1、胸主动脉常见疾病腔内治疗胸主动脉常见疾病腔内治疗上海六院血管外科 赵珺1990:AAA1994:TAD、TAAThoracic Aortic Aneurysm，TAAGriepp RB,et al.natural History of Descending Thoracic and thoracoabdominal aneurysms.Ann Thorac Surg 1999;67:1927-30非马凡氏病患者马凡氏病(或有家族史)升主动脉5.5cm5.0cm降主动脉6.5cm6.0cm国内：无定论，倾向于5cmTAA手术方式腔内治疗EVAR开放性手术OS渐成主流Gharagozloo,Nev
2、ille and Cox,1998杂交手术杂交手术+腔内修复腔内修复仍须探讨开腹切口开腹切口多根搭桥多根搭桥60万6万Thoracic Aortic DissectionTAD,ADElefteriades JA.Management of descending aortic dissection.Ann Thorac Surg 1999;67:2002-5Kouchokos NT.Surgery of the thoracic aorta.NEJM 336(26):1876-1888Nienaber CA et al.NEJM 5/20/99近端瘤颈直径在适当范围内 远端瘤颈直径不需要精确数
3、据近端瘤颈长度 2 cm 从主动脉近端原发破口到左锁骨下动脉或左颈总动脉的距离远端瘤颈长度依赖于患者的解剖学特点 目标是在原发破口以远，至少获得10cm的远端锚定区合适的髂动脉/股动脉通路评评估支架覆盖区域附壁估支架覆盖区域附壁血栓和血栓和/或血管壁或血管壁钙钙化情化情况况近端瘤近端瘤颈长颈长度度 2 cm近端瘤近端瘤颈颈直径在适当范直径在适当范围围内内注意：近端壁间血肿和慢性夹层参数:/直径 近端及远端瘤颈长度/内径 成角/扭曲 髂股动脉通路 血管壁钙化和附壁血栓 重大侧枝血管开口位置参数:近端及远端瘤颈长度/内径 成角/扭曲 髂股动脉通路 血管壁钙化和附壁血栓 破口与重大侧枝血管关系 重大
4、侧枝或分支血管通畅度首先获得概况：分型、可能的破口、扭曲、钙化等最好动脉期、静脉期均采集图象破口位置、数量、方向34mm28.5mm多数弓呈椭圆型，以长颈为参数，或以平均数为参数，不能按重建图象强烈建议备圆规！要求放射科出比例尺！合格的MRA图象血管造影血管造影-DSACeliacSMAIMAbulgetear rupture支架放大率：支架放大率：10-20%覆膜支架产品选择IncisionsAccess Routes进入血管的路径选择瘤颈过短，隔膜支撑力不足开窗型方案开窗型覆膜支架开窗型覆膜支架近近EVAR方法学杂交方法学杂交=开胸颈部小切口Hybrid方法学杂交方法学杂交EVAR破口近破
5、口近LCCA开胸深低温转机颈部小切口方法学杂交方法学杂交EVAR破口近无名破口近无名A主流开胸深低温转机仅开胸OpenEndo技术学杂交开窗技术=技术难度减少一个手术前后左右瞄准窗口技术学杂交ENDO+ENDO=无瘤颈？学习先心封堵技术 +EVAR三条代偿途径三条代偿途径指征:具备条件条件时即使左椎优势也可直接直接封闭LSCA分析分析每一例均评估左椎优势瘤颈1cm，较平整可否封闭LSCA？实 例双侧后脑源于左双侧后脑源于左VA?左颈动脉也通至后脑左颈动脉也通至后脑封闭封闭LSCA！本例：双侧后脑由左椎和颈动脉同时供血，可直接封闭LSCA左椎优势左椎优势前后脑血供分离本例：双侧后脑只有左VA供血
6、，则不能直接封闭LSCA反 例左椎动脉优势，已直接封闭LSCA左椎动脉是否优势供血动脉并不重要关键有无代偿血流由此可免除无谓的颈-锁搭桥或椎-颈转位手术，减少创伤和并发症，提高手术成功率，降低死亡率俺不光有牙齿！没有封堵器？CoilsInoue：1994年开始，年开始，1996年年14例，例，其中其中1例例3分支，分支，13例单分支例单分支技术难度定位难度带分支覆膜支架1代例1例2例3例4涉及无名动脉及升主动脉的病变杂交虽好，更微创可以吗？就没有不开胸的方法么？方法学+技术学杂交更微创颈颈转流开窗技术EVAR缺点：窗口对位必须准确，否则颈颈转流这里有窗！实例之二：方法学+技术学杂交Stanfo
7、rd A DeBakey I，IIEVAR高风险高风险Celiac A.Renal A.SMASMARenal A.远端破口位于腹腔干动脉远端破口位于腹腔干动脉直接封闭直接封闭CA？远端破口距分支动脉小于远端破口距分支动脉小于1.0cm1.0cm破口位于腹腔干上方8mm覆膜支架封闭破口弹簧钢圈+裸支架方案距离5cm弹簧钢圈+裸支架：保持分支动脉通畅 植入钢圈植入裸支架疗效满意远端远端破口位于分叉破口位于分叉远端破口位于分叉：开窗方案远端破口位于分叉：开窗方案AUI方案需额外股股转流，作为备选方案破口直接起源于大分支？破口直接起源于大分支？直接封闭仍不成立虽有瘤颈PDA封堵器封闭流出道封堵器封闭
8、流出道 覆膜支架封闭流入道覆膜支架封闭流入道例LOALOP破口直接起源于大分支破口直接起源于大分支没有瘤颈还是封堵器还是封堵器封闭流入道封闭流入道栓塞流出道栓塞流出道封堵器联合覆膜支架封闭流入道,弹簧圈封闭流出道123远端破口位于大分支动脉？破口位于腹腔干例例:裸裸支支架架+弹弹簧簧钢钢圈圈填填塞塞破口位于腹腔干破破口口直直接接起起源源于于大大分分支支直接起于腹腔干裸支架植入腹腔干经支架孔穿入导管假腔内填塞钢圈假腔被填塞假腔被填塞腹腔干通畅腹腔干通畅假腔已经血栓化，是否预防性EVAR？发病3天7天假腔已经血栓化的方案：尽量EVAR导丝“体外-体内-体外”贯通，引导前行已破禁区Others？谢谢
