1、临床营养的应用临床营养的应用课件1临床营养的发展史现代临床营养的研究和应用有30余年19701971年，AIO临床前动物实验。1972年，Solassol等人首次报道全合一(AIO)安全应用于临床。1988年，ASPEN，将AIO定名为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA)。1994年，90的欧洲及美国TPN是AIO，并且逐渐在亚洲及非洲普及。临床营养的应用课件2临床营养的发展史临床营养的价值被充分重视和接受维持和纠正营养状态，增强抗病能力提高治愈率、缩短住院时间挽救生命、提高生活质量临床营养的应用课件3临床营养的目的保持机体蛋白不被消耗使已消耗的组织蛋白得到
2、补充过度到肠内营养要达到以上目的，临床营养必须提供足够的外源性氮源并补充足量的非氮白热卡，才能使负氮平衡逐步过渡到氮平衡或正氮平衡临床营养的应用课件4热卡和氮的生理需要量热卡和氮的生理需要量 热卡：热卡：13001800Kcal/天天 氮：氮：911克克/天天临床营养的应用课件5食物（淀粉、双糖）糊精、麦芽糖淀粉酶远端空肠低聚糖酶绒毛膜内单糖吸收肝脏门静脉合成肝糖元肝静脉组织细胞碳水化合物的代谢碳水化合物的代谢合成糖原、供能转变成脂肪、合成氨基酸 占人体干重占人体干重2，是体内主要供能物质，是体内主要供能物质临床营养的应用课件6糖原的合成与转化糖原的合成与转化 体内主要的储能形式体内主要的储能
3、形式 肝糖原肝糖原100g 饥饿时调节血糖饥饿时调节血糖 肌糖原肌糖原150400g 肌肉活动时直接利用肌肉活动时直接利用 过量摄入葡萄糖，转变成脂肪存积于组过量摄入葡萄糖，转变成脂肪存积于组织器官中织器官中临床营养的应用课件7糖的分解代谢糖的分解代谢 有氧氧化机体的主要获能方式有氧氧化机体的主要获能方式 糖酵解缺氧和肌肉运动局部血流不糖酵解缺氧和肌肉运动局部血流不畅也是糖、脂肪、氨基酸代谢的初畅也是糖、脂肪、氨基酸代谢的初步途径步途径葡萄糖二氧化碳、水36或38ATP葡萄糖丙酮酸2ATP临床营养的应用课件8糖代谢的调节糖代谢的调节正常血糖正常血糖 4.55.5mmol/L激素调节激素调节 胰
4、岛素和胰高血糖素胰岛素和胰高血糖素儿茶酚胺、糖皮质激素、生长素在应儿茶酚胺、糖皮质激素、生长素在应激时发挥作用激时发挥作用糖的利用率糖的利用率 56mg/kg*min临床营养的应用课件9病态时糖代谢的变化病态时糖代谢的变化血糖下降糖异生维持血糖稳定适应性代谢反应代谢率下降中枢神经利用酮体饥饿或禁食饥饿或禁食24小时，体内糖原全部耗尽小时，体内糖原全部耗尽感染、创伤等应激下，神经内分泌系统受感染、创伤等应激下，神经内分泌系统受到刺激引起糖代谢紊乱的表现主要是：高到刺激引起糖代谢紊乱的表现主要是：高血糖、糖利用率降低、糖耐量下降、糖异血糖、糖利用率降低、糖耐量下降、糖异生作用增强生作用增强临床营养
5、的应用课件10葡萄糖的特点葡萄糖的特点 廉价易得廉价易得 绝大多数组织细胞可以利用葡萄糖绝大多数组织细胞可以利用葡萄糖 热卡少热卡少 呼吸商大呼吸商大 大量使用有副作用大量使用有副作用临床营养的应用课件11碳水化合物碳水化合物主要功能：供能、供给生物合成的碳原子主要功能：供能、供给生物合成的碳原子供能供能4kcal/g高浓度制剂应中心静脉输注高浓度制剂应中心静脉输注过多输入糖可转化为脂肪沉积于脏器过多输入糖可转化为脂肪沉积于脏器(如肝脏如肝脏)临床营养的应用课件12碳水化合物碳水化合物机体利用葡萄糖的能力：机体利用葡萄糖的能力：56g/kg*min，最大，最大利用率利用率750g/d，实际，实
6、际300400g/d，过多输入会引起高血糖、高渗性非酮性昏迷过多输入会引起高血糖、高渗性非酮性昏迷大量输入葡萄糖时需补充胰岛素，大量输入葡萄糖时需补充胰岛素，810g/1u目前临床上用葡萄糖和脂肪乳来供能：双能目前临床上用葡萄糖和脂肪乳来供能：双能源系统源系统临床营养的应用课件13蛋白质的特点蛋白质的特点 任何蛋白质都有功能任何蛋白质都有功能 大多数蛋白质在肝脏合成大多数蛋白质在肝脏合成临床营养的应用课件14蛋白质和氨基酸代谢蛋白质和氨基酸代谢食物蛋白多肽小分子肽、氨基酸吸收胃蛋白酶、胰酶、蛋白酶寡太酶占机体的占机体的45，每日最低生理需要量每日最低生理需要量3540g氨基酸是蛋白质的基本组成
7、单位氨基酸是蛋白质的基本组成单位临床营养的应用课件15氨基酸的代谢氨基酸的代谢机体通过中心法则合成蛋白质机体通过中心法则合成蛋白质分解：转氨、脱氨、生酮、生分解：转氨、脱氨、生酮、生 糖、糖、经三羧酸循环氧化经三羧酸循环氧化转变：非蛋白质含氮物质转变：非蛋白质含氮物质临床营养的应用课件16氨基酸的脱氨基作用氨基酸的脱氨基作用氧化脱氨基作用氧化脱氨基作用 肝、脑、肾肝、脑、肾 L谷氨酸脱氢酶作用谷氨酸脱氢酶作用 转氨基作用转氨基作用 转氨酶的作用转氨酶的作用 ALT、AST最重要最重要联合脱氨基作用联合脱氨基作用非氧化脱氨基作用非氧化脱氨基作用临床营养的应用课件17酮酸代谢酮酸代谢经氨基化生成非
8、必需氨基酸经氨基化生成非必需氨基酸在体内转变成糖和脂类在体内转变成糖和脂类氧化供能氧化供能临床营养的应用课件18必需氨基酸必需氨基酸 亮亮 异异 亮亮 蛋蛋 苯丙苯丙 苏苏 赖赖 色色 缬缬 半必需氨基酸：蛋氨酸半必需氨基酸：蛋氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 婴幼儿：组氨酸婴幼儿：组氨酸 条件必需氨基酸：精氨酸条件必需氨基酸：精氨酸临床营养的应用课件19特殊氨基酸特殊氨基酸 芳香族氨基酸：色氨酸芳香族氨基酸：色氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪氨酸酪氨酸 支链氨基酸：亮氨酸支链氨基酸：亮氨酸 异亮氨酸异亮氨酸 缬氨酸缬氨酸 临床营养的应用课件20氨基酸的一般代谢氨基酸尿素 谷氨酰胺酸NH3a酮酸酮酸葡萄糖酮体
9、或脂肪CO2H2O能量能量必需的含氮化合物必需的含氮化合物非必需氨基酸非必需氨基酸氨的代谢临床营养的应用课件21三羧酸循环三羧酸循环 完整的代谢体系完整的代谢体系糖糖脂肪脂肪氨基酸氨基酸三羧酸循环临床营养的应用课件22血氨的来源血氨的来源血氨的三个来源：血氨的三个来源：组织器官中氨基酸和胺分解产生的氨组织器官中氨基酸和胺分解产生的氨肠道吸收的氨肠道吸收的氨肾小管上皮细胞分泌的氨肾小管上皮细胞分泌的氨临床营养的应用课件23氨的去路氨的去路 氨的三个去路：氨的三个去路：肝脏内合成尿素肝脏内合成尿素 谷氨酰胺的合成谷氨酰胺的合成 是氨的解毒产物是氨的解毒产物 氨的氨的储存及运输形式储存及运输形式 合
10、成非必需氨基酸、嘌呤碱、嘧啶碱合成非必需氨基酸、嘌呤碱、嘧啶碱临床营养的应用课件24尿素的形成尿素的形成氨、CO2氨基甲酰磷鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素、鸟氨酸ATP、H2ONH3在肝脏线粒体内合成在肝脏线粒体内合成临床营养的应用课件25病态时蛋白质和氨基酸的代谢病态时蛋白质和氨基酸的代谢饥饿初期分解加快合成减少饥饿初期分解加快合成减少蛋白质分解是最终阶段，只能持续几天蛋白质分解是最终阶段，只能持续几天分解利用的顺序：消化食物的蛋白分解利用的顺序：消化食物的蛋白 肌肉肌肉蛋白蛋白 脏器蛋白脏器蛋白应激状态下，分解增强尿氮排出增多，一周应激状态下，分解增强尿氮排出增多，一周左右达负氮平衡左右达负氮平衡
11、重度应激时，营养摄入减少，肝脏利用氨基重度应激时，营养摄入减少，肝脏利用氨基酸能力下降酸能力下降临床营养的应用课件26氨基酸氨基酸 生理需要量生理需要量1000毫升毫升/天（天（911克氮）克氮）合理的氨基酸配方：复方氨基酸是理想的氮源合理的氨基酸配方：复方氨基酸是理想的氮源 直接输入白蛋白、血浆、全血的缺点直接输入白蛋白、血浆、全血的缺点:(1)不经济不经济 (2)不符合生理特点不符合生理特点 (3)半衰期长半衰期长 (4)利用缓慢而不充分利用缓慢而不充分 (5)可能诱发一些疾病可能诱发一些疾病临床营养的应用课件27复方氨基酸液复方氨基酸液 三种模式：鸡蛋白模式、人乳模式、三种模式：鸡蛋白模
12、式、人乳模式、WHO/FAO提供的人乳全蛋白模式提供的人乳全蛋白模式 应含有多种应含有多种EAA和和NEAA EAA和和NEAA的比值的比值1:13为宜为宜 含氨量低，可预防高氨血症含氨量低，可预防高氨血症 常用制剂常用制剂:乐凡命（含氮量高）乐凡命（含氮量高）临床营养的应用课件28乐凡命-优质平衡型18种氨基酸注射液每每1000毫升含毫升含量量乐凡命乐凡命 5%乐凡命乐凡命 8.5%乐凡命乐凡命 11.4%含氮量（克）含氮量（克）7.91418氨基酸含量（氨基酸含量（克）克）5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3总能量
13、总能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值值约约5.6约约5.6约约5.6渗透压渗透压(mosm/KgH2O)约约450约约810约约1130临床营养的应用课件29乐凡命配方科学合理：必需氨基酸含量45，适合最佳蛋白合成需要 E/T比值2.8，与人体蛋白极其相似，生物利用度高临床营养的应用课件30乐凡命配方科学合理：甘氨酸含量低：避免了高氨血症的危险谷氨酸、天门冬氨酸含量低：减少了临床输注过程中恶心，呕吐的不良反应的发生临床营养的应用课件31特殊复方氨基酸制剂特殊复方氨基酸制剂 肝病用氨基酸制剂：肝病用氨基酸制剂：15氨基酸注射液氨基酸注
14、射液-800 肾病用氨基酸制剂：氨复命肾病用氨基酸制剂：氨复命15-HBC 谷胺酰胺注射制剂：力肽，丙氨酰谷胺酰胺注射制剂：力肽，丙氨酰-谷氨谷氨酰胺双肽，具有很高的稳定性和水溶性酰胺双肽，具有很高的稳定性和水溶性不伴有任何副反应，不伴有任何副反应，20g/100ml/支，每支，每日剂量日剂量1.52ml/kg临床营养的应用课件32重要氨基酸谷氨酰胺重要氨基酸谷氨酰胺体内最丰富的氨基酸细胞外液中占体内最丰富的氨基酸细胞外液中占25%骨骨骼肌中占骼肌中占60%（体内游离氨基酸库）（体内游离氨基酸库）是蛋白质合成的前体，代谢途径的中介物是蛋白质合成的前体，代谢途径的中介物体内各组织中转运氮源体内各
15、组织中转运氮源肠道细胞的重要代谢原料，防止细菌移位肠道细胞的重要代谢原料，防止细菌移位是免疫细胞的能量来源是免疫细胞的能量来源临床营养的应用课件33力力 肽肽 的的 组组 成成20%的高浓度输液的高浓度输液100ml含：含：20g N-(2)-L-丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 =8.2g 丙氨酸丙氨酸 13.46g 谷氨酰胺谷氨酰胺渗透压渗透压 921 mosmol/L pH 5.4-6.0滴定酸度滴定酸度 90-105 mmol NaOH/L临床营养的应用课件34 维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺浓度维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺浓度 促进机体蛋白质合成促进机体蛋白质合成力肽力肽/谷氨酰胺与机体蛋白
16、合成谷氨酰胺与机体蛋白合成临床营养的应用课件35 谷氨酰胺是肠道重要的能量来源谷氨酰胺是肠道重要的能量来源 分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求增加分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求增加 补充足够的谷氨酰胺补充足够的谷氨酰胺/力肽力肽 能保持或修复能保持或修复肠道的形态结构肠道的形态结构 维持肠道的功能维持肠道的功能 维持肠道正常的通透性，防止细菌移位维持肠道正常的通透性，防止细菌移位 对于肠道损伤的治疗是有效并且经济的对于肠道损伤的治疗是有效并且经济的力肽力肽/谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用临床营养的应用课件36 谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源来源 生理
17、水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免正常免疫功能的前提疫功能的前提 补充足够的谷氨酰胺补充足够的谷氨酰胺/力肽力肽 能提高免疫功能，能提高免疫功能，从而从而有利于改善病人的预后有利于改善病人的预后力肽力肽/谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用临床营养的应用课件37力肽力肽/谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用 谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源 分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少 补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷 氨酰胺库和改善氮平衡是必要的氨酰胺库和改善氮平衡是必要的 补充力
18、肽补充力肽 使肌肉蛋白质的合成增加使肌肉蛋白质的合成增加2倍倍临床营养的应用课件38力肽力肽/谷氨酰胺谷氨酰胺 的临床益处的临床益处 维持或恢复骨骼肌细胞中的谷氨酰胺水平维持或恢复骨骼肌细胞中的谷氨酰胺水平 改善创伤后病人的氮平衡，提高蛋白质合成率改善创伤后病人的氮平衡，提高蛋白质合成率 维持危重病人的肠道功能维持危重病人的肠道功能 维持机体正常的免疫功能维持机体正常的免疫功能 减少手术后并发症，降低手术风险减少手术后并发症，降低手术风险 缩短病人的住院时间缩短病人的住院时间 临床营养的应用课件39应接受力肽应接受力肽/谷氨酰胺的病人谷氨酰胺的病人严重的分解代谢状况；严重的分解代谢状况；如：烧
19、伤、创伤、大手术、急慢性感染、骨如：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染、骨髓移植髓移植肠道功能损害；肠道功能损害；如：炎性肠道病、感染性肠炎、短肠综合征、如：炎性肠道病、感染性肠炎、短肠综合征、放疗和化疗时的肠粘膜损害放疗和化疗时的肠粘膜损害免疫缺陷综合征；免疫缺陷综合征；如：危重病时的免疫功能障碍如：危重病时的免疫功能障碍进展期肿瘤病人；进展期肿瘤病人；如：在癌症恶病质时有谷氨酰胺水平下降如：在癌症恶病质时有谷氨酰胺水平下降(Ziegler,1993)临床营养的应用课件40脂肪的吸收和合成脂肪的吸收和合成食物中的脂肪脂肪微粒游离胆固醇、脂肪酸胆汁酸盐消化酶 小肠内消化小肠内消化 十二指肠下段、空
20、肠上段吸收十二指肠下段、空肠上段吸收 脂肪酸和甘油经门静脉入血，长链脂肪脂肪酸和甘油经门静脉入血，长链脂肪酸和甘油一酯经淋巴管入血酸和甘油一酯经淋巴管入血临床营养的应用课件41脂肪的吸收和合成脂肪的吸收和合成肝脏、脂肪组织、小肠是合成甘油三酯肝脏、脂肪组织、小肠是合成甘油三酯的主要场所的主要场所临床营养的应用课件42脂肪和脂肪酸的分解代谢脂肪和脂肪酸的分解代谢脂肪的动员脂肪的动员脂肪酸的脂肪酸的氧化氧化酮体的生成和利用酮体的生成和利用临床营养的应用课件43脂肪的动员脂肪的动员饥饿、进食、交感神经兴奋激活cAMP蛋白激酶甘油三酯脂肪酶磷酸化分解脂肪甘油二酯、游离脂肪酸儿茶酚胺胰高血糖素儿茶酚胺胰
21、高血糖素血液临床营养的应用课件44脂肪酸脂肪酸脂酰辅酶AATP、CoA、Mg+肉毒碱氧化多酶体线粒体反复脱氢、加水、再脱氢、硫解CO2H2OATP1分子软脂酸彻底氧化可生成129分子ATP脂肪酸的脂肪酸的氧化氧化临床营养的应用课件45酮体的生成和利用酮体的生成和利用 乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮 肝脏产酮，但不利用酮、是输出能量的肝脏产酮，但不利用酮、是输出能量的形式形式 是肌肉尤其是脑组织的重要能源是肌肉尤其是脑组织的重要能源 酮体产生过多酮体产生过多 会引起酮症酸中毒会引起酮症酸中毒临床营养的应用课件46脂肪乳剂脂肪乳剂 主要功能：供能、生物合成的碳原子、主要功能：供能、生
22、物合成的碳原子、必需脂肪乳必需脂肪乳 主要特点（主要特点（1）含热量高）含热量高9.1kcal/g（2）渗透压小，可外周静脉输入（渗透压小，可外周静脉输入（3）提供必）提供必需脂肪酸，预防必需脂肪乳缺乏症（需脂肪酸，预防必需脂肪乳缺乏症（4）静脉输注后利用度高（静脉输注后利用度高（5）创伤、手术等）创伤、手术等应激状态下利用度提高（应激状态下利用度提高（6）呼吸商低于）呼吸商低于糖和蛋白质，糖和蛋白质，临床营养的应用课件47脂肪乳剂脂肪乳剂 LCT：1418碳的长链甘油三酯碳的长链甘油三酯 MCT：612碳的中链甘油三酯碳的中链甘油三酯 英脱利匹特英脱利匹特(Intralipid）（）（LCT
23、）力能力能MCT（Lipovenos LCT/MCT各各50)安全、无毒，可长期使用安全、无毒，可长期使用 注意合理使用，保持脂肪微粒的稳定性注意合理使用，保持脂肪微粒的稳定性临床营养的应用课件48脂肪乳剂脂肪乳剂 MCT特点：进入线粒体不依赖肉毒碱，血特点：进入线粒体不依赖肉毒碱，血清廓清快，氧化利用快，不在器官组织中清廓清快，氧化利用快，不在器官组织中沉积，但可产生神经系统毒性作用，且不沉积，但可产生神经系统毒性作用，且不含必需脂肪酸含必需脂肪酸临床营养的应用课件49力能MCT/LCT的组成成分力能力能MCT10%20%其它其它MCT10%20%大豆油大豆油MCT磷脂磷脂(g/l)甘油甘油
24、(g/l)胆固醇酯胆固醇酯(mg/l)微粒直径微粒直径(um)能量能量(Kcal/l)渗透压渗透压(mOsm/l)pH 值值保质期保质期50/10050/1006g/12g2535/700.31030/1908272/2736.5-8.72 年年50/10050/10012g/12g2535/700.31058/1908345/3806.5-8.72 年年临床营养的应用课件50MCT 的结构和生化特征 612个碳原子的饱和脂肪酸组成个碳原子的饱和脂肪酸组成,水溶性较水溶性较LCT高高100倍倍,水解快且完全水解快且完全,易从肠腔吸收入门静脉系统易从肠腔吸收入门静脉系统 较少与白蛋白结合较少与白
25、蛋白结合,血中半衰期短血中半衰期短 肠外给予肠外给予MCT时时,其不在脂肪组织中储存其不在脂肪组织中储存,也较少发生也较少发生肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润 MCT穿过线粒体膜较少依赖肉毒碱穿过线粒体膜较少依赖肉毒碱临床营养的应用课件51MCT 的结构和生化特征 MCT在所有组织中较在所有组织中较LCT氧化快而完全氧化快而完全 MCT的生酮作用要高于的生酮作用要高于LCT 中链脂肪乳剂对脂蛋白代谢干扰少中链脂肪乳剂对脂蛋白代谢干扰少 中链脂肪乳剂的脂质过氧化产生少中链脂肪乳剂的脂质过氧化产生少临床营养的应用课件52MCT 的代谢特点MCT/LCT水解快速、容易水解快速、容易 LPL的活性依赖载脂蛋白
26、的活性依赖载脂蛋白C-II和白蛋白和白蛋白 白蛋白缺乏时，白蛋白缺乏时，LCT水解水解3-5%，MCT水解水解40-50%MCT的水解不需要载脂蛋白的水解不需要载脂蛋白C-II临床营养的应用课件53MCT代谢生成较多的酮体,对机体的酸碱平衡影响小生酮作用生酮作用 胰岛素水平降低时，生酮作用加强胰岛素水平降低时，生酮作用加强 由于乙酸盐（来源于脂肪酸等）生成增加，生酮作用由于乙酸盐（来源于脂肪酸等）生成增加，生酮作用进一步加强进一步加强 中链脂肪酸比长链脂肪酸更容易生成酮体中链脂肪酸比长链脂肪酸更容易生成酮体临床营养的应用课件54酮体的作用酮体的作用:酮体能在肝外的组织细胞内氧化酮体能在肝外的组
27、织细胞内氧化 在饥饿状态在饥饿状态,酮体替代葡萄糖供能酮体替代葡萄糖供能 减少蛋白质的糖异生减少蛋白质的糖异生,节省氮源节省氮源MCT代谢生成较多的酮体,对机体的酸碱平衡影响小临床营养的应用课件55MCT/LCT 体内代谢小结 MCT 在血中的水解速率显著大于在血中的水解速率显著大于 LCT MCFA 细胞内氧化代谢过程简单细胞内氧化代谢过程简单,氧化率高氧化率高,避免产生细胞内脂肪沉积避免产生细胞内脂肪沉积 与与LCT相比相比,MCT代谢过程中能产生更多的酮体代谢过程中能产生更多的酮体,可可为组织利用为组织利用,节省氮源节省氮源 MCT的代谢对机体的酸碱平衡影响小的代谢对机体的酸碱平衡影响小
28、临床营养的应用课件56MCTMCT在血中的水解速度显著大于在血中的水解速度显著大于LCTLCT水解速度Carpentier,Y Clin Nutrition5(1986)5440020000 20 40 min脂蛋白脂酶脂肪酸释放(nmol/l)MCTLCT80040000 20 40 min肝脂酶脂肪酸释放(nmol/l)ABMCTLCT临床营养的应用课件57维生素代谢维生素代谢 机体维持正常代谢的必需营养素机体维持正常代谢的必需营养素 调节物质代谢调节物质代谢 促进生长发育促进生长发育 维持机体生理功能维持机体生理功能临床营养的应用课件58维生素维生素 参与物质代谢及某些生理、生化功能参与
29、物质代谢及某些生理、生化功能 危重病人的每日需要量明显增加危重病人的每日需要量明显增加 维他利匹特：含有维他利匹特：含有A、D、E、K 水乐维他：含有九种水溶性维生素水乐维他：含有九种水溶性维生素 长期持续大量给予脂溶性维生素可致过长期持续大量给予脂溶性维生素可致过量蓄积中毒量蓄积中毒临床营养的应用课件59水溶性维生素代谢水溶性维生素代谢 VB1 VB2 VB4 VB6 VB11 VB12 生物素生物素 VC .叶酸叶酸临床营养的应用课件60脂溶性维生素代谢脂溶性维生素代谢VAVDVEVK临床营养的应用课件61无机盐的代谢无机盐的代谢 钠钠 钾钾 钙钙 磷磷 镁镁临床营养的应用课件62电解质电
30、解质维持水盐代谢和酸碱平衡，保持内环境稳定维持水盐代谢和酸碱平衡，保持内环境稳定临床营养的应用课件63水水人体重要组成部分、占体重的人体重要组成部分、占体重的60成人需水成人需水30ml/kg/day、每天约、每天约 20003000ml供给供给1kcal能量需水能量需水1ml疾病时根据病情确定补液量疾病时根据病情确定补液量临床营养的应用课件64微量元素微量元素 安达美安达美 格利福斯格利福斯临床营养的应用课件65安达美的组成：安达美安达美(Addamel)安达美 Addamel N(10ml/安瓶)铬Cr3+0.2mmol铜Cu2+20mmol铁Fe3+20mmol锰Mn2+5mmol钼Mc
31、O42-0.2mmol硒SeO32-0.4mmol锌Zn2+100mmol氟F-50mmol碘I-1mmol山梨醇3g渗透压1900mosm/kgH2OpH2.2临床营养的应用课件66微量元素虽然在数量上很少，但确是机体不可缺少的营微量元素虽然在数量上很少，但确是机体不可缺少的营养素。养素。微量元素的基本生理作用：微量元素的基本生理作用：酶的催化活性酶的催化活性蛋白质的合成及功能的稳定蛋白质的合成及功能的稳定神经传导神经传导肌肉运动肌肉运动营养物质代谢营养物质代谢微量元素为机体正常代谢及功能活动所必需微量元素为机体正常代谢及功能活动所必需安达美安达美(Addamel)临床营养的应用课件67国内
32、唯一的静脉用磷制剂：国内唯一的静脉用磷制剂：格利福斯格利福斯(Glycophos)格利福斯格利福斯临床营养的应用课件68v电解质：电解质：电解质在机体内环境稳定及营养代谢中起着重要电解质在机体内环境稳定及营养代谢中起着重要作用。作用。主要功能如下：主要功能如下：维持体液渗透平衡和酸减平衡维持体液渗透平衡和酸减平衡维持神经、肌肉和心肌细胞的静息电位，并参与维持神经、肌肉和心肌细胞的静息电位，并参与动作电位的形成动作电位的形成参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动格利福斯格利福斯临床营养的应用课件69v 磷的生理作用：磷的生理作用：参与骨质的形成；参与骨质的形成；以磷脂形式参与细胞膜
33、的组成；以磷脂形式参与细胞膜的组成；参与机体能量代谢的核心反应：参与机体能量代谢的核心反应：ATP ADP+Pi AMP+2Pi 磷是高能磷酸键的成份之一，在能量代谢中的作用至关重磷是高能磷酸键的成份之一，在能量代谢中的作用至关重要，它是机体一切生命活动中能量的源泉；要，它是机体一切生命活动中能量的源泉；磷与许多代谢中的酶活性有关，通过磷与许多代谢中的酶活性有关，通过2,3二磷酸甘油酸浓度的变二磷酸甘油酸浓度的变化参与组织的氧交换，在维持机体内环境平衡中起重要作用；化参与组织的氧交换，在维持机体内环境平衡中起重要作用；凝血：凝血过程的几个重要步骤皆须在磷脂的表面进行，血小板凝血：凝血过程的几个
34、重要步骤皆须在磷脂的表面进行，血小板因子因子和凝血因子和凝血因子的重要成份即磷脂，它们为凝血过程提供充的重要成份即磷脂，它们为凝血过程提供充分的磷脂表面。分的磷脂表面。格利福斯格利福斯临床营养的应用课件70脏器功能不全时的营养支持脏器功能不全时的营养支持 肝功能不全肝功能不全 急性肾衰急性肾衰 心功能不全心功能不全临床营养的应用课件71肝功能不全时的营养支持肝功能不全时的营养支持苯丙氨酸、蛋氨酸浓度升高苯丙氨酸、蛋氨酸浓度升高异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸等支链氨基酸异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸等支链氨基酸浓度降低浓度降低血中芳香族氨基酸浓度的异常升高是产生血中芳香族氨基酸浓度的异常升高是产生假性神经递
35、质的主要机制假性神经递质的主要机制临床营养的应用课件72肝功能不全时的营养支持肝功能不全时的营养支持进行营养支持的目的有二进行营养支持的目的有二：（1）纠正营养纠正营养不良不良 （2)纠正支链氨基酸和芳香族氨基酸的纠正支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值治疗肝性昏迷比值治疗肝性昏迷提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充必需提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充必需脂肪酸脂肪酸临床营养的应用课件73急性肾衰急性肾衰 常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不 支持的目的：保证适量的热量、重新充支持的目的：保证适量的热量、重新充实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合成实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合
36、成 营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热量，八种必需氨基酸或再加少量非必需量，八种必需氨基酸或再加少量非必需氨基酸提供氮源氨基酸提供氮源 必须有组氨酸、精氨酸、酪氨酸必须有组氨酸、精氨酸、酪氨酸临床营养的应用课件74心功能不全时的营养支持心功能不全时的营养支持严格限制液体量严格限制液体量葡萄糖耐受性差葡萄糖耐受性差补充足量的胰岛素补充足量的胰岛素临床营养的应用课件75呼吸功能不全时的营养支持呼吸功能不全时的营养支持充足的蛋白质充足的蛋白质降低葡萄糖用量，以免增加呼吸肌降低葡萄糖用量，以免增加呼吸肌负荷负荷使用脂肪乳剂作为能源物质使用脂肪乳剂作为能源物质临床营养的
37、应用课件76肠外营养制剂的特点肠外营养制剂的特点是人体所需营养素按一定比例和输注速度是人体所需营养素按一定比例和输注速度以静脉滴注的方式直接输入以静脉滴注的方式直接输入提供能量、氨基酸、脂肪酸、维生素、电提供能量、氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素解质、微量元素维持良好的营养状态、增强机体免疫力维持良好的营养状态、增强机体免疫力渡过危重病程，加速康复渡过危重病程，加速康复临床营养的应用课件77肠外营养制剂肠外营养制剂水水碳水化合物：葡萄糖碳水化合物：葡萄糖脂肪乳剂脂肪乳剂:10、20、30脂肪乳、力能脂肪乳、力能MCT复方氨基酸：乐凡命（复方氨基酸：乐凡命（8.5、11.4）维生素：水乐
38、维他、维他利匹特维生素：水乐维他、维他利匹特微量元素：安达美、格利福斯：微量元素：安达美、格利福斯：电解质：电解质：KCl、NaCl等等临床营养的应用课件78肠内营养制剂肠内营养制剂 肠内营养用的分类肠内营养用的分类(Classification of EN)要素制剂（要素制剂（Elemental Diet)非要素制剂非要素制剂(Non-elemental Diet)组件制剂（组件制剂（Module Diet)特殊应用制剂特殊应用制剂临床营养的应用课件79肠内营养用的分类肠内营养用的分类(Classification of EN)要素制剂的组成要素制剂的组成 蛋白质蛋白质1)标准含氮量（标准含
39、氮量（STD：热量比例：热量比例82)高含氮量（高含氮量（HN：热量比例大于：热量比例大于17 脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油1)低脂肪型低脂肪型：热量比例：热量比例0.9-2%2)高脂肪型：热量比例高脂肪型：热量比例9-31%3)中链甘油三脂（中链甘油三脂（medium chain triglyceride,MCT)型型 糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精 维生素和矿物质：国产要素制剂除个别产品外，不含生物维生素和矿物质：国产要素制剂除个别产品外，不含生物素和胆碱素和胆碱临床营养的应用课件
40、80肠内营养用的分类肠内营养用的分类(Classification of EN)要素制剂的特点要素制剂的特点1)营养全面营养全面2)无需消化即可直接或接近直接吸收无需消化即可直接或接近直接吸收3)成分明确成分明确4)不含残渣或残渣极少不含残渣或残渣极少5)不含乳糖不含乳糖6)适口性差适口性差临床营养的应用课件81肠内营养用的分类肠内营养用的分类(Classification of EN)匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成1)商品匀浆制剂商品匀浆制剂2)自制匀浆制剂自制匀浆制剂临床营养的应用课件82肠内营养用的分类肠内营养用的分类(Classificat
41、ion of EN)匀浆制剂的特点匀浆制剂的特点 适用于肠道功能正常的病人适用于肠道功能正常的病人 残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人备病人 营养成分不易调整营养成分不易调整 维生素和矿物质的含量不明确维生素和矿物质的含量不明确 固体成分易于沉降黏度高，易堵塞固体成分易于沉降黏度高，易堵塞临床营养的应用课件83肠内营养用的分类(Classification of EN)整蛋白为氮源的非要素制剂（整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact protein-based non-elemental diet)组成组成1.氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成氮
42、源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成2.脂肪：大豆油、玉米油或脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等油等3.糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等4.维生素及矿物质：按国际标准维生素及矿物质：按国际标准5.渗透压：接近等渗（渗透压：接近等渗（300450mOsm/L)临床营养的应用课件84营养支持的方法营养支持的方法(Method for Nutrition)1.临床营养支持CLINICAL NUTRITION 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复
43、的作用。2.分类肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）临床营养的应用课件85营养支持的方法营养支持的方法(Method for Nutrition)3.TPN/TEN的定义 (T)PN（TOTAL PARENTERAL NUTIRTION）：（全）肠外营养；是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分 (T)EN（TOTAL ENTERNAL NUTRITION）：（全）肠内营养；是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分临床营养的应用课件86临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择(Nutrition Route S
44、election Principle 正确的给予营养支持：正确的给予营养支持：1.发现已经发现已经/将出现营养不良的病人将出现营养不良的病人2.计算营养不良病人对营养的需求计算营养不良病人对营养的需求3.选择合适的临床营养支持路途选择合适的临床营养支持路途4.监测每天的摄入量监测每天的摄入量5.用客观指标监测营养支持的效果用客观指标监测营养支持的效果6.观查副反应及并发症观查副反应及并发症7.如需要调整用量如需要调整用量/方法方法临床营养的应用课件87临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle)基本原则基本原则-Nutr
45、ition therapy should be considered before weight loss occurs 营养支持应在体重下降前开始营养支持应在体重下降前开始 Use the simplest and most practical method 用最简单用最简单/最实际的方法最实际的方法 If the gut works,use it first!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养只要有胃肠道功能，请首选肠内营养 Most appropriate route will depend on the presenting indication 最适合的方法由病人的情况决定最适合的方法
46、由病人的情况决定临床营养的应用课件88营养支持途径的选择营养支持途径的选择ROUTE SELECTION OF NUTRITIONAL SUPPORT继续保持病人的营继续保持病人的营养状态，定期检查养状态，定期检查病人的营养情况病人的营养情况可以可以不良不良营养支持的指征营养支持的指征无无有有胃肠道是否有功胃肠道是否有功能能无功能无功能有功能有功能肠内营养长期营养支持（中心静脉）短期营养支持（周围静脉）肠外营养临床营养的应用课件89临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle)EN 路经选择路经选择经口经口经鼻胃经鼻胃经鼻
47、十二指肠经鼻十二指肠 经鼻空肠经鼻空肠胃造口胃造口空肠造口空肠造口临床营养的应用课件90临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle)当胃肠道有功能但是仅靠当胃肠道有功能但是仅靠ENEN还不够满足对营养还不够满足对营养物质的需求，这时应将物质的需求，这时应将PNPN与与ENEN结合起来使用结合起来使用临床营养的应用课件91临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle)联合营养(Combined Nutrition)-举例PNEN经口经口能量能量 Kcal术后天数术后天数20
48、0015001000500临床营养的应用课件92全营养混合液的配制全营养混合液的配制 全营养混合液的优点：全营养混合液的优点：简化了肠外营养的步骤，减少了输注管简化了肠外营养的步骤，减少了输注管道，减轻了监护工作道，减轻了监护工作 输液时无空气进入容器，可减少污染，输液时无空气进入容器，可减少污染，避免气栓发生避免气栓发生 各种营养液相互稀释，减少了并发症各种营养液相互稀释，减少了并发症 各种营养物质同时输入利用率更高各种营养物质同时输入利用率更高临床营养的应用课件93全营养混合液的配制全营养混合液的配制 按无菌技术操作按无菌技术操作 在层流台上进行或在紫外线消毒的洁净在层流台上进行或在紫外线
49、消毒的洁净室内进行室内进行 注意事项注意事项 配制好的溶液在配制好的溶液在24小时内使用暂不使用小时内使用暂不使用应置应置4C下保存下保存临床营养的应用课件94混合液的配制混合液的配制混合配制推荐程序 RECOMMENDED ADMIXING PROCEDURES1.将安达美及无磷酸盐的电解质加入凡命(乐凡命)内。2.将磷酸盐格利福斯加入葡萄糖溶液。3.将上述溶液灌注入塑料袋内(如有另外的凡命命或葡萄糖溶液也应 在此时加入袋中。4.用维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特内。5.将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋中。6.用轻摇的方法混匀袋中内容物。注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进
50、行。临床营养的应用课件95混合液的配制标准混合液的配制标准 氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1或或2:1:0.6 总容量大于总容量大于1.6升升 混合液中葡萄糖的最终浓度为混合液中葡萄糖的最终浓度为1020%临床营养的应用课件96肠外营养支持的适应症肠外营养支持的适应症 各种原因引起的营养物质不足和各种原因引起的营养物质不足和/或分解或分解代谢亢进导致的负氮平衡代谢亢进导致的负氮平衡 各种原因引起的禁食各种原因引起的禁食 严重呕吐严重呕吐 手术前后的支持治疗手术前后的支持治疗临床营养的应用课件97营养不良的分类营养不良的分类 低蛋白血症型低蛋白血症型 成
