1、中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院 朱士俊朱士俊临床路径的实证研究临床路径的实证研究1 近几年来，百姓近几年来，百姓“看病难、看病贵看病难、看病贵”一直是政府和社一直是政府和社会关注的焦点。造成这一问题的原因很多，既有政府投入会关注的焦点。造成这一问题的原因很多，既有政府投入不足、卫生事业发展不均衡的因素，也有公立医院运行机不足、卫生事业发展不均衡的因素，也有公立医院运行机制不合理、医疗保障水平低等的原因。解决这一问题，需制不合理、医疗保障水平低等的原因。解决这一问题，需要深化医药卫生体制改革，加大政府投入，加快医疗服务要深化医药卫生体制改革，加大政府投入，加快医疗服务和医疗保障体系建设
2、等综合措施。其中，付费方式的改革和医疗保障体系建设等综合措施。其中，付费方式的改革也是重要措施之一。也是重要措施之一。临床路径的实证研究2付费方式现状付费方式现状 目前我国各医疗机构主要采用按服务项目付费。即先目前我国各医疗机构主要采用按服务项目付费。即先发生医疗服务行为，再按医疗机构提供服务的项目和数量，发生医疗服务行为，再按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗服务费用，属于支付医疗服务费用，属于“后付制后付制”，是最为传统的支，是最为传统的支付制度。付制度。该付费方式的优点该付费方式的优点是操作比较简单，适应性、灵是操作比较简单，适应性、灵活性强，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不
3、断活性强，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。更新。临床路径的实证研究3付费方式现状付费方式现状 项目繁多：项目繁多：北京市的医疗服务收费项目就有北京市的医疗服务收费项目就有60006000余条。余条。医疗费用控制性弱：医疗费用控制性弱：医疗机构医疗机构和医务人员和医务人员受利益驱动，可以通受利益驱动，可以通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的不必要服务，造成医疗费用的过快增长。不必要服务，造成医疗费用的过快增长。但是其缺点也非常明显，主要有：但是其缺点也非常明显，主要有：临床路径的实证研究4DRGsDRG
4、s付费方式付费方式 国外近国外近2020年的研究和应用经验表明，与其他付费年的研究和应用经验表明，与其他付费方式相比，方式相比，DRGsDRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。临床路径的实证研究5DRGsDRGs付费方式付费方式卫生与社会保障部门卫生与社会保障部门医院医院财务风险财务风险和效率和效率成本成本项目项目按按 住住院院 日日病病 例例组组 合合时间段时间段人头人头付付 费费 种种 类
5、类DRGs临床路径的实证研究6DRGsDRGs付费方式付费方式医医 院院医医 保保患患 者者费费 用用质质 量量 DRGs DRGs实施效果示意图实施效果示意图DRGsDRGs临床路径的实证研究7 80 80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用，对政府支付的老年医疗保险（用，对政府支付的老年医疗保险（MedicareMedicare）和贫困）和贫困医疗补助（医疗补助（MedicaidMedicaid）实行了以诊断相关分组为付款）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（基础的定额预付款制（DRGs-PPSDRGs-PPS）。该制度下，同一种该制度下
6、，同一种DRGsDRGs病人均按同样的标准付病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPSDRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。的标准时，医院才能盈利。一、临床路径的起源与发展一、临床路径的起源与发展临床路径的实证研究8 在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（英格兰医疗中心（the New England Medical Center,the New Englan
7、d Medical Center,NEMCNEMC）的护士）的护士Karen ZanderKaren Zander 和她的助手们运用护理程和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。服务计划，将路径应用于医院的急救护理。结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。理费用，又可以达到预期的治疗效果。新英格兰医学中心医院是公认的美国最早采用新英格兰医学中心医院是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。临床路径概念和
8、在临床上应用的医院。一、临床路径的起源与发展一、临床路径的起源与发展临床路径的实证研究9 此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻CQICQI，又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（临床路径（Clinical PathwaysClinical Pathways）。）。到目前为止，我国大陆地区已经有部分医院开到目前为止，我国大陆地区已经有部分医院开始进行探索性的研究与应用。始进行探索性的研究与应用。随着医疗体制
9、改革的推进，医疗保险制度的不随着医疗体制改革的推进，医疗保险制度的不断完善，临床路径必然将成为热点在国内迅速推广。断完善，临床路径必然将成为热点在国内迅速推广。一、临床路径的起源与发展一、临床路径的起源与发展临床路径的实证研究10 对临床路径的定义多种多样，主要包括以下四点关对临床路径的定义多种多样，主要包括以下四点关键的要素：键的要素：其对象是针对一组特定诊断或处置，一般是其对象是针对一组特定诊断或处置，一般是DRGsDRGs的一组，当然也可以是某个的一组，当然也可以是某个ICDICD码对应的病种或某种手术码对应的病种或某种手术等。等。临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这临床路径的制
10、定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。二、临床路径的概念二、临床路径的概念临床路径的实证研究11 路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项程中的效果，对检查治疗的项 目、顺序和时限进行规定。目、顺序和时限进行规定。其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用
11、。范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。二、临床路径的概念二、临床路径的概念临床路径的实证研究121.提高工作效率，降低平均住院日提高工作效率，降低平均住院日 临床路径通过明确医疗职责，减少医疗环节间的瓶颈，临床路径通过明确医疗职责，减少医疗环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，提高工作效率。另外，路径使临床过程顺畅医疗过程，提高工作效率。另外，路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住院日。住院日。三、临床路径的作用和意义三、临
12、床路径的作用和意义临床路径的实证研究132.提高医疗护理质量，减少医疗差错发生提高医疗护理质量，减少医疗差错发生 临床路径是经过医学循证和多学科专家共同研究而制定临床路径是经过医学循证和多学科专家共同研究而制定的，它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什么时间，的，它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什么时间，应该做什么，怎样做，避免了制定治疗方案的随机性，这应该做什么，怎样做，避免了制定治疗方案的随机性，这有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。而且，有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。而且，可以作为临床教育的工具，减少临床医生的培训时间。同可以作为临床教育的工具，减少临床医生
13、的培训时间。同时，患者可以通过临床路径对医疗过程有一定的了解，主时，患者可以通过临床路径对医疗过程有一定的了解，主动配合医疗工作，促进医疗工作的顺利进行。动配合医疗工作，促进医疗工作的顺利进行。三、临床路径的作用和意义三、临床路径的作用和意义临床路径的实证研究143.满足病人知情权，增加病人满意度满足病人知情权，增加病人满意度 通过临床路径，可以减少医疗成本，而不会影响到治通过临床路径，可以减少医疗成本，而不会影响到治疗效果，使患者少花钱，看好病。另外，临床路经是医院疗效果，使患者少花钱，看好病。另外，临床路经是医院专家共同研究制定的最佳处理方式，无论医生水平如何，专家共同研究制定的最佳处理方
14、式，无论医生水平如何，都可以尽量为患者提供医院目前最佳的治疗方案。同时，都可以尽量为患者提供医院目前最佳的治疗方案。同时，临床路径一定程度满足患者的知情权，使其对自己从入院临床路径一定程度满足患者的知情权，使其对自己从入院到出院的全过程都有一定的了解。到出院的全过程都有一定的了解。三、临床路径的作用和意义三、临床路径的作用和意义临床路径的实证研究154.避免资源的浪费，降低医疗费用避免资源的浪费，降低医疗费用 通过临床路径，规范医疗行为，减少随意性，进通过临床路径，规范医疗行为，减少随意性，进而减少浪费，降低医疗成本。通过减少变异以及为医而减少浪费，降低医疗成本。通过减少变异以及为医疗卫生供应
15、方提供改进质量和成本效益所必需的关键疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，来帮助改善资源利用。信息，来帮助改善资源利用。三、临床路径的作用和意义三、临床路径的作用和意义临床路径的实证研究16四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究解放军总医院于解放军总医院于20022002年年3 3月开始结合医疗质量实时控月开始结合医疗质量实时控制研究，建立了符合我国医院运行实际的临床路径实制研究，建立了符合我国医院运行实际的临床路径实时控制管理模式。时控制管理模式。运用项目时间管理等方法，建立了切实可行的临床路运用项目时间管理等方法，建立了切实可行的临床路径开发方法，建立了有效的临床路径管理体
16、系，并成径开发方法，建立了有效的临床路径管理体系，并成功运行了膝骨性关节炎行关节镜手术病例临床路径，功运行了膝骨性关节炎行关节镜手术病例临床路径，取得了较好的效果。取得了较好的效果。临床路径的实证研究17文献评阅文献评阅基础数据分析基础数据分析管理方法的建立管理方法的建立标准住院天数的制定标准住院天数的制定标准诊疗项目的制定标准诊疗项目的制定开发对象的选择开发对象的选择诊疗过程分析诊疗过程分析住院诊疗质量实时控制临床路径的建立住院诊疗质量实时控制临床路径的建立应用效果评价应用效果评价临床路径应用与监测临床路径应用与监测医疗质量（住院诊疗质量）实施控制医疗质量（住院诊疗质量）实施控制临床路径教育
17、临床路径教育四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究技术路线技术路线临床路径的实证研究18 根据医院的特点选择根据医院的特点选择5 5个外科科室，选取各科室收容量个外科科室，选取各科室收容量排在前位的病种。排在前位的病种。调查这些病种的手术方式以及各种术式组合下病例住院调查这些病种的手术方式以及各种术式组合下病例住院日分布情况。我们采取比较各组住院日变异系数大小的日分布情况。我们采取比较各组住院日变异系数大小的方法来确定标准化的难易方法来确定标准化的难易 。选择住院天数变异系数小的病种术式作为路径开发主题。选择住院天数变异系数小的病种术式作为路径开发主题。四、临床路径前期研究四、临床路径前期研
18、究开发对象的选择开发对象的选择临床路径的实证研究19 740516100.0010098肝胆肝胆 慢性胆囊炎胆结石慢性胆囊炎胆结石 260181494.5710092骨二骨二 膝骨性关节炎膝骨性关节炎 1946520100.0010091骨一骨一 腰间盘突出腰间盘突出 552010100.00100172眼科眼科 老年性白内障老年性白内障 482852795.45100132心外心外 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 医疗费医疗费（元）（元）平均住院日平均住院日（天）（天）治愈率治愈率（%）诊断符合率诊断符合率（%）收容数收容数（人次）（人次）科室科室 第一诊断第一诊断表表1-1 各科手术病例收容
19、人数排首位疾病基本情况各科手术病例收容人数排首位疾病基本情况 开发对象的选择开发对象的选择四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究20 临床诊疗护理项目可以分为医嘱类和非医嘱类两种，确临床诊疗护理项目可以分为医嘱类和非医嘱类两种，确定这两类项目的依据有所不同。定这两类项目的依据有所不同。医嘱类诊疗项目主要依据历史数据调查、临床专家调查医嘱类诊疗项目主要依据历史数据调查、临床专家调查和临床实际调查和临床实际调查 。非医嘱类诊疗项目依据非医嘱类诊疗项目依据医疗护理操作常规医疗护理操作常规、医院科、医院科室相关管理制度、临床实际调查以及临床专家调查。室相关管理制度、临床实际调查以及
20、临床专家调查。诊疗护理项目的确定诊疗护理项目的确定四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究21 医嘱类项目的确定：医嘱类项目的确定：0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%120%120%1 15 59 91313171721212525292933333737医嘱编号医嘱编号使用比例使用比例四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究22标准住院天数的确定（项目时间管理方法）标准住院天数的确定（项目时间管理方法）第一步第一步 对住院诊疗过程的主要环节进行描述对住院诊疗过程的主要环节进行描述确定三个关键时间控制点和五个主要阶段。确
21、定三个关键时间控制点和五个主要阶段。对各阶段主要内容的分析，共确定对各阶段主要内容的分析，共确定1212个主要环节。个主要环节。入入 院院出出 院院手手 术术术前检查与准备术前检查与准备术后康复术后康复图图1-31-3 手术病人住院治疗过程示意图手术病人住院治疗过程示意图四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究23 入院记录与首程初步诊断下医嘱开检查单询问病史与查体入院教育询问病史查体各级医师查房上级医师查房记录术前医嘱术前护理填写知情同意书术前讨论出院医嘱填写病案首页出院小结术前小结讨论记录实验室检查影像学检查术前诊断防感染治疗消肿治疗伤口治疗术后护理实验室检查康复状况评估
22、确定出院时间疼痛治疗出院教育病案整理手术术后病程第二步第二步 主要环节按照大类进行分解主要环节按照大类进行分解 入院接诊术前检查与准备手术术后康复出院医师接诊护理接诊术后评估功能锻炼对症处理安排出院医师工作护理工作安排手术术前准备术前检查临床住院诊疗过程四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究24 对各项活动所需时间进行估算，明确不同活动所需要对各项活动所需时间进行估算，明确不同活动所需要的时间和各自在时间上的逻辑顺序。的时间和各自在时间上的逻辑顺序。第三步第三步 设定行动计划设定行动计划 根据各活动的逻辑顺序，设立住院诊疗过程初步的、根据各活动的逻辑顺序，设立住院诊疗过程初
23、步的、直观的关键路径图。直观的关键路径图。第四步第四步 识别识别/设立初步关键路径设立初步关键路径四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究25 27276 65 5161621212626222217178 84 4282830302929 （图中黄色为医师工作路径、兰色为护理工作路径、绿色为病历（图中黄色为医师工作路径、兰色为护理工作路径、绿色为病历路径、蓝色粗线所示为住院诊疗过程关键路径）路径、蓝色粗线所示为住院诊疗过程关键路径）7 72 23 39 91010242423232020191918181313121211112525141415151 127277 72
24、23 39 91010242423232020191918181313121211112525141415151 1四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究26 将目前膝骨性关节炎关节镜手术病例的平均住院天数将目前膝骨性关节炎关节镜手术病例的平均住院天数作为开发临床路径住院天数的最长限度。作为开发临床路径住院天数的最长限度。第五步第五步 设定项目阶段性时间目标设定项目阶段性时间目标 活动最早开始时间、最迟开始时间、最早结束时间和活动最早开始时间、最迟开始时间、最早结束时间和最迟结束时间。最迟结束时间。第六步第六步 关键路径分析关键路径分析四、临床路径前期研究四、临床路径前期研
25、究临床路径的实证研究27 由此确定膝骨性关节炎关节镜手术临床路径整个诊疗过由此确定膝骨性关节炎关节镜手术临床路径整个诊疗过程为程为7天，标准住院天数为天，标准住院天数为6天。天。结果：结果：临床诊疗过程阶段性描述临床诊疗过程阶段性描述 时间期限（天）时间期限（天）诊疗过程总时间诊疗过程总时间（天）（天）入院接诊入院接诊17术前检查与准备术前检查与准备2手术手术1术后康复术后康复2出院出院1四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究28临床路径表单的确定临床路径表单的确定 根据已经确定的路径医嘱与非医嘱项目内容和表单格式，根据已经确定的路径医嘱与非医嘱项目内容和表单格式，同时将长
26、期医嘱分解为临时医嘱的形式，结合已经确定同时将长期医嘱分解为临时医嘱的形式，结合已经确定的住院时间安排，制定的住院时间安排，制定临床路径表单临床路径表单。共制定路径表单内容共制定路径表单内容169项，其中医嘱类项，其中医嘱类53项，非医嘱项，非医嘱类类116项；必须项目项；必须项目162项，条件项目项，条件项目7项（用特殊字体项（用特殊字体标记）。标记）。四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究29 标准住院流程标准住院流程 变异记录单变异记录单 医师版临床路径表单医师版临床路径表单 术后康复状况评价表术后康复状况评价表 标准化医嘱单标准化医嘱单 患者版使用说明患者版使用说明
27、 患者版临床路径表单患者版临床路径表单 病例个案评价登记表病例个案评价登记表 变异分析报告变异分析报告 交班记录本交班记录本文件体系的建立：文件体系的建立：四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究30 运行流程的设计：运行流程的设计：医嘱医嘱信息信息D1路径表单路径表单医生医生D2标准化医嘱单标准化医嘱单护理护理计划计划临床临床医嘱医嘱病历病历记录记录非医嘱非医嘱信息信息护士护士路径路径信息信息路径路径信息信息医疗医疗计划计划医嘱医嘱内容内容非医嘱非医嘱内容内容变异记录单变异记录单D3变异分析报告变异分析报告D4变异变异信息信息变异变异信息信息变异变异信息信息变异信息变异信息
28、路径路径信息信息交班记录本交班记录本D5四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究31 管理规范管理规范的制定：的制定：人员职责与查房、执行医嘱制度的结合人员职责与查房、执行医嘱制度的结合 文书使用与现有病历书写制度结合文书使用与现有病历书写制度结合 变异的管理与值班、交接班制度的结合变异的管理与值班、交接班制度的结合 人员教育与岗前培训制度的结合人员教育与岗前培训制度的结合 四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究32 变异（变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员的医疗）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。护理行
29、为不符合路径预期要求的情况。本课题认为，对变异的管理应该是临床路径管理的重点，本课题认为，对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。临床路径变异的管理临床路径变异的管理四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究33 临床路径变异的分析临床路径变异的分析病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药术前使用抗生素术前使用抗生素关节肿胀推迟出院关节
30、肿胀推迟出院增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院乙肝表明抗原阳性乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性改变治疗方式改变治疗方式双休日不排手术双休日不排手术双休日不作检查双休日不作检查放射检查没排上放射检查没排上周日不办理出院周日不办理出院图图2-1 2-1 临床路径管理变异因果分析临床路径管理变异因果分析未开放射检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完成入院接诊医师未及时完成入院接诊病
31、历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异四、临床路径前期研究四、临床路径前期研究临床路径的实证研究341.1.研究对象的选择研究对象的选择根据北京市卫生统计中心提供的根据北京市卫生统计中心提供的20032003年年1-121-12月的统计数月的统计数据，筛选北京地区据，筛选北京地区100100家医院家医院(不含军队系统医院不含军队系统医院)排在前排在前面的面的5050种疾病顺位。种疾病顺位。根据市医疗保险中心统计，筛选出前根据市医疗保险中心统计，筛选出前2121种疾病顺位、平种疾病顺位、平均住院日和平均费用，
32、及其在三级医院中的顺位、平均均住院日和平均费用，及其在三级医院中的顺位、平均住院日和平均费用。住院日和平均费用。在参加课题研究的医院中筛选出前在参加课题研究的医院中筛选出前2020种疾病的顺位、平种疾病的顺位、平均住院日和平均费用，并从中选出均住院日和平均费用，并从中选出5 5家医院都有的疾病顺家医院都有的疾病顺位和病历数最多的医院。位和病历数最多的医院。五、临床路径分课题的实施五、临床路径分课题的实施临床路径的实证研究35 根据以上分析结果，经过专家论证，确定了进入根据以上分析结果，经过专家论证，确定了进入 “临临床路径床路径”课题研究对象选择的四项基本原则和两个影响课题研究对象选择的四项基
33、本原则和两个影响因素。四项基本原则是：（因素。四项基本原则是：（1)1)顺位靠前并兼顾平均费用顺位靠前并兼顾平均费用高低高低:（2 2）以急性病为主，兼顾手术和非手术科室）以急性病为主，兼顾手术和非手术科室;(3);(3)诊断明确，变异性较小诊断明确，变异性较小;(4);(4)病种分布相对较均匀。病种分布相对较均匀。同时，同时，兼顾以下两个已经为公众所高度重视的因素：即兼顾以下两个已经为公众所高度重视的因素：即(1)(1)北京北京市医保中心限额付费试点的病种市医保中心限额付费试点的病种;(2);(2)北京市卫生局定期北京市卫生局定期向社会公示平均费用情况的病种。向社会公示平均费用情况的病种。五
34、、临床路径分课题的实施五、临床路径分课题的实施临床路径的实证研究362.2.临床路径研制临床路径研制 临床路径研制单位选择：临床路径研制单位选择：医院的临床专业特色及其权威性医院的临床专业特色及其权威性;所选择病种在各医院的分布情况。所选择病种在各医院的分布情况。确定标准流程：对确定的病种进行回顾性调查。回顾性确定标准流程：对确定的病种进行回顾性调查。回顾性资料来源于医院的病案统计室，数据摘录于已确定的病资料来源于医院的病案统计室，数据摘录于已确定的病历资料卡。从中分析该病种临床路径的入组标准、排除历资料卡。从中分析该病种临床路径的入组标准、排除标准、出院标准、住院天数以及住院期间的标准流程和
35、标准、出院标准、住院天数以及住院期间的标准流程和可能发生的变异处置方法。可能发生的变异处置方法。五、临床路径分课题的实施五、临床路径分课题的实施临床路径的实证研究37临床路径标准住院流程临床路径标准住院流程临床路径的实证研究38医生版临床路径医生版临床路径病人版临床路径病人版临床路径临床路径的实证研究39 3.3.组织专家论证。组织专家论证。组织不同学科专家，包括临床医师、护士、麻醉师、组织不同学科专家，包括临床医师、护士、麻醉师、药师等，分别对各医院制定的临床路径表单和配套文件药师等，分别对各医院制定的临床路径表单和配套文件进行论证。课题组根据专家提出的意见和建议，对临床进行论证。课题组根据
36、专家提出的意见和建议，对临床路径表单及配套文件进行修改完善，形成小样本实验用路径表单及配套文件进行修改完善，形成小样本实验用版本。版本。在论证中专家认为，急性胰腺炎的病情较为危重、诊在论证中专家认为，急性胰腺炎的病情较为危重、诊断治疗过程复杂、变异性较大，其住院天数及诊断治疗断治疗过程复杂、变异性较大，其住院天数及诊断治疗过程不易规范。因此将其从临床路径研究病种目录中去过程不易规范。因此将其从临床路径研究病种目录中去除。除。五、临床路径分课题的实施五、临床路径分课题的实施临床路径的实证研究40 4.4.小样本试验小样本试验 小样本实验是对已经制定出的病种临床路径进行进一小样本实验是对已经制定出
37、的病种临床路径进行进一步检验校正的重要环节。此项工作于步检验校正的重要环节。此项工作于20052005年年1111月月9 9日正式日正式启动，为期启动，为期6 6个月。个月。小样本实验的基本方法小样本实验的基本方法:扩大参加小样本实验医院数量。原则是以研制临床扩大参加小样本实验医院数量。原则是以研制临床路径表单医院为主，同时增加一家医院同步试用路径表单医院为主，同时增加一家医院同步试用 五、临床路径分课题的实施五、临床路径分课题的实施临床路径的实证研究41 每家医院各做每家医院各做5050例小样本临床应用实验例小样本临床应用实验 (不足不足5050例按例按6 6个月病例累计数计算个月病例累计数
38、计算)严格按照临床路径表单执行严格按照临床路径表单执行;要求特别注意对各类变异情况的记录分析要求特别注意对各类变异情况的记录分析;对临床路径的可行性进行重点评估对临床路径的可行性进行重点评估;要求进一步修订完善配套文件。要求进一步修订完善配套文件。五、临床路径分课题的实施五、临床路径分课题的实施临床路径的实证研究42 5.5.总结修改、评审完善总结修改、评审完善 在完成小样本实验的基础上，课题组分别召开各医院在完成小样本实验的基础上，课题组分别召开各医院的阶段总结会，针对小样本实验过程中出现的各种问题的阶段总结会，针对小样本实验过程中出现的各种问题进行认真分析，研究解决对策。进行认真分析，研究
39、解决对策。各类变异情况的产生，是影响各类变异情况的产生，是影响 临床路径临床路径 顺利实施的顺利实施的首要问题，如何正确处理各类变异，也是临床路径研究首要问题，如何正确处理各类变异，也是临床路径研究应用必须妥善解决的重要工作。应用必须妥善解决的重要工作。五、临床路径分课题的实施五、临床路径分课题的实施临床路径的实证研究43 评审完善。评审完善。为了保证临床路径的科学性、权威性和适为了保证临床路径的科学性、权威性和适用性，在总结修改的基础上，由北京医院协会委托北京用性，在总结修改的基础上，由北京医院协会委托北京医学会组织各相关学科专业委员会的主任委员、副主任医学会组织各相关学科专业委员会的主任委
40、员、副主任委员及常务委员一级专家，分别对每个病种的临床路径委员及常务委员一级专家，分别对每个病种的临床路径研究成果进行评审，并根据评审专家的意见做了进一步研究成果进行评审，并根据评审专家的意见做了进一步的修改和完善。的修改和完善。五、临床路径分课题的实施五、临床路径分课题的实施临床路径的实证研究44纳入课题研究的纳入课题研究的1414个病种已全部完成了临床路径表单及个病种已全部完成了临床路径表单及配套文件的制定，并通过北京医学会的专家评审、修改配套文件的制定，并通过北京医学会的专家评审、修改完善，具备了推广应用的条件。完善，具备了推广应用的条件。通过小样本实验显示，临床路径的实施，能够比较好地
41、通过小样本实验显示，临床路径的实施，能够比较好地规范医疗行为，缩短平均住院日，降低医疗费用，并能规范医疗行为，缩短平均住院日，降低医疗费用，并能保证医疗质量，提高病人满意度。如子宫肌瘤临床路径保证医疗质量，提高病人满意度。如子宫肌瘤临床路径实施后，使平均住院日由实施后，使平均住院日由12.7712.77天缩短到天缩短到10.810.8天，缩短天，缩短1.931.93天；平均住院费用由天；平均住院费用由6977.936977.93元降低到元降低到5581.235581.23元，元，减少减少1396.71396.7元。元。五、临床路径分课题的实施五、临床路径分课题的实施临床路径的实证研究45 v管
42、理者的作用：管理者的作用：临床路径的开展应该以管理者驱动的形临床路径的开展应该以管理者驱动的形式为主。领导者应积极地号召、参与，并给予绝对地支持，式为主。领导者应积极地号召、参与，并给予绝对地支持，确保临床路径顺利实施。领导者应确保组织内所有成员统确保临床路径顺利实施。领导者应确保组织内所有成员统一认识，消除疑虑，认清临床路径的作用和优势，使所有一认识，消除疑虑，认清临床路径的作用和优势，使所有人员积极充分参与，并协调有关部门的关系，营造良好的人员积极充分参与，并协调有关部门的关系，营造良好的环境。科主任的支持和管理协调能力对于路径的实施起着环境。科主任的支持和管理协调能力对于路径的实施起着至
43、关重要的作用。至关重要的作用。1.1.实施中需要注意的问题实施中需要注意的问题六、临床路径应用问题的探讨六、临床路径应用问题的探讨临床路径的实证研究46 医师的积极参与对于路径的开发和完成是至关重要医师的积极参与对于路径的开发和完成是至关重要的。如果在路径的使用中，没有取得临床医师的支持，的。如果在路径的使用中，没有取得临床医师的支持，临床路径将起不到应有的作用。应加强对医师的教育，临床路径将起不到应有的作用。应加强对医师的教育，统一认识，使临床医师积极参与。统一认识，使临床医师积极参与。v医师参与的积极性：医师参与的积极性：六、临床路径应用问题的探讨六、临床路径应用问题的探讨临床路径的实证研
44、究47收容量大，住院天数差异小：初步尝试临床路径的医院收容量大，住院天数差异小：初步尝试临床路径的医院应优先选取收容量大，住院日或医疗费用差异小的外科应优先选取收容量大，住院日或医疗费用差异小的外科手术病种作为开发对象。手术病种作为开发对象。诊断明确、治疗方式相对简单：初确诊符合率为诊断明确、治疗方式相对简单：初确诊符合率为100%100%。v开发对象自身条件开发对象自身条件:六、临床路径应用问题的探讨六、临床路径应用问题的探讨原则：先外后内、先高后低、先急后慢、先易后难、先少后多原则：先外后内、先高后低、先急后慢、先易后难、先少后多临床路径的实证研究48标准化医嘱单：要依据现有的医疗习惯，制
45、定相应的标标准化医嘱单：要依据现有的医疗习惯，制定相应的标准化医嘱，作为医师下达医嘱的参考。准化医嘱，作为医师下达医嘱的参考。交班记录本：与交班制度的紧密结合是临床路径管理的交班记录本：与交班制度的紧密结合是临床路径管理的一个重要的环节一个重要的环节,及时反馈实施中的变异情况。及时反馈实施中的变异情况。v文件体系的设计要合理有效文件体系的设计要合理有效六、临床路径应用问题的探讨六、临床路径应用问题的探讨术后康复状况评价表术后康复状况评价表 ：一旦病人达到出院标准，即使没：一旦病人达到出院标准，即使没有达到预定住院天数，也立刻安排出院。有达到预定住院天数，也立刻安排出院。临床路径的实证研究49要
46、想临床路径中制定的医疗护理计划及时完成，必须有要想临床路径中制定的医疗护理计划及时完成，必须有一名医务人员专门进行监督、管理，这名医务人员我们一名医务人员专门进行监督、管理，这名医务人员我们称为称为“临床路径个案管理者临床路径个案管理者”。临床路径中的个案管理者应由护士长和负责管理病房的临床路径中的个案管理者应由护士长和负责管理病房的主治医师共同担任。主治医师共同担任。v组织体系的重点组织体系的重点个案管理者个案管理者六、临床路径应用问题的探讨六、临床路径应用问题的探讨术后康复状况评价表术后康复状况评价表 ：一旦病人达到出院标准，即使没：一旦病人达到出院标准，即使没有达到预定住院天数，也立刻安
47、排出院。有达到预定住院天数，也立刻安排出院。临床路径的实证研究50在路径的运行过程中，对变异信息的收集和分析尤其重在路径的运行过程中，对变异信息的收集和分析尤其重要。如果变异记录不能反映真实情况，就不能取得路径要。如果变异记录不能反映真实情况，就不能取得路径实施实际效果的信息，影响到对路径的评价与修改。另实施实际效果的信息，影响到对路径的评价与修改。另外，如果对变异信息收集分析的不合理，导致反馈信息外，如果对变异信息收集分析的不合理，导致反馈信息的延迟，也必将影响到路径实施的效果。的延迟，也必将影响到路径实施的效果。v临床路径管理的重点临床路径管理的重点 变异变异六、临床路径应用问题的探讨六、
48、临床路径应用问题的探讨临床路径的实证研究51教育的内容：教育的内容：质量观念教育质量观念教育 临床路径意义和方法教育临床路径意义和方法教育 职业道德教育职业道德教育 规章制度教育规章制度教育教育的方法：教育的方法：分层次教育分层次教育 ：医院领导层、科室管理层、医院机：医院领导层、科室管理层、医院机关人员、医务人员、病人及其家属。关人员、医务人员、病人及其家属。分阶段教育：计划准备、开发、实施检查、改进推分阶段教育：计划准备、开发、实施检查、改进推广不同阶段，教育的重点对象和目的各有不同。广不同阶段，教育的重点对象和目的各有不同。v教育贯穿始终教育贯穿始终六、临床路径应用问题的探讨六、临床路径
49、应用问题的探讨临床路径的实证研究52要树立以病人为中心的理念要树立以病人为中心的理念要树立质量持续改进及过程管理的理念要树立质量持续改进及过程管理的理念要树立质量第一、安全第一的理念要树立质量第一、安全第一的理念要树立循证医学的理念。要树立循证医学的理念。六、临床路径应用问题的探讨六、临床路径应用问题的探讨v观念层面：观念层面：2.2.当前推广临床路径需要解决的问题当前推广临床路径需要解决的问题临床路径的实证研究53改革付费方式，实行定额预付款制度改革付费方式，实行定额预付款制度三项改革同步进行，相互配合三项改革同步进行，相互配合建设和谐的医患关系建设和谐的医患关系改善住院和门诊的医疗保险报销
50、办法和比例改善住院和门诊的医疗保险报销办法和比例六、临床路径应用问题的探讨六、临床路径应用问题的探讨v政策层面：政策层面：临床路径的实证研究54领导高度重视领导高度重视加强协调与沟通加强协调与沟通制定必要的激励与约束机制制定必要的激励与约束机制六、临床路径应用问题的探讨六、临床路径应用问题的探讨v制度和机制层面：制度和机制层面：临床路径的实证研究55六、临床路径应用问题的探讨六、临床路径应用问题的探讨v技术层面：技术层面：有较完善的医疗质量管理体系有较完善的医疗质量管理体系有病种标准化管理的基础有病种标准化管理的基础有较好的全成本核算的基础有较好的全成本核算的基础有信息化、数字化管理的基础有信
