1、第一章 基 本 方 法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅诊重点难点熟悉掌握视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊的基本检查方法及注意事项；五项检查法的内容、正常状态及其异常改变的临床意义。视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊五项基本检查方法的临床应用。视 诊第一节医神的眼睛 视诊（inspection）是医生用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊的概念 视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查l 如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势、步态等 局部视诊可了解病人身体各部分的改变l 如皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等 特殊部位的视诊需借助于某
2、些仪器l 如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查视诊的应用 视诊简便易行，适用范围广 视诊常能提供重要的诊断资料和线索 有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断视诊的意义视诊又是一种常被忽略的诊断检查方法 只有在丰富医学知识和临床经验的基础上才能减少和避免视而不见的现象 只有反复临床实践，才能深入、细致、敏锐地观察 只有将视诊与其他检查方法紧密结合起来，将局部征象与全身表现结合起来，才能发现并确定具有重要诊断意义的临床征象触 诊第二节触诊（palpation）是医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。触诊可以进一步检查视诊发现的异常征象 触诊也可以明确视诊所不能明确的体征，如体温、湿度、
3、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要 根据触诊内容触诊时多用这些部位l 手指指腹对触觉较为敏感l 掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感l 手背皮肤对温度较为敏感一、触 诊 方 法触诊时由于目的不同而施加的压力有轻有重，因而可分为1.浅部触诊法2.深部触诊法 根据检查目的和手法不同可分为以下几种（1）深部滑行触诊法（2）双手触诊法（3）深压触诊法（4）冲击触诊法 1.浅部触诊法（light palpation）适用于体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）的检查和评估 浅部触诊一般不引起病人痛苦
4、或痛苦较轻，也多不引起肌肉紧张，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等 浅部触诊也常在深部触诊前进行，有利于病人做好接受深部触诊检查的心理准备一、触 诊 方 法 腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm 触诊时，将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸 1.浅部触诊法（light palpation）一、触 诊 方 法 检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的 腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达45cm 主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况 根据检查目的和手法不同可分为以下几种 2.深部触诊法（deep
5、palpation）一、触 诊 方 法（1）深部滑行触诊法（deep slipping palpation）检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛 医生用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块 在被触及的包块上作上下左右滑动触摸，如为肠管或索条状包块，应向与包块长轴相垂直的方向进行滑动触诊 这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查 方法：二、三、四指端并拢，逐渐由浅入深触向腹腔的脏器或包块，并对其作上下左右的滑动触摸 应用：腹腔深部包块和胃肠病变 2.深部触诊法（deep palpation）将左手掌置于被检查脏器或包块的背后
6、部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查 检查时配合好病人的腹式呼吸 双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查（2）双手触诊法（bimanual palpation）2.深部触诊法（deep palpation）用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等 检查反跳痛时，在手指深压的基础上稍停片刻，约23秒，迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情 方法：以拇指或并拢的23个手指逐渐深压向腹腔，
7、以检测压痛点；在深压的基础上，迅速将手抬起并离开腹壁检测反跳痛 应用：腹腔深在病变的部位/腹腔压痛点（3）深压触诊法（deep press palpation）2.深部触诊法（deep palpation）又称为浮沉触诊法 检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取7090角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉 这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。手指急速冲击时，腹水在脏器或包块表面暂时移去，故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块 冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛（4）冲击触诊法（ballotteme
8、nt）2.深部触诊法（deep palpation）二、注 意 事 项检查前医师要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人表情病人应采取恰当的体位。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍弯曲，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位腹部检查前，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排便后检查触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位、特点、毗邻关系，以明确病变的性质和来源叩 诊第三节 叩诊（percussion）是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音
9、响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法 另外用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊 叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小与性质、纵隔宽度 心界大小与形状 肝脾的边界、腹水有无与多少 子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况一、叩 诊 方 法根据叩诊的目的和叩诊的手法不同又分为1.直接叩诊法（direct percussion）2.间接叩诊法（indirect percussion）间接叩诊法为应用最多的叩诊方法1.直接叩诊法（direct percussion）医师右手中间三手指并拢，用其掌面直接
10、拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法 适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等直接叩诊法2.间接叩诊法（indirect percussion）医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触 右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震动较敏感 叩击方向应与叩诊部位的体表垂直 叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动 叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的
11、判断。在同一部位叩诊可连续叩击23下，若未获得明确印象，可再连续叩击23下。应避免不间断地、连续地快速叩击，因为这不利于叩诊音的分辨与震动的感知2.间接叩诊法（indirect percussion）以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起（勿触体表）右手指自然弯曲，中指指端叩击中指第二指骨的前端 叩击方向与体表垂直间接叩诊法2.间接叩诊法（indirect percussion）叩击方向与体表垂直 为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛 医师将左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳状，并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感叩击痛二、注 意 事 项1.环境应安静，以免影响叩诊音的判
12、断2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别4.叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合二、注 意 事 项5.叩诊操作应规范，用力要均匀适当一般叩诊可达到的深度约57cm，叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定病灶或检查部位范围小或位置浅，宜采取轻（弱）叩诊，如确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界时当被检查部位范围比较大或位置比较深时，则需要用中度力量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界若病灶位置距体表约达7cm左右时则
13、需用重（强）叩诊三、叩 诊 音 叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音（percussion sound）。叩诊音的不同取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距。叩诊音根据音响的频率（高音者调高，低音者调低）、振幅（大者音响强，小者音响弱）和是否乐音（音律和谐）的不同，在临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。叩诊音的分类1.清音（resonance）2.鼓音(typpany)3.过清音(hyperresonance)4.浊音(dullness)5.实音(flatness)1.清音（resonance）是正常肺部的叩诊音 它是一种频率约为100128次/秒，振动持续时
14、间较长，音响不甚一致的非乐性音 提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常2.浊音（dullness）是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音 除音响外，板指所感到的振动也较弱。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击心或肝被肺边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）的叩诊音3.鼓音（tympany）如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现 正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等4.实音（flatness）是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音，
15、如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响 在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等5.过清音（hyperresonance）介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿；正常儿童可叩出相对过清音叩诊音及其特点叩诊音叩诊音相对强度相对强度相对音调相对音调相对时限相对时限性质性质出现部位出现部位病理情况病理情况鼓音鼓音响亮高较长鼓响样胃泡区和腹部大量气胸、肺空洞、气腹过清音过清音更响亮更低更长回响正常不出现肺气肿、肺含气量增加清音清音响亮低长空响正常肺支气管炎浊音浊音中等中等
16、中等重击声样心、肝被肺覆盖的部分大叶性肺炎实音实音弱高短极钝实质脏器部分大量胸腔积液、肺实变听 诊第四节听诊是医护人员根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何声音，如 语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、嗳气、呻吟、啼哭、呼叫发出的声音以及肠鸣音、关节活动音及骨擦音 这些声音有时可对临床诊断提供有用的线索一、听 诊 方 法听诊可分为两种方法1.直接听诊2.间接听诊1.直接听诊法（direct auscultation）医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱 这是听诊器出现之前所采用的听诊方法，目前也只有在某
17、些特殊和紧急情况下才会采用直接听诊2.间接听诊法（indirect auscultation）这是用听诊器（stethoscope）进行听诊的一种检查方法 此法方便，可以在任何体位听诊时应用，听诊效果好，因听诊器对器官活动的声音有一定的放大作用，且能阻断环境中的噪声 应用范围广，除用于心、肺、腹的听诊外，还可以听取身体其他部位发出的声音，如血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等听诊器(stethscope)听诊器通常有耳件、体件和软管组成体件有钟型和膜型两种类型听诊器二、注 意 事 项1.听诊环境要安静；要温暖、避风2.切忌隔着衣服听诊，接触皮肤前应用手测试其温度，过凉时可
18、用手摩擦捂热体件3.应根据病情和听诊的需要，采取适当的体位4.要正确使用听诊器钟型体件适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音膜型体件适用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠鸣音等5.听诊时注意力要集中，摒除干扰嗅 诊第五节 嗅诊（olfactory examination）是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。来自病人皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等的气味，根据疾病的不同，其特点和性质也不一样1.汗液 正常汗液无特殊强烈刺激气味 酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的病人 特殊的狐臭味见于腋
19、臭等病人，由于腋窝的皮脂腺分泌的皮脂经细菌的作用，散发出特殊的狐臭味2.痰液 正常痰液无特殊气味 若呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿 恶臭的脓液可见于气性坏疽。痰液呈现血腥味多见于大量咯血的病人3.呼吸 刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒 烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者糖尿病病人病情严重时，大量脂肪在肝脏里氧化而产生酮体，并扩散到血液中，致使呼出的气息中带有丙酮，病人呼出的气体就会带有烂苹果味 氨味见于尿毒症 肝腥味见于肝性脑病者，由于甲基硫醇和二甲基二硫化物不能被肝脏代谢，在体内潴留散发出的一种特殊气味4.口臭 为口腔发出难闻气味 一般见于口腔炎症 胃炎等消化道疾病5.呕吐物
20、呈酸味提示食物在胃内滞留时间长而发酵，常见于幽门梗阻或者贲门失弛缓症的病人 呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻的病人 呕吐物混有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽6.粪便 具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者 腥臭味粪便见于细菌性痢疾 肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾7.尿 呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致 临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能作出正确的诊断 体格检查五项基本检查法：视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊 视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊的基本检查方法 五项检查法的内容、正常状态及其异常改变的临床意义 体格检查的注意事项
