1、临床营养学肠外营养2十二指肠十二指肠-横结肠吻合横结肠吻合口口45肠外营养的选择肠外营养的选择6肠外营养的选择肠外营养的选择一、病人的选择一、病人的选择二、二、PN 输入途径的选择输入途径的选择三、三、PN输注方法的选择输注方法的选择四、四、PN营养配方的选择营养配方的选择7一、病人的选择一、病人的选择营养风险的筛查营养风险的筛查:NRS2002胃肠道功能胃肠道功能肠外营养习惯症和禁忌症肠外营养习惯症和禁忌症8消化系统消化系统疾病疾病1高分解高分解代谢状态代谢状态:大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重感染和严重感染和败血症。败血症。23围手术期围手术期9胃肠道梗阻 重症胰腺炎重
2、症胰腺炎先输液抢救休克或先输液抢救休克或MODS,待生命体征平稳后待生命体征平稳后,若肠麻痹未消除、若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养无法完全耐受肠内营养,则属肠外营养习惯证。则属肠外营养习惯证。123胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍短肠综合征短肠综合征:广泛小肠切除广泛小肠切除70%-80%小肠疾病小肠疾病:免疫系统疾病、肠缺血、免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘多发肠瘘 放射性肠炎放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐严重腹泻、顽固性呕吐7天天10消化系统消化系统疾病疾病1高分解高分解代谢状态代谢状态:大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重感染和严重感染和败血症。败血症。23围手
3、术期围手术期11急性肾功急性肾功能衰竭能衰竭4妊娠期剧妊娠期剧烈呕吐烈呕吐神经性厌食神经性厌食56严重营养严重营养不良的肿不良的肿瘤病人瘤病人:12胃肠道功能正常胃肠道功能正常,习惯肠内营养。习惯肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术需急诊手术,不因应用不因应用TPN而耽搁时间。而耽搁时间。1234脑死亡、临终或不可逆昏迷病人脑死亡、临终或不可逆昏迷病人13病人的选择病人的选择营养风险的筛查营养风险的筛查:NRS2002胃肠道功能胃肠道功能肠外营养习惯症和禁忌症肠外营养习惯症和禁忌症28进入静脉的备选方式外周 肠外喂养的预期时间 2 周 可
4、用作置管的外周静脉不足 有限制进液量等特殊需要 能进行中央静脉置管的操作中央1415优点优点:感染率低感染率低 操作简便操作简便,普通病房即可操作普通病房即可操作 操作并发症较少操作并发症较少缺点缺点:较低的渗透压较低的渗透压 不能长时间留置不能长时间留置优点优点:高渗透压和非血管相容性药物的输注高渗透压和非血管相容性药物的输注;长时间留置长时间留置;幸免多次静脉穿刺的痛苦和不幸免多次静脉穿刺的痛苦和不适适;保护外周静脉保护外周静脉,幸免静脉炎和静脉血栓幸免静脉炎和静脉血栓;缺点缺点:操作复杂操作复杂,需在手术室进行需在手术室进行 易感染易感染,插管并发症多插管并发症多 主要有肘部静脉主要有肘
5、部静脉 贵要静脉贵要静脉-首选首选 肘正中肘正中-次选次选 头静脉头静脉-第三选择第三选择贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉PICC外周穿刺外周穿刺穿刺危险小穿刺危险小穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置感染率低感染率低(26%)短期留置短期留置急重症、大手术急重症、大手术,短期留置短期留置PN输注方法输注方法:重力滴注和泵输注重力滴注和泵输注输注速度不易过快输注速度不易过快,8-12h输完即可。输完即可。全合一全合一(AIO)输液系统输液系统-三升袋三升袋21更少的护理时间更少的护理时间更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用减少病人的住
6、院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med、Hyg、1993糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症污染污染,导管感染导管感染各种成份得到稀释各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪PN营营 养养 配配 方方糖四、四、PN营养配方营养配方 的选择的选择 葡萄糖葡萄糖:首选和主要能量来源首选和主要能量来源14kJ或或 4kcal/g PN中供能超过中供能超过50(一般为一般为50-60%)利用受胰岛素调控利用受胰岛素调控;关
7、于创伤应激和糖尿病患者关于创伤应激和糖尿病患者行行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一一lOg糖加糖加1个单位胰岛素个单位胰岛素 高浓度高浓度(25,50),葡萄糖渗透压高葡萄糖渗透压高,对静脉壁对静脉壁刺激性大刺激性大,不能经周围静脉输入不能经周围静脉输入 利用限度利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多生成过多,影响呼吸影响呼吸25高能物质高能物质,颗粒直径颗粒直径0、6m,几乎无渗透压并发症几乎无渗透压并发症;2030的非蛋白热量的非蛋白热量,应激状态可达应激状态可达50;脂肪乳剂最大用量脂肪乳剂最大
8、用量为为2g/kg/d2g/kg/d。一般主张采纳双能源系统。一般主张采纳双能源系统。对肝功能不良病人对肝功能不良病人,选用选用LCT/MCTLCT/MCT乳剂乳剂(两者重量两者重量1 1:1 1););重度甘油三酯血症重度甘油三酯血症(4-5mmol/L4-5mmol/L),应幸免使用脂肪乳。应幸免使用脂肪乳。鱼油鱼油(一一3 3脂肪酸脂肪酸):):具有调节免疫功能、减轻炎症反具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。应和抑制血小板聚集等功能。26是肠外营养的唯一氮源是肠外营养的唯一氮源TPNTPN推荐氨基酸推荐氨基酸0 0、6-16-1、5g/kg/d,5g/kg/d,最大剂量
9、最大剂量2g/kg/d2g/kg/d热氮比为热氮比为100150:1,此时氨基酸利用最佳此时氨基酸利用最佳谷氨酰胺谷氨酰胺2728 PN中的热量分配中的热量分配v 非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v 碳水化合物碳水化合物(糖糖):占占NPC 50-70%(200-300g/d)v 脂肪脂肪(乳化脂肪乳化脂肪):占占NPC 30-50%(50-100g/d)v 蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸):15%(50-80g/d)v 热氮比热氮比:100-150kCal:1gNv 糖脂比糖脂比:7:35:5 第一步第一步:依照病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸依照病人的分解代谢情况计算病人所需
10、要的氨基酸的需要量。的需要量。(以以60公斤的肿瘤患者为例公斤的肿瘤患者为例)即即:60kg*0、2g/kg、d=12g 折合为折合为8、5%乐凡命乐凡命:12/3、5=3、4瓶瓶第二步第二步:依照热氮比依照热氮比,计算出与该病人氮量所匹配的热量值。计算出与该病人氮量所匹配的热量值。(热氮比以国际公认的热氮比以国际公认的150:1为准为准)即即:12g(氮量氮量)*150=1800Kcal肠外营养中氨基酸的合理供给 没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0、15g氮/(kg、d)0、7-1、0g蛋白质0、20g氮/(kg、d)1、0-1、5g蛋白质
11、0、30g氮/(kg、d)1、5-2、0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1第一步第一步:依照病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸依照病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。的需要量。(以以60公斤的男性肿瘤患者为例公斤的男性肿瘤患者为例)即即:60kg*0、2g/kg、d=12g 折合为折合为8、5%乐凡命乐凡命:12/3、5=3、4瓶瓶第二步第二步:依照热氮比依照热氮比,计算出与该病人氮量所匹配的热量值。计算出与该病人氮量所匹配的热量值。(热氮比以国际公认的热氮比以国际公认的150:1为准为准)即即:12g(氮量氮量)*150=1800Kc
12、al第三步第三步:依照病人的个体情况对热量进行调节依照病人的个体情况对热量进行调节:体温体温/性别性别/年年龄龄体温体温:体温每升高体温每升高1度度,总热量需增加总热量需增加10%性别性别:女性患者女性患者,总热量需增加总热量需增加10%年龄年龄:大于大于70岁患者岁患者,总热量需减少总热量需减少10%第四步第四步:依照双能源系统原则依照双能源系统原则,热量是由脂肪、碳水化合物共同提热量是由脂肪、碳水化合物共同提供供,一般情况下一般情况下,糖脂比为糖脂比为50:50,呼吸疾病为呼吸疾病为40:60即即:脂肪热卡为脂肪热卡为:1800Kcal*50%=900Kcal 折合为折合为20%脂肪乳脂肪
13、乳:900/500=1、8瓶瓶 折合为折合为30%脂肪乳脂肪乳:900/750=1、2瓶瓶 葡萄糖热卡为葡萄糖热卡为:1800Kcal*50%=900Kcal 折合为折合为10%的的GS:900/4/10%=2250ml 折合为折合为50%的的GS:900/4/50%=450ml(中心静脉输注中心静脉输注)第五步第五步:依照病人情况依照病人情况,添加水乐维他添加水乐维他/维他利匹特维他利匹特/安达美安达美/格格利福斯利福斯第六步第六步:依照病人情况依照病人情况,添加钠添加钠/钾钾/钙钙/镁及胰岛素。镁及胰岛素。第七步第七步:合适的水量和渗透压。合适的水量和渗透压。每每1Kcal/(kg、d)给
14、水量给水量11、5ml1、营养风险评估营养风险评估 3 的患者给予肠外营养的患者给予肠外营养;2、“全合一全合一”是肠外营养的推荐模式是肠外营养的推荐模式;不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注;3、采纳双能源方式供能采纳双能源方式供能;脂肪供热以提供脂肪供热以提供3050的热量为宜的热量为宜;4、PICC是肠外营养推荐的输注途径是肠外营养推荐的输注途径;5、重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。无习惯症用药无习惯症用药电解质的大量使用影响营养液的稳定电解质的大量使用影响营养液的稳定处方不合理处方不合理配伍不当配伍不当,随意添加药物随意添加药物,
15、影响营养液稳定性影响营养液稳定性处方设计未考虑患者个体化差异处方设计未考虑患者个体化差异处方的设计未考虑输注途径处方的设计未考虑输注途径超剂量用药超剂量用药38全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPNTPN的并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症肠外营养治疗流程肠外营养治疗流程配送配送/领取领取审核审核生成并打印配生成并打印配置输液卡及标置输液卡及标签签营养师和药师营养师和药师审核审核周围静脉导管周围静脉导管营养状况评估营养状况评估临床指标监测临床指标监测制定营养处方制定营养处方HIS长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱3分分摆药核对配置摆药核对配置肠内营养肠内营养营养风险营养风险肠外营养肠外营养营养会诊营养会诊中心静脉导管中心静脉导管肠道功能异常肠道功能异常输注途径输注途径肠道功能正常肠道功能正常营养正常营养正常营养风险筛查营养风险筛查无无需需营营养养支支持持15d15d调调整整处处方方感谢您的聆听！
