补硬膜/脑脊液漏，包括鼻漏和耳漏的手术Reduction of skull defect颅骨复位术，不包括骨移植或颅骨成形Reduction of skull defect颅骨复位术，包括简单的颅骨成形Reduction of skull defectRepair skull cavity l
11、esion颅骨复位术，需要颅骨切开和重建，包括或不包括骨移植修复脑膨出，颅骨穹窿，包括颅骨成形术神经外科部分手术对应R B R V S C P T/H C S t a t u P C S三、应用RBRVS 中的wRVU 系数作为医生操作难度系数的理由wRVU反映了医生完成医疗服务所用的时间、临床技术、体力支出、脑力劳动临床判断、由于风险和并发症等病人病情给医生带来的压力，与医生所实施的手术、操作的难度直接相关，等于是给医生每一项服务赋予了一个难度系数和临床价值。三、应用R B R V S 中的w R V U 系数作为医生操作难度系数的理三、外科医生临床技能评价试点介绍三、外科医生临床技能评价试
12、点介绍一、确定RBRVS 的wRVU 系数1、翻译本专业所有的手术的RBRVS的wRVU系数2、对CPT代码手册上没有的、本地特有的手术，参考美国RBRVS中相似的手术或操作的wRVU系数，经各专科学会讨论专科学会讨论后进行本体化赋值；3、对于不符合本土实际情况的系数，经各专业学专业学会讨论会讨论后进行修正，最后确定本土化的本科室所有操作、手术的难度系数；一、确定R B R V S 的w R V U 系数1、翻译本专业所有的手术的R4、经各专业学会讨论专业学会讨论后将本专业的所有临床操作（手术）按难度系数分别分成1-9级；5、统计被评医生最近三年完成各类操作的数据，分别评估数量和质量，并算出该
13、医生每一种手术（操作）的实际操作得分。4、经各专业学会讨论后将本专业的所有临床操作（手术）按难度系二、校正因子分类及指导值校正因子类别完成权重校正因子具体项目校正因子数值主刀医生一助医生1.00.5二助医生无合并症合并症有轻微合并症有严重合并症无并发症并发症有轻微并发症有严重并发症围手术期死亡0.21.01.21.51.00.80.70二、校正因子分类及指导值校正因子类别完成权重校正因子具体项目三、计算方法1、每一种手术的实际操作得分=完成该手术总数完成权重难度系数(并发症校正因子累加值/手术总数)(并发症校正因子/手术总数)2、每个医生的操作得分=该医生三年完成的所有手术（操作）的实际得分三
14、、计算方法1、每一种手术的实际操作得分=完成该手术总数3、试点科室假定为深圳市该学科最好的科室4、从统计病案系统导出试点科室3年全部手术5、每一个手术根据RBRVS查出权重系数：wRVU值6、按照主刀1.0，1助0.5的计算方法，计算每一个医生的手术RVU得分3、试点科室假定为深圳市该学科最好的科室4、从统计病案系统导四、等级分数及门槛分数1、医生等级划分9级2、根据该学科中RBRVS中最高难度系数/9，确定等级门槛手术RVS分值3、根据试点科室得分数情况，确定等级分数4、同一级别医生同一个学科有可比性，不同学科无可比性。四、等级分数及门槛分数1、医生等级划分9 级2、根据该学科中R临床医生分
15、层分级后与现有职称级别的对比表分层分级1级基本层2级3级4级骨干层5级6级与现有职称制度对比相当于低年资住院医师相当于高年资住院医师相当于主治医师相当于低年资副主任医师相当于高年资副主任医师相当于低年资主任医师相当于高年资主任医师达到国内同专业领先水平。核心层最高层7级8级9级临床医生分层分级后与现有职称级别的对比表分层分级1 级基本层2五、医生技术等级划分原则1、基本层：、基本层：1-3级只需要临床实际得分本级医生门槛分数，原则上即划为本级医生；2、中级（骨干）层、中级（骨干）层：4-6级，?临床实际得分本级医生门槛分数；主刀本级及以上难度系数的手术数量 30台?五、医生技术等级划分原则1、
16、基本层：1-3 级只需要临床实际得3、高级（核心）层：、高级（核心）层：7-8级级?临床实际得分本级医生门槛分数；?主刀完成本级及以上难度系数的手术数量 50台4、最高层：9级?临床实际得分本级医生门槛分数；主刀本级及以上难度系数的手术数量 100台?3、高级（核心）层：7-8 级?临床实际得分 本级医生门槛分数六、神经外科手术级别对应难度系数六、神经外科手术级别对应难度系数级手术：7.74级手术：15.48级手术：23.22级手术：30.96级手术：38.7级手术：46.4级手术：54.08级手术：61.92级手术：69.63六、神经外科手术级别对应难度系数级手术：7.7 4 级手术各分级门
17、槛分数（三年）?级医师：600级医师：1100级医师：1600级医师：3500级医师：4300级医师：5100级医师：6400级医师：7000级医师：7200各分级门槛分数（三年）?级医师：6 0 0 级各医师分级门槛分数及主刀手术门槛量要求?1级：600，无2级：1100，无3级：1600，无4级：3500，主刀本级以上手术量占总手术量 30例以上5级：4300，主刀本级以上手术量占总手术量 30例以上6级：5100，主刀本级以上手术量占总手术量 30例以上7级：6400，主刀本级以上手术量占总手术量 50例以上8级：7000，主刀本级以上手术量占总手术量 50例以上9级：7200，主刀本级
18、手术量占总手术量 100例以上门槛分数计算门槛分数计算2：各级平均难度系数完成例数。如要晋：各级平均难度系数完成例数。如要晋6级必须完成级必须完成30例例6级手术级手术各医师分级门槛分数及主刀手术门槛量要求?1 级神经外科2019-2019年部分医生手术级别姓名姓名甲甲乙乙主刀主刀12628.7212628.7210990.3510990.351 1助助1763.371763.371978.781978.78总得分总得分13510.40513510.40511979.7411979.74主刀门槛级别手术得分主刀门槛级别手术得分(于级于级别相同手术）别相同手术）手术例数手术例数级别级别69697
19、2728 88 8丙丙丁丁戊戊10689.4310689.434180.054180.051606.071606.073308.183308.185091.15091.12872.362872.3612343.5212343.526725.66725.66767353581(55)81(55)8 85 53 33042.25(3042.25(总分总分不够）不够）4888.14888.13876.0253876.0253984.1553984.155己己庚庚辛辛壬壬2931.122931.122274.12274.1446.62446.622337.632337.633913.963913.96
20、3203.853203.853159.843159.843293.053293.0541(23)41(23)42(32)42(32)25254 44 43 33 34026.544026.54主刀例数不够主刀例数不够癸癸子子丑丑寅寅1902.971902.972654.382654.382304.62304.65135.545135.543724.643724.641833.511833.514717.64717.63178.043178.043765.293765.293571.1353571.1354663.44663.46724.566724.5636(30)36(30)83(68)83
21、(68)3434103(85)103(85)4 44 46 64 4神经外科2 0 1 9-2 0 1 9 年部分医生手术级别姓名甲乙主刀1 2（七）临床操作难度系数和分级表学科名称：深圳市人民学科名称：深圳市人民 医院医院 肝胆外肝胆外 科科操作名称腹腔镜探查术经皮腹腔穿刺引流术胆道造影术难度系数5.143.371.961难度等级序号1234567891011经皮肝脓肿穿刺引流术胆道镜探查切口二期缝合深静脉穿刺置管术肝囊肿开窗引流术开腹胆囊切除术剖腹探查术胆总管探查切开取石T管引流术8.038.027.307.1613.414.4812.5415.03321213141516经皮胆囊穿刺引流
22、术经皮肝穿刺活检术肝肿瘤射频消融术肝损伤修补术脾破裂修补术10.7613.9020.2222.4921.884（七）临床操作难度系数和分级表学科名称：深圳市人民医院肝胆外1718192021222324252627282930开腹脾切除术普通腹腔镜胆囊切除术胰腺假性囊肿引流术经皮经肝胆管穿刺引流术胆道镜(取石）胆道镜(取活检）胆道镜（球囊扩张）脾切除联合门奇断流术胰腺损伤缝合修补术胆总管囊肿切除术胰腺囊肿或腺瘤切除术腹腔镜胆囊切除术（急性胆囊炎）腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管取石术ERCP术（不含乳头切开或球囊扩张）19.5518.4717.1918.0319.0516.3417.5532.3
23、628.2332.5531.4129.3630.3528.89543132肝叶部分切除术肝左外叶切除术42.6939.013334胰体尾切除术胰周清创术（急性坏死性胰腺炎）43.6040.3661 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 开腹35363738脾切除术（腹腔镜）ERCP术（含乳头切开或球囊扩张）左半肝切除术胰管空肠吻合44.1539.6453.0448.6973940414243444546脾切除联合门奇断流术（腹腔镜）肝叶部分切除术（腹腔镜）肝左外叶切除术（腹腔镜）右半肝切除术半肝切除联合胆肠吻合术胰十二指肠切
24、除术肝门部胆管癌或胆囊癌根治切除术胆总管囊肿切除术（腹腔镜）52.3954.3650.5857.1960.6962.5860.3659.34784748左半肝切除术（腹腔镜）胰体尾切除术（腹腔镜）60.7861.863 5 3 6 3 7 3 8 脾切除术（腹腔镜）E R C P 术（含乳头切开或球49活体肝移植术70.7450515253原位肝移植术活体供肝切取术（右半肝）活体供肝切取术（左半肝）保留十二指肠的胰头切除术83.6479.4471.5071.859545556肝尾状叶（或肝中叶）切除术右半肝切除术（腹腔镜）胰十二指肠切除术（腹腔镜）70.3575.6578.86注：请将同一难度
25、等级的操作列在一起，并按照难度等级从1到9排序。4 9 活体肝移植术7 0.7 4 5 0 5 1 5 2 5 3 原位肝移植术活体供1、难度系数调整原则：根据术前合并疾病和术后出现并发症情况选择校正因子。术前术前合并疾病程度无轻度中度重度校正因子1.01.11.21.3术后术后并发症程度无轻度中度重度死亡校正因子1.00.90.80.601、难度系数调整原则：根据术前合并疾病和术后出现并发症情况选?术前合并疾病程度考虑以下情况：糖尿病、高血压、冠心病、心律失常、慢支肺气肿、中重度贫血、年龄70岁、中风病史、心梗病史、腹部手术病史等。含有其中1-2种为轻度，3-4种为中度，5种及以上为重度。?
26、术后并发症程度考虑以下情况：大出血（800ml）、切口感染裂开、吻合口瘘、残端瘘、肺栓塞、深静脉血栓等。含有其中1种为轻度，2种为中度，3种及以上为重度，需要行二次手术的为重度。?术前合并疾病程度考虑以下情况：糖尿病、高血压、冠心病、心律2等级评定分值计算原则：各等级分值乘以相应校正系数并累加。2 等级评定分值计算原则：各等级分值乘以相应校正系数并累加。3临床技术水平各等级分级标准等级1层次基本层临床技术水平得分门槛分数附加条件无400分/年600分/年800分/年1500分/年2000分/年2500分/年3000分/年2345678基本层基本层中级层中级层中级层高级层高级层无无4级及以上手术
27、（主刀）30例以上5级及以上手术（主刀）30例以上6级及以上手术（主刀）30例以上7级及以上手术（主刀）50例以上3500分/年4000分/年8级及以上手术（主刀）50例以上9级及以上手术（主刀）100例以上9最高层门槛设定：申请特定级别水平的医师，必需开展本级别手术分值达到20%，下一级别手术分值达到30%，其余可为其他级别手术分值。3 临床技术水平各等级分级标准等级1 层次基本层临床技术水平得序号12职称主任医师主任医师评定等级8级7级评定层次高级层高级层3456789主任医师主任医师副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师6级6级6级5级5级5级5级中级层中级层中级层中级层中级
28、层中级层中级层10111314151617副主任医师主治医师主治医师主治医师主治医师住院医生住院医生5级3级3级3级1级1级1级中级层基本层基本层基本层基本层基本层基本层序号1 2 职称主任医师主任医师评定等级8 级7 级评定层次高级层高三、评级结果及分析三、评级结果及分析试点科室临床医生等级评定结果一览表等级123742心胸外科肝胆外科322神经外科骨科耳鼻喉科127小计4422基本层30（41.1%）分层45678未评级合计13113165311118611332322318131147高级层11（15.1%）679中级层32（43.8%）21314186试点科室临床医生等级评定结果一览表
29、等级1 2 3 7 4 2 心胸外科肝临床医生等级评定结果与实际职称相符情况一览表职称初级总人数3对应等级1-3级1-3级4级5-6级对应人数31521符合人数及符合率3（100%）中级183（16.7%）1-3级副高254级5-6级1-3级正高214级5-6级7-8级合计831428116731（46.3%）14（56%）11（52.3）临床医生等级评定结果与实际职称相符情况一览表职称初级总人数3原因分析1、现行职称评定体系以科研项目、论文为重点，导致部分获得高职称的医生并不具备相应的临床技术水平，其实际临床技能低于其职称应具有的水平；2、部分医生发展的方向和侧重点更偏向科研型或者已经以行政管理为主要工作职责，对临床关注和参与相对较少，导致等级评定较低；原因分析1、现行职称评定体系以科研项目、论文为重点，导致部分3、部分专科整体技术水平与国内先进单位还有差距，开展难度等级的手术和操作较少，导致临床医生难以达到评定框架要求的高等级手术和操作标准台数，影响了最终等级的评定；4、部分专科由于专业特点，开展高难度手术的资质要求较高，能独立开展手术的医生少，科室部分医生在未取得资质的情况下难以获评较高的等级。3、部分专科整体技术水平与国内先进单位还有差距，开展难度等级谢谢！谢谢！
