1、病例简介病例简介 男性，男性，65岁，主诉：肢体不自主抖动、行动迟缓岁，主诉：肢体不自主抖动、行动迟缓6年。年。现病史：患者缘于现病史：患者缘于6年前无明显诱因出现右上肢不自主年前无明显诱因出现右上肢不自主抖动，紧张时或静坐时明显，伴动作慢，约半年后出抖动，紧张时或静坐时明显，伴动作慢，约半年后出现右下肢抖动，现右下肢抖动，1年后累及左侧肢体，并逐渐加重，年后累及左侧肢体，并逐渐加重，4年半前按年半前按“帕金森病帕金森病”予予“泰舒达泰舒达 50 ”治疗，症状治疗，症状有改善，有改善，3年半前症状加重，加用年半前症状加重，加用“美多芭美多芭 125”治治疗，症状有改善。疗，症状有改善。病例简介
2、病例简介 2年前症状再次加重，遂将年前症状再次加重，遂将“美多芭美多芭”加量至加量至“250”，“泰泰舒达舒达 50 ”，半年前自觉服药后疗效维持时间逐渐缩短，半年前自觉服药后疗效维持时间逐渐缩短，每次疗效维持约，每次疗效维持约3小时。小时。自发病以来，患者精神尚可，胃纳可，睡眠较差，梦多自发病以来，患者精神尚可，胃纳可，睡眠较差，梦多，大便秘结，大便秘结，3-4天排便天排便1次，有排便费力感，小便正常次，有排便费力感，小便正常。既往史、个人史、家族史无特殊。既往史、个人史、家族史无特殊。病例简介病例简介查体查体 内科查体未见异常。内科查体未见异常。精神科专科查体：评分：精神科专科查体：评分：
3、25分。分。神经系统检查：面部表情呆板，双侧眼球各方向运动好神经系统检查：面部表情呆板，双侧眼球各方向运动好，无眼震，伸舌居中，四肢呈铅管样肌张力增高，伴齿，无眼震，伸舌居中，四肢呈铅管样肌张力增高，伴齿轮感，可见静止性震颤，以右肢明显，四肢肌力正常，轮感，可见静止性震颤，以右肢明显，四肢肌力正常，四肢动作慢，以右肢明显。四肢动作慢，以右肢明显。辅查：头部检查未见异常。辅查：头部检查未见异常。病例特点病例特点 老年男性，慢性起病，病程长，逐渐加重老年男性，慢性起病，病程长，逐渐加重 主要表现为肢体抖动、僵硬、动作缓慢。主要表现为肢体抖动、僵硬、动作缓慢。从一侧肢体发展至对侧。从一侧肢体发展至对
4、侧。逐渐出现症状波动现象逐渐出现症状波动现象 查体：四肢肌张力高、动作迟缓，静止性震颤，以右肢明查体：四肢肌张力高、动作迟缓，静止性震颤，以右肢明显；显；辅查：头部未见异常。辅查：头部未见异常。诊断诊断 帕金森病帕金森病 和分期和分期3期期 开期开期 运动功能检查运动功能检查16分分 关期关期32分分 运动并发症：症状波动（疗效减退或剂末恶化）运动并发症：症状波动（疗效减退或剂末恶化）来诊时的用药方案：来诊时的用药方案：美多芭美多芭250（分别为（分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）泰舒达泰舒达50 （分别为（分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）如何调整治疗方案？如
5、何调整治疗方案？什么是剂末现象？什么是剂末现象？国际运动障碍病专家组成的剂末现象工作组会议国际运动障碍病专家组成的剂末现象工作组会议于于2005年发表文章，文中剂末现象定义为：年发表文章，文中剂末现象定义为：“”“”。剂末现象的几个关键词：运动或非运动症状，可剂末现象的几个关键词：运动或非运动症状，可预见，剂末药效减退。预见，剂末药效减退。帕金森病（）药物治疗一定时间后会出现疗效减帕金森病（）药物治疗一定时间后会出现疗效减退及远期副作用，如运动波动（包括剂末、开关退及远期副作用，如运动波动（包括剂末、开关等现象）。等现象）。随时间变化对左旋多巴的反应随时间变化对左旋多巴的反应 平稳，持续临床反
6、应平稳，持续临床反应 运动并发症发生率较低运动并发症发生率较低 症状控制时间缩短症状控制时间缩短 运动并发症发生率增加运动并发症发生率增加 临床症状控制较差临床症状控制较差“开开”期时间与运动并发症相期时间与运动并发症相关关剂末现象的发生率剂末现象的发生率 .2014.运动并发症相关危险因素运动并发症相关危险因素异动症剂末现象低龄起病低龄起病高剂量左旋多巴高剂量左旋多巴左旋多巴/卡比多巴+恩他卡朋治疗低体重女性女性 基线评分高 基线评分高 基线评分高1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 2.C,.2013;28(8):1064-71
7、.剂末现象的发生机制剂末现象的发生机制 神经元多巴胺受体受到的多巴胺刺激强度与血浆神经元多巴胺受体受到的多巴胺刺激强度与血浆左旋多巴浓度直接相关。而出现脉冲样多巴胺刺左旋多巴浓度直接相关。而出现脉冲样多巴胺刺激。激。剂末现象的表现剂末现象的表现 剂末现象刚开始时症状很轻微，并不是每次剂量剂末现象刚开始时症状很轻微，并不是每次剂量后都出现，也不是每天都出现。后都出现，也不是每天都出现。随病情进展，每次用药的有效时间缩短，症状随随病情进展，每次用药的有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律波动。血药浓度发生规律波动。可有多种临床表现。可有多种临床表现。剂末现象的识别工具剂末现象的识别工具 医生的一般临
8、床评估医生的一般临床评估 使用帕金森病统一评估量表（）使用帕金森病统一评估量表（）剂末现象评估量表：剂末现象评估量表：32、19、9等。等。9问卷简单易行问卷简单易行 9与与32符合率极高，超过符合率极高，超过95%的剂末现象可通过的剂末现象可通过9得到诊断。得到诊断。9问卷简单易行，其敏感性为问卷简单易行，其敏感性为96.2，特异性为，特异性为40.9。作为末现象的筛查工具，实用性强，。作为末现象的筛查工具，实用性强，可在临床推广使用。可在临床推广使用。剂末现象剂末现象-9项问卷项问卷(9)使用方法：患者在治疗期间出现上述症状，则在症状栏相应方框内打使用方法：患者在治疗期间出现上述症状，则在
9、症状栏相应方框内打“”；服药症状缓；服药症状缓解散，则在缓解栏相应方框内打解散，则在缓解栏相应方框内打“”。结果判断：同一症状，在症状栏和缓解栏均有。结果判断：同一症状，在症状栏和缓解栏均有“”，则说明则说明“剂末现象剂末现象”可能已经出现。可能已经出现。9肌痉挛肌痉挛8焦虑焦虑/惊恐发作惊恐发作7思维混乱思维混乱/迟钝迟钝6灵活性减退灵活性减退5疼痛疼痛/酸痛酸痛4身体任何部位的僵硬身体任何部位的僵硬3情绪变化情绪变化2任何动作的缓慢任何动作的缓慢1震颤震颤下次服药后缓解下次服药后缓解出现的症状出现的症状症状症状剂末现象的防治策略剂末现象的防治策略 1.1.减缓多巴胺能神经元凋亡的过程即神经
10、保护治疗；减缓多巴胺能神经元凋亡的过程即神经保护治疗；2.2.使用相对低剂量左旋多巴；使用相对低剂量左旋多巴；3.3.通过药物的调整以达到持续多巴胺能刺激通过药物的调整以达到持续多巴胺能刺激(,)(,)。运动并发症的治疗运动并发症的治疗症状波动的处理原则增加复方左旋多巴次数换用左旋多巴控释剂加用COMT抑制剂加用MAO-B抑制剂换用左旋多巴水溶剂手术治疗中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 加用激动剂剂末现象的防治措施剂末现象的防治措施 1.餐前餐前1小时或餐后小时或餐后1.5小时服左旋多巴，减少全天小时服左旋多巴，减少全天蛋白摄入量或
11、重新分配蛋白饮食。蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食。2.左旋多巴总剂量不变，增加服用次数，减少每次左旋多巴总剂量不变，增加服用次数，减少每次剂量。剂量。3.美多芭改为息宁，可改善运动波动，增加美多芭改为息宁，可改善运动波动，增加“开开”期期时间。但剂量需增加时间。但剂量需增加26左右。左右。4.加用多巴胺受体激动剂等其他半衰期相对较长加用多巴胺受体激动剂等其他半衰期相对较长的药物，以提供相对持续的多巴胺能刺激，同的药物，以提供相对持续的多巴胺能刺激，同时可减少左旋多巴用量。时可减少左旋多巴用量。5.加用儿茶酚加用儿茶酚-氧氧-甲基转移酶甲基转移酶()抑制剂：需要与抑制剂：需要与左旋多巴（或其复方制
12、剂左旋多巴（或其复方制剂）一起用才有效，）一起用才有效，可提供更平稳的血浆左旋多巴水平，减少运动可提供更平稳的血浆左旋多巴水平，减少运动并发症发生。并发症发生。可降低与左旋多巴治疗相关的高同型半光氨酸可降低与左旋多巴治疗相关的高同型半光氨酸血症血症 6.加用单胺氧化酶加用单胺氧化酶B抑制剂。雷沙吉兰等可显著减抑制剂。雷沙吉兰等可显著减少左旋多巴治疗相关的剂末现象。少左旋多巴治疗相关的剂末现象。7.新的药物剂型如经肠道持续输注的左旋多巴甲酯新的药物剂型如经肠道持续输注的左旋多巴甲酯等等.8.外科手术外科手术-深部脑刺激术深部脑刺激术(，)。美多芭美多芭250（分别为（分别为8：00，12：00，
13、18：00服药）服药）泰舒达泰舒达50 （分别为（分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）前面提到的病例如何调整治疗方案？前面提到的病例如何调整治疗方案？美多芭美多芭187.5（分别为（分别为7：00，11：00，17：00，21：00服服药）（美多芭药）（美多芭1天的总量不变）天的总量不变）泰舒达泰舒达50 （分别为（分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）方案调整如下：方案调整如下：前面提到的病例如何调整治疗方案？前面提到的病例如何调整治疗方案？美多芭美多芭125 及恩他卡朋及恩他卡朋100（分别为（分别为7：00，11：00，17：00，21：00服药）服药）泰舒达泰
14、舒达50 （分别为（分别为8：00，12：00，18：00服药）服药）1个月后方案调整如下：个月后方案调整如下：关注长期管理关注长期管理临床前期前驱期诊断和治疗蜜月期 运动并发症 (3 10 y)药物失效(8 15 y)活动受限认知障碍早期中期晚期非运动症状、运动减少运动症状+非运动症状运动并发症+非运动并发症1.H,.J .2003;110:517-5362.陈彪,等.中国现代神经疾病杂志.2011;11(1):1-3.未发生运动并发症患者未发生运动并发症患者早期未雨绸缪、延迟早期未雨绸缪、延迟/减少其发生减少其发生 已发生运动并发症患者已发生运动并发症患者亡羊补牢亡羊补牢小小 结结1.帕金森病的治疗要兼顾短期和长期获益，坚持帕金森病的治疗要兼顾短期和长期获益，坚持长期管理，重视剂末现象的识别。长期管理，重视剂末现象的识别。2.全面评估帕金森病及抗帕金森病药物对病人的全面评估帕金森病及抗帕金森病药物对病人的影响，最好选用量表评估（医生或病人）。影响，最好选用量表评估（医生或病人）。3.选择合理的方案防治剂末现象，提升病人生活选择合理的方案防治剂末现象，提升病人生活质量，以达长期获益。质量，以达长期获益。谢谢 谢谢
