1、临床路径的开展与管理1Contents临床路径简介国内外开展临床路径的现状我院开展临床路径的情况我院临床路径工作的具体实施总结与归纳123452一、临床路径简介 临床路径（clinical pathway,CP）是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。34 1976年，美国耶鲁大学卫生研究中心的Robert Fetter 和John Thompson 等人经过近十年的努力研究出一种新型的住院病人方案，并首次定名为疾病诊断相关组（diagnosis related groups syst
2、em，DRGs）。疾病诊断相关组反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度对每个DRG分别指定价格，病人在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。5 20世纪80年代中期，美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势，以法律的形式实行了定额预付款制(DRGsPPS)。医院在提供每一种DRGs病人医疗服务前已知道付款的数额，即DRGs的费用，病人接受的医疗服务均按相同费用支付。6 1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选
3、择了DRGs中的某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗工作，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期的治疗效果。人们将这种模式称为临床路径（Clinical pathway，CP）。7临床路径的管理模式8实施临床路径的价值设计出设计出该疾病的该疾病的最佳治疗模式最佳治疗模式主治医师预先得知预先得知应提供的应提供的护理服务护理服务护理人员临床训练临床训练的教学指引的教学指引住院医师9实施临床路径的目的和目标实施临床路径的目的和目标寻找高质量、高效率并符合成本-效益的最佳治疗护理模式合理使用医疗成本、掌控医疗费用加快患者康复过程缩短患者住院天数规范医务人员行为规范医务人员行为10二、国
4、内外临床路径开展的现状 美国已有约60%的医院开展了临床路径。2005年德国在全国推行了临床路径新型服务模式的改革，使得全国平均住院日下降了20%-30%，医院的数量从2000多家裁减到1400家，病床从45万张减至30万张。自20世纪90年代以来，临床路径在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加，台湾、日本、新加坡也已经运用了这个服务模式，并都取得了很好的效果。11 台湾在1995年推行了健康保险制度，病人医疗费用由按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付,转为总额支付制度,最后建立按件计酬制。医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照
5、顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，34年的时间中都取得了很好的效果。1212 2001以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。1313 2009年，卫生部首批制定了22个专业112个病种的临床路径，确定了23个省（市）110家医院进行试点；2010年，临床路径管理成为卫生部推进公立医院改革的重要工作之一，全国共计1383家医院开展了临床路径；2011年，卫生部计划在全国50%的三甲医院和20%的
6、二级甲等综合医院进行临床路径管理试点工作；14 卫生部要求三级甲等综合医院至少有10个病种，二级甲等综合医院至少有5个病种实施临床路径管理。卫生部在3年时间里，共制定下发了22个专业331个病种的临床路径，组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。截至2011年底，全国3,467家医院的25,503个科室开展临床路径管理，其中，医院数量占公立医院数量的46.9%。-卫生部2012年临床路径管理工作会议 15 可以说临床路径在我国的发展已不再是纯粹的摸索中前行，而是边使用边完善的过程。16三、我院开展临床路径的情况2009年卫生部首批74家试点医院之一2010年开展临床路径管理试点工作201
7、2年将临床路径作为常规工作全面推行，当年入径13000例17 2013年27个临床科室开展临床路径，占住院科室的80%涉及168个病种，制定表单超过200个入径病例约占住院总人数的48%全年入径超过两万例18 管理形式：院长挂帅，成立临床路径管理委员会 医务科牵头，成立临床路径指导评价小组 各科室精选一位中等年资的医师，组成临床路径专干队伍 临床路径进展情况在院周会通报点评 每季度召开一次临床路径专干会议，听取临床意见，布置下一步工作 组织行政管理人员和科室专干到临床路径开展较好的医院交流学习 定期与软件公司碰头，不断对信息平台进行完善19 医务科负责人和临床路径专职干事参加医务科负责人和临床
8、路径专职干事参加20102010年年1 1月月8 8日卫生部医政司在日卫生部医政司在北京召开全国临床路径管理试点工作会北京召开全国临床路径管理试点工作会(一一)学习培训学习培训20 医院召开临床路径试点工作科室协调会，会上学习了卫生部全国医院召开临床路径试点工作科室协调会，会上学习了卫生部全国临床路径管理试点工作会的会议精神。临床路径管理试点工作会的会议精神。21 参加在山东济宁举办的临床路径管理试点工作培训班（第三、四参加在山东济宁举办的临床路径管理试点工作培训班（第三、四期），学习济宁医学院附属医院在临床路径实施过程中的先进经验期），学习济宁医学院附属医院在临床路径实施过程中的先进经验22
9、 院领导重视院领导重视党政联席会审议临床路径实施方案主管院长多次主持各临床、医技、行政科室协调会(二二)宣传动员宣传动员23 明确指导思想和工作目标明确指导思想和工作目标规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制合理费用。建立符合我院的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系。24临床路径制定工作临床路径制定工作25 根据卫生部和省卫生厅要求，制定了根据卫生部和省卫生厅要求，制定了北北京大学深圳医院开展临床路径管理试点工作方京大学深圳医院开展临床路径管理试点工作方案案，成立临床路径管理委员会、临床路径指，成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组，导评价小组，确
10、定确定心内科、呼吸内科、胃肠外心内科、呼吸内科、胃肠外科、乳腺甲状腺外科、口腔科、耳鼻喉科、儿科、乳腺甲状腺外科、口腔科、耳鼻喉科、儿科科等等7 7个个科室为试点科室。科室为试点科室。(三三)工作方案，组织架构工作方案，组织架构2627 临床路径管理委员会临床路径管理委员会主任委员：院长主任委员：院长副主任委员：书记、业务副院长副主任委员：书记、业务副院长成员：相关职能科室负责人和临床专家成员：相关职能科室负责人和临床专家职责：制定具体工作目标和实施方案职责：制定具体工作目标和实施方案临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组组长：业务副院长组长：业务副院长成员：相关职能科室负责人成员：相关职能
11、科室负责人职责：实施效果、过程督导、质量评估职责：实施效果、过程督导、质量评估专科临床路径管理工作实施小组专科临床路径管理工作实施小组组长：科室主任组长：科室主任成员：医生、护士成员：医生、护士个案管理员（专职干事）个案管理员（专职干事）28临床路径试点科室病种及管理人员名单临床路径试点科室病种及管理人员名单序序号号科室科室临床路径病种名称临床路径病种名称专职干事专职干事 （个案管理员）（个案管理员）1 1 心血管内科心血管内科急性非急性非STST段抬高性心肌梗死介入治疗段抬高性心肌梗死介入治疗郑华峰郑华峰2 2急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死3 3呼吸内科呼吸内科社区获得性肺炎社
12、区获得性肺炎曾超曾超4 4自发性气胸自发性气胸5 5口腔科口腔科下颌骨骨折下颌骨骨折杨辉俊杨辉俊6 6腮腺多形性腺瘤腮腺多形性腺瘤7 7普通外科普通外科 （胃肠外科）（胃肠外科）腹股沟疝腹股沟疝李亮李亮8 8急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎9 9普通外科普通外科 （乳腺甲状腺外科）（乳腺甲状腺外科）结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿李朋李朋1010乳腺癌乳腺癌1111小儿内科小儿内科支原体肺炎支原体肺炎胡晓艳胡晓艳1212母婴母婴ABOABO血型不合溶血病血型不合溶血病1313耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科声带息肉声带息肉陶源陶源1414慢性鼻慢性鼻-鼻窦炎鼻窦炎29我院对2012年全面实施临床路径后的数据进
13、行统计在7个入径率最高的科室中，有6个科室的平均住院日较2011年降低肝胆外科肝胆外科耳鼻喉科耳鼻喉科甲乳外科甲乳外科内分泌科内分泌科脊柱外科脊柱外科运动医学运动医学老年病科老年病科20122012年年入径率入径率94.17%87.00%86.02%76.19%75.86%74.67%70.45%20112011年年平均住院日平均住院日10.1510.15天天8.888.88天天4.594.59天天9.459.45天天17.3617.36天天10.2610.26天天9.709.70天天20122012年年平均住院日平均住院日9.359.35天天8.118.11天天4.114.11天天9.409
14、.40天天17.0417.04天天10.4710.47天天9.139.13天天-0.80天-0.77天-0.48天-0.05天-0.32天+0.21天-0.57天增幅增幅-7.88%-8.67%-10.46%-0.53%-1.84%2.05%-5.88%四、我院临床路径的具体实施302012年平均住院费用均较2011年降低总费用的平均降幅在17%左右肝胆外科肝胆外科耳鼻喉科耳鼻喉科甲乳外科甲乳外科内分泌科内分泌科脊柱外科脊柱外科运动医学运动医学老年病科老年病科20122012年年入径率入径率94.17%87.00%86.02%76.19%75.86%74.67%70.45%20112011年平
15、年平均住院费均住院费用用15520.4315520.43元元6756.306756.30元元6803.626803.62元元5841.485841.48元元26353.3426353.34元元21733.6721733.67元元6907.786907.78元元20122012年平年平均住院费均住院费用用12224.0312224.03元元5389.535389.53元元5005.275005.27元元4588.174588.17元元23192.3123192.31元元17865.3217865.32元元5587.465587.46元元费用变化费用变化-3296.4-3296.4-1366.77
16、-1366.77-1798.35-1798.35-1253.31-1253.31-3161.03-3161.03-3868.35-3868.35-1320.32-1320.32增幅增幅-21.24%-20.23%-26.43%-21.46%-11.99%-17.80%-19.11%31临床路径信息化建设走在深圳市各大医院前列已经实现拥有完整四大模块的临床路径系统32 制定临床路径表单制定临床路径表单 根据卫生部制定的临床路径标准住院流程，参考临床诊疗指南和操作规范，借鉴其他医院经验，制定我院标准化细化本地化的临床路径。3334 患者一般资料手术 病史、体检 术前评估药 物入路径标准选择治疗方案
17、出院标准 变异及原因分析诊断重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院 临床路径的内容：临床路径的内容：住院流程表单住院流程表单352012年三月开始实施信息化管理用时一年，对信息系统不断进行完善QRT创业软件股份有限公司创业软件股份有限公司No.0054No.0054修改号文件编号页生效日期生效日期0Q/BS-QR-841/2软件问题解决处理单软件问题解决处理单2012.4.222012.4.22编号123项目名称项目名称 北京大学深圳医院北京大学深圳医院HISHIS升级升级 模块编号模块编号住院医生站住院医生站科室医务科责任工程师责任工程师孙琢孙琢2012.4.192012.4.19
18、级别紧急重要申请理由申请理由系统升级系统升级问题描述（问题现象，error信息）序号问题描述附件附件1（路径打印）重点医嘱未勾选，但诊疗工作、护理工作都有勾选时，医生签名一栏里记录的是护士的签名。2（备用项目维护）右侧级别一栏 双击抬头不能排序。3（单病种报表）平均住院日精确到小数点后两位。4当出径日期大于出院日期时（办理出院证明时往前调整了出院日期所导致），各项数据统计和报表显示应以出院日期为准。5（单病种报表）19、20项要求可以统计出数据6遴选病种中 临床路径一栏未勾选的病种，在定义路径中选择该科室时 该病种的路径也会出现在右侧路径列表中。7对工号的权限进行设置，如某个科室的专干人员只能
19、定义或者修改本科室的路径；如可设置上边菜单的权限，如科室专干不能随意定义备用项目等。8医嘱可多次使用，通过定义医嘱的使用次数或其他解决办法9增加医嘱明细执行统计表 格式如附件是是36已经实现拥有完整四大模块的临床路径系统37严格按照卫生部入径标准设计38医嘱与路径结合，是真实体现路径管理的基础39变异难以避免，高企的变异率是信息化管理的副作用准确地定义变异，指导软件公司识别医生的诊疗行为是否属于变异40要想办法减少不必要的变异例如：开发备用项目库，从全院、科室、病种三个级别，将基础诊疗项目列入目录，库内项目使用时无需填写变异单。41改进操作流程，减轻医生负担例如：在表单显示执行人姓名，效同签名
20、，在保证责任到人的前提下，实现无纸化管理42根据自己医院的需求设计统计表单例如：自动生成深圳市卫人委临床路径月报表43入径科室、入径病种、表单数量时段入径量统计表44单病种相关非特异性指标评估表无纸化表单，按需打印45个案执行记录单执行记录变异记录医嘱明细46按时段，按科室进行疾病谱统计科室Icd码入院诊断诊断人次腔镜肝胆外科K80.102胆囊结石伴慢性胆囊炎32腔镜肝胆外科K80.101胆囊结石伴胆囊炎9腔镜肝胆外科K80.002胆囊结石伴急性胆囊炎(胆石症伴急性胆囊炎)7腔镜肝胆外科K80.506胆总管结石4腔镜肝胆外科K76.903肝占位性病变4腔镜肝胆外科K40.902腹股沟疝.单侧4
21、腔镜肝胆外科K80.508肝胆管结石3腔镜肝胆外科K81.007慢性胆囊炎急性发作3腔镜肝胆外科腹痛查因3腔镜肝胆外科K81.901胆囊炎3腔镜肝胆外科胆囊结石并急性胆囊炎3腔镜肝胆外科K82.902胆囊占位性病变2腔镜肝胆外科K80.203胆囊结石2腔镜肝胆外科K80.502胆管结石2腔镜肝胆外科肝内胆管结石2腔镜肝胆外科K86.901胰腺肿物2腔镜肝胆外科K85 07急性胰腺炎2腔镜肝胆外科K81.004急性胆囊炎2腔镜肝胆外科黄疸查因247五、总结与归纳临床路径是一个医院的整体工程医院领导常抓不懈科室主任时刻关注护士长们配合执行一支理解能力好，沟通能力好的专干队伍一个行政科室（医务科、质
22、控科）负责牵头临床路径的推介科室的使用培训，解释和沟通统计和质控，保持对临床的推动力作为缓冲和翻译，连接临床医生和软件公司，对系统的开发调试进行反复沟通 护理部、信息科、病案统计、药剂科协作48制定制定编制编制试点、培训试点、培训评估评估试点、反馈试点、反馈自查自查总结经验总结经验不断推进不断推进20102011、2012-2013年职能部门职能部门试点科室试点科室临床路径管理工作组织管理示意图临床路径管理工作组织管理示意图49持续大力推行临床路径 信息化还是工作重点，持续改进的任务依然很重 因势利导，始终以方便临床使用为原则，使医生自觉入径 降低变异率，提高诊疗规范度 继续对使用效果进行研究
23、 探索其在改善诊疗效果、减轻患者负担、提高患者满意度、提高医院服务能力、调整医院收入结构等方面的意义。50临床路径对费用控制的影响 以我院开展路径最好的七个科室为例 平均住院日降幅在5%左右 平均费用降幅在17%左右 日均费用降幅在13%左右随着临床路径工作的开展，其作用逐渐显现：临床路径有助于减轻患者负担 临床路径有助于缩短平均住院日 临床路径有助于调整医院收入结构51平均住院日20002012年平均住院日变化情况年天52临床路径管理的核心是信息化建设 只有信息化，才能结合医嘱，规范医生的诊疗行为 只有信息化，才能真实高效地统计质控点、科研点，为行政决策提供依据 软件公司只能解决框架问题，细
24、节由医院根据自身情况解决53临床路径工作逐渐步入正轨 最大的转变是医生从“要我做”到“我要做”更多的科室主动寻求增加入径病种 更多的医生认可临床路径信息化工作带来的便利 部分科主任开始借助临床路径对科室进行管理随之而来的忧虑 如何避免实习医生、年轻医生对临床路径的依赖54行百里者半九十精细化管理远未达到表单的设计缺乏权威认定，依然由科室自身决定各科室入径态度参差不齐，整体认同仍需要时间面对大量的入径病例，无法保证足够的抽样质控相比国外的小范围自主推行，我们在复杂内科和大手术外科的强力推行中，信息化起到了制约作用，需要做更多的工作来平衡降低变异始终是信息化管理的难题，希望能借鉴兄弟医院的做法信息化如果不做到极致，有可能成为医务工作者的负担目前存在的问题55希望尽快切合付费制度改革，使临床路径的优势落到实处卫生部卫生发展研究中心 赵琨 上海 2012年5月9日 卫生部 马晓伟 上海 2012年5月9日 5657WWW.PKUSZH.COM58
