1、目的：目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其应重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理，即生命黄金1小时和生命白金10分钟。注重器官功能，防治多器官功注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和能障碍，必须全身综合分析和支持治疗支持治疗治治 疗疗评评 估估处处 理理预预 防防急危重症、创伤急危重症、创伤诊诊 断断临床诊断思维临床诊断思维专注寻专注寻找证据找证据重视生重视生命体征命体征正确判正确判读危值读危值辅助检辅助检查精准查精准panic value Chief complaintForced postures急危重症识别急危重症识别主主 诉诉强迫体位强迫体位生命体生命
2、体征临界征临界值值危急值危急值Vital signs the critical value识别技巧识别技巧胸痛AMIAMI肺栓塞肺栓塞主动脉主动脉夹层夹层气胸气胸食管破裂食管破裂:一、主诉一、主诉 致致 命命 性性 胸胸 痛痛心率心率：5050次次/分分或心率或心率130130次次/分；分；呼吸呼吸：103030次次/分分血氧饱和血氧饱和度度:90%90%；血压血压SBPSBP85mmHg85mmHg、DBPDBP50mmHg240mmHg240mmHg、DBPDBP120mmHg120mmHg需急救的生命体征需急救的生命体征强迫体位强迫体位Forced postures强迫坐位强迫坐位强迫蹲
3、位强迫蹲位辗转体位辗转体位强迫俯卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫停立位强迫仰卧位强迫仰卧位角弓反张位角弓反张位重点辅助检查重点辅助检查重点体格检查重点体格检查四、强迫体位四、强迫体位一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(fatal patient)濒危病人濒危病人 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者+2010（新）（
4、新）取消：看、听和感觉呼吸（取消：看、听和感觉呼吸（2005）变为：反应：无变为：反应：无 呼吸：无或不正常呼吸：无或不正常 脉搏：脉搏：10s（仅限医务人员）（仅限医务人员）急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变五加强及四步变五步步+按压通气比：按压通气比：3030：2 2按压速率：按压速率：100 100 次次/分分 按压幅度：按压幅度：5cm5cm 胸部回弹胸部回弹 尽量减少中断尽量减少中断 避免过度通气避免过度通气急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变加强及四步变五步五步n2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）心肺复苏新理念心肺复苏新理念20102010按压
5、按压气道气道呼吸呼吸CA BCPR CPR ABCCABABCCAB另一手掌跟置另一手掌跟置于两横指上方，于两横指上方，置胸骨正中，置胸骨正中，另一只手叠加另一只手叠加之上，手指锁之上，手指锁住，交叉抬起。住，交叉抬起。2 2、两乳头连线、两乳头连线中点中点至少至少5cm颌、耳廓的联线与颌、耳廓的联线与地面垂直地面垂直抬颏时，防止用力抬颏时，防止用力过大压迫气道过大压迫气道专业人员必掌握+尽早除颤：尽早除颤：可在可在CPRCPR前，前，3min3min 单次电击：单次电击：减少连续电击，随即减少连续电击，随即CPRCPR 能量选择能量选择：双相波：双相波 120 200J120 200J 单相
6、波单相波 360J 360J 急救生存链急救生存链:加强及四步变五步加强及四步变五步除颤紧接着继续CPR 5个循环评估心律及除颤效果35如无条件，也可用成人电极片替代36成功率0204060800102030分成功率急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变加强及四步变五步五步目标：目标：ROSC存活率存活率；实施：；实施：多学科多学科、综合综合、完整完整治疗体系治疗体系重点：重点：心肺复苏心肺复苏和和神经系统支持神经系统支持（如：急诊（如：急诊PCI和低温治疗）和低温治疗）心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变加强及四步变五步五步优化优化心肺功能和重
7、要器官灌注心肺功能和重要器官灌注恰当恰当转运转运治疗治疗ACS 和其他可逆病因和其他可逆病因低温治疗，促进神经功能恢复低温治疗，促进神经功能恢复预测、治疗和防止多器官功能障碍预测、治疗和防止多器官功能障碍心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变加强及四步变五步五步UA或或NSTEMI慎给吗啡（增加死亡率）慎给吗啡（增加死亡率）无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）肾上腺素不变：肾上腺素不变：1mg/3-5min胺碘酮：首剂胺碘酮：首剂 300mg；第二剂；第二剂 150mg(critic
8、al patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(fatal patient)濒危病人濒危病人 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 的常规！的常规！治疗治疗 分析分析 监测监测危及危及生命生命判判断断处理处理病因病因持续持续立即立即去伪存真去伪存真全面分析全面分析有生命危险的急危有生命危险的急危重症五种表现重症五种表现Bleeding Bleeding 大出血与大出血与休克休克 C C1 1：CardiopalmusCard
9、iopalmus 心心悸悸或者或者C C2 2：Coma Coma 昏迷昏迷 Asphyxia Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难Dying(die)Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型v吸气性呼吸吸气性呼吸困难困难v呼气性呼吸呼气性呼吸困困难难v混合性呼吸混合性呼吸困难困难v潮式呼吸和潮式呼吸和间停呼吸间停呼吸 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 体位改变体位改变 v端坐呼吸端坐呼吸v平卧呼吸平卧呼吸v端坐或前倾端坐或前倾位症状减轻位症状减轻X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电
10、图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 常见引起危及生命呼吸困难的疾病常见引起危及生命呼吸困难的疾病急性左心衰急性左心衰肺栓塞肺栓塞ARDSARDS窒息窒息重症哮喘重症哮喘气胸气胸呼吸呼吸 困难困难有鸡鸣、犬吠有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音样的喘鸣音口唇和面色紫口唇和面色紫绀或苍白绀或苍白神志丧失、出神志丧失、出现昏迷现昏迷甚至甚至心跳骤停心跳骤停向上的压力，压向上的压力，压迫两肺下部，从迫两肺下部，从而驱使肺部残留而驱使肺部残留空气形成一股气空气形成一股气流流向上、向外冲向上、向外冲出。出。肚脐上两横指处肚脐上两横指处排排出。出。独自一人发生窒独自一人发
11、生窒息时息时施行施行自救自救。除法，并给予人除法，并给予人工呼吸；工呼吸；A2A2、如不能清除、如不能清除时应立即应用时应立即应用HeimlichHeimlich冲击手冲击手法法整而坚实的地整而坚实的地面或床板上面或床板上；第三步：第三步：急救急救清醒病人海姆立克急救清醒病人海姆立克急救法法喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 出现锁骨上窝、肋间隙凹陷出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 给氧给氧 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 保持呼吸
12、保持呼吸道通畅道通畅 迅速迅速控制控制哮喘症状哮喘症状 保持气道通畅保持气道通畅 坐位或半卧坐位或半卧位位通气和吸氧通气和吸氧 监监护护建立静脉通路建立静脉通路一般治疗一般治疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 速效吸入型速效吸入型/短效口短效口服服2受受体激动体激动药物药物 药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧
13、胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1 1）胸）胸腔穿刺抽腔穿刺抽气气（2 2）胸）胸腔闭式腔闭式引引流流复张后肺复张后肺水肿处理水肿处理停止抽气停止抽气患者取半卧患者取半卧位位吸氧吸氧应用利尿剂应用利尿剂给给 氧氧 其他其他治疗治疗 气胸气胸急诊处理急诊处理症状症状 1 1呼吸困难呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸夜间阵发性呼吸困难困难急性肺水肿急性肺水肿2 2交感神经兴奋表交感神经兴奋表现现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和（两
14、肺湿性啰音和（或）哮鸣音或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.周围动脉触及交替周围动脉触及交替脉脉左心衰左心衰临床特点临床特点 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他其他措施措施 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难胸胸 痛痛恐惧、烦躁、咳嗽恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充突然发生和加重的充血性心力衰竭血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次次/minHR100次次
15、/min局部湿性啰音及哮鸣音局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失室上性心律紊乱心律失常常 非特异性容易误诊存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断胸闷伴有下肢肿痛（一胸闷伴有下肢肿痛（一）溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他其他治疗治疗起病急，起病急，伤后伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病
16、变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据机械通气机械通气氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持和营养支持支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗呼吸困难处理呼吸困难处理流程流程休克的发病机制休克的发病机制 血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循环的条件正常血液循环的条件血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克休克的分类休克的分类：按病因分类：按病因分类v过敏性休克过敏性休克(Anaphylactic shock)v神经源性休克神经源性休克(Neurogenicshock)
17、休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制休克早期休克早期(缺血缺氧期缺血缺氧期)休克期休克期(淤血缺氧期淤血缺氧期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期微循环衰竭期)休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3期的变化期的变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期 特点特点痉挛、收缩；前阻力后阻力；缺血，少灌少流 微血管收缩反应，扩张，淤血；“灌”“流”麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流 交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放 血管反应性丧失；血液浓缩；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化 机制机制 影响影响机体代偿组织缺血、缺氧 失代偿：回心血量减少；血压进行性
18、下降；血液浓缩 休克期的影响更严重：器官功能衰竭；休克转入不可逆 H+，平滑肌对CA反应性；扩张血管体液因子释放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集 明确的原因和诱因明确的原因和诱因血压血压下降下降收缩压收缩压90mmHg90mmHg 脉压脉压20mmHg20mmHg 原有高血压者，收缩压较原有高血压者，收缩压较原水平下降原水平下降30%30%以上以上 组织缺氧组织缺氧和器官功和器官功能异常能异常意识异常意识异常；脉搏细速脉搏细速四肢湿冷四肢湿冷；皮肤花纹皮肤花纹粘膜苍白或发绀粘膜苍白或发绀尿量尿量30ml/h30ml/h或无尿或无尿体位、吸氧、保暖等体位、吸氧、保暖等血管活性药物血管活性药物纠正
19、酸碱失衡纠正酸碱失衡糖皮质激素应用糖皮质激素应用监测监测补充血容量补充血容量治疗原发病治疗原发病畅通气道畅通气道防治防治DIC防治防治MODS休克处理原则中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能
20、言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分计分计分计分计分深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见e-Supply chain Managemente-Customer Relationship Management昏迷的紧急处理-,-Supply
21、 Chain 癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理脑出血脑出血穿刺引流穿刺引流手术手术脑梗塞脑梗塞抗凝抗凝溶栓溶栓活血化瘀活血化瘀营养脑细营养脑细胞胞抗氧自由抗氧自由基基.中毒中毒停止毒物停止毒物接触接触清除未吸清除未吸收毒物及已收毒物及已吸收毒物吸收毒物有效解毒有效解毒药物应用药物应用血糖、渗透糖、渗透压异常压异常纠正血糖异纠正血糖异常常纠正水、电纠正水、电解质及酸碱解质及酸碱紊乱紊乱病因及诱因病因及诱因治疗治疗.昏迷的病因治疗昏迷的病因治疗传的心动过速）心律规整有无QT延长或预激综合征史u心动过缓窦
22、缓、窦停阻滞（窦房阻滞、房室阻滞）心房扑动室性心动过速室性融合波RonTRonT尖端扭转型室速处理治疗矛盾处理治疗矛盾纠正心律失常纠正心律失常识别与纠正血识别与纠正血流动力学障碍流动力学障碍基础疾病与基础疾病与诱因治疗诱因治疗衡量效益与衡量效益与风险比风险比挽救生命改善症状去除病因对已引起血流动力学障碍的胺等）心房扑动：50100J心房颤动：100200J单形性室性心动过速：100J200J）发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射u用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗损害用法：150-300mg入2030ml生理盐水或葡萄糖液中10分钟推完，必要
23、时，3-5分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量2.2克/日室上速伴差传室上速伴差传腺苷、腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘（非二氢吡啶类）、胺碘酮酮预激综合征预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室上速室上速腺苷、腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGLLGL型预激综合征型预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑房颤、房扑 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑伴房颤
24、、房扑伴LGLLGL型预激综型预激综合征合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑伴预激综合征房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂胺碘酮、利多卡因、镁剂窄宽齐不齐心动过速分类及药物处理室上速伴差传室上速伴差传预激综合征预激综合征同步同步100-200J100-200J或非同步或非同步360J360J（性质不（性质不清）清）室上速室上速LGLLGL型预激综合征型预激综合征同步同步100-200J100-200J房颤、房扑伴或不伴房颤、房扑伴或不伴LGLLGL型型预激综合征预激综合征同步同步100-200J100-200J房颤、房扑伴预激室速、室
25、颤、室扑非同步360J窄宽齐不齐心动过速分类及电转复（单向）对未引起血流动力学障碍的起搏超速抑制破裂产生非阻塞性血栓，进而引发一系列导致冠脉血流减少的病理生理过程所致。uUA与NSTEMI的主要区别是缺血所致的心肌损害程度。胸片及时处理各种并发症进一步治疗（5 5）生命体征监测生命体征监测（6）纠正纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌酌情情静静脉输液（多选平衡盐液和糖脉输液（多选平衡盐液和糖水）水）.吸吸C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液D.评估：抢救过程中不断评估：抢救过程中不断检查和检查和床旁持续监测生床旁持续监测生命命八征八征 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度感谢您的关注感谢您的关注 128
