1、 广泛耐药结核病广泛耐药结核病山东省胸科医院 王春燕 广泛耐药结核病结核病国际论坛1广泛耐药结核病广泛耐药结核病隔离令隔离令 2007年5月29日美国疾病控制和预防 中心发布通报：一名患有“广泛耐药结核广泛耐药结核 病病”的美国公民，乘航班.然后.由于“广泛耐药结核病广泛耐药结核病”属于及其严重 的结核病，签署“联邦隔离令”对其 进行紧急追踪与隔离治疗广泛耐药结核病结核病国际论坛2 广泛耐药结核病广泛耐药结核病回应回应我国政府通告：与其乘坐同航班的中国 公民，前往当地结防机构进行健康检查。欧洲国家做出回应.印度做出回应.世界瞩目！信息说明XDR-TB的广泛存在与严重；WHO与各国政府的重视与行
2、动。广泛耐药结核病结核病国际论坛3耐药结核病的几个概念概念获得性耐药原发耐药单耐药MR多耐药PDR耐多药MDR广泛耐药XDR（严重的、极端的、超级的）广泛耐药结核病结核病国际论坛4获得性耐药解释获得性耐药 （acquired drug resistance）不规范治疗（不合理用药，治疗 管理不善，药物供应不足和质量 不佳以及间断用药等）刺激结核 分枝杆菌发生耐药性。广泛耐药结核病结核病国际论坛5原发耐药解释原发耐药 （primary drug resistance）耐药结核分枝杆菌在人群中 传播，发生耐药结核分枝杆 菌感染。广泛耐药结核病结核病国际论坛6耐药结核病定义单耐药 (monoresi
3、stance MR)结核病患者感染的结核分枝 杆菌对一种一线抗结核药物 耐药。广泛耐药结核病结核病国际论坛7 多耐药结核病多耐药结核病定义定义多耐药 （polyresistance PDR）结核病患者感染的结核分枝 杆菌对一种以上的一线抗结 核药物耐药（不包括同时耐 异烟肼、利福平）。广泛耐药结核病结核病国际论坛8 耐多药结核病定义耐多药结核病定义耐多药 （multidrug resistance MDR）结核病患者感染的结核分枝杆 菌至少对异烟肼、利福平耐药。广泛耐药结核病结核病国际论坛9广泛耐药结核病广泛耐药结核病定义定义广泛耐药结核病广泛耐药结核病（extensively drug re
4、sistance TB XDR-TB）对异烟肼、利福平以及任何氟喹诺酮 类药物耐药，同时对3种最主要二线抗 结核药物注射剂（丁胺卡那霉素、卡 那霉素、卷曲霉素）中的任何一种耐 药。广泛耐药结核病结核病国际论坛10广泛耐药结核病解释广泛耐药结核病解释XDR-TB（extensively drug resistance tuberculosis）是广泛 耐药结核病的缩写。2006年早些时候，在世卫组织和美国 疾病预防控制中心联合调查之后首次 使用了广泛耐药结核的名称。2006年10月由WHO专题讨论定义。广泛耐药结核病结核病国际论坛11广泛耐药结核病广泛耐药结核病 WHO解释解释2006.10.1
5、9 WHO说:“极度抗药性结核病”Extensively Drug Resistant TB，又称：Extremely Drug Resistant TB，简称:“XDR-TB”,比“多药抗药性结核病”Multidrug Resistant TB，简称：“MDR-TB”更具抗药性。“多药抗药性结核病”只能抵抗2种一线药物，而“极度抗药性结核病”还可以抵抗3种或更多种类的二线药物。广泛耐药结核病结核病国际论坛12广泛耐药结核病疫情广泛耐药结核病疫情发病率：XDR-TB不常见。WHO/IUATLD（国际防痨及肺部疾病联合会）第三 次耐药监测项目报道：新结核患者10.2单耐药，1.1为XDR-TB；
6、复治者18.4单耐药，7为XDR-TB耐多药。2004年美国CDC与WHO合作对全球结核病实验室网 络菌株调查：20002004年17690菌株中20为MDR-TB,2%为XDR-TB。MDR-TB中XDR-TB比例为：美国4%(19932004年)、韩国15、拉脱维亚19。广泛耐药结核病结核病国际论坛13耐多药结核病疫情耐多药结核病疫情我国第四次全国结核病流行病调查结果：耐单药占总耐药率27.8，其中初始耐药达18.6%，获得性耐药46.5；MDR-TB总耐药率为10.7，其中新患者占7.6，复治患者17.1。至2004年我国13个省参与IUATLD全球 耐药结核病监测项目，已完成8个省，其
7、中5个省报告新患者MDR-TB高于3。许多MDR-TB患者可能就是XDR-TB。广泛耐药结核病结核病国际论坛14耐多药结核病疫情耐多药结核病疫情我国耐药结核病疫情严峻。WHO估计耐多药结核病患者中国占全 球1/4。2004年全世界有42.4万耐多药结核病 患者，其中半数在中国、印度和俄罗斯。广泛耐药结核病结核病国际论坛15 结核病疫情 2004年世界新增涂阳病例中3/4来自 中国、印度、印尼 在未检出的病例中61在孟加拉国、中国、巴基斯坦、俄国等。广泛耐药结核病结核病国际论坛16广泛耐药结核病传播广泛耐药结核病传播传播途径：呼吸道为主，咳嗽、喷嚏飞沫。与患者近距离接触，双方都未防护时；与患者同
8、住的较拥挤、密闭环境；如家庭、宿舍、机舱、车内等；人口密集场所，通风不良风险增加；卫生条件差的场所。广泛耐药结核病结核病国际论坛17耐药结核病原因耐药结核病原因1.公众对结核病认识缺乏、对治疗不重视；2.微生物方面：结核菌基因突变导致耐药；3.临床方面：不合适的、缺乏管理的治疗；4.结核病合并症：糖尿病、矽肺、艾滋病；5.对在院外、家庭治疗的患者管理不足；6.政府防治规划不完美。1.3.5.6.为最主要的原因，且为人为性。广泛耐药结核病结核病国际论坛18人如何感染广泛耐药结核病？人如何感染广泛耐药结核病？人为造成1.防护意识、防护措施欠佳，被传染；2.对患者的管理、隔离不严，传播他人；3.滥用
9、抗结核药物，不规范治疗，耐药增加；4.管理不当（耐药规划、培训不够）；5.药品质与量、供应等不足；6.患者依从性差。广泛耐药结核病结核病国际论坛19广泛耐药结核病原因广泛耐药结核病原因MDR-TB是广泛耐药结核病的基础。极少量自然耐药菌。自然耐INH者1/106，耐RFP者1/108。不规范治疗是主要原因：单一用药、不合理用药、化疗方案不当、治疗失败后单一加药。广泛耐药结核病结核病国际论坛20广泛耐药结核病原因广泛耐药结核病原因 WHO指出：“极度抗药性结核病”的出现，主要是由 于对结核病治疗不当引起的。常见问题包括处方不当、药物质量低劣、药品供应无保障、病人不坚持服药等。广泛耐药结核病结核病
10、国际论坛21怎样预防广泛耐药结核病？怎样预防广泛耐药结核病？1.加强基本的结核治疗，防止出现耐药性。2.确保及时诊断和治疗现有耐药病例，预防耐药病例进一步传播。3.加强艾滋病与结核控制规划之间的合作。4.加强实验室基础建设，以便能更好地发现和管理耐药病例。广泛耐药结核病结核病国际论坛22怎样预防广泛耐药结核病？怎样预防广泛耐药结核病？加强规范化治疗与控制。化疗方案连续有效 初治 涂阳病例至少INH、RFP、PZA 三种联合用药。有空洞形成可4种药物HRZE(S)广泛耐药结核病结核病国际论坛23DOTS-Plus 耐多药结核病控制策略耐多药结核病控制策略1998年WHO提出了DOTS-Plus概
11、念 是针对耐多药结核病的控制策略。2006年WHO出版耐药结核病规划管理 指南，在DOTS-Plus基础上，全面阐述 了耐药结核病的管理、诊断及治疗策略。我国正在制定全国耐药结核病防治规划。20072008年中国卫生部将开展全国耐 药结核病基线调查。广泛耐药结核病结核病国际论坛24DOTS-Plus策略五要素策略五要素1.持续不变的政府承诺；2.合理的患者发现策略，有质量保证的培养 和药敏，方法正确、及时的诊断；3.二线抗结核药物使用的合理治疗策略；4.有质量保证的抗结核药物的不间断供应；5.标准的登记报告系统。广泛耐药结核病结核病国际论坛25今后10年MDR-TB控制的主要工作1.扩展耐药监
12、测；2.对全球耐多药疫情进行监测与评估；3.加强有质量保证的培养和药敏试验的能力；4.按照WHO指南原则扩展耐多药结核病的治疗；5.建立一个健康又充满竞争力的有质量保证的二线药品市场；6.为实现上述目标提供技术支持和全球合作。广泛耐药结核病结核病国际论坛26世卫组织为事实上无法治疗世卫组织为事实上无法治疗的广泛耐药结核菌株感到忧虑的广泛耐药结核菌株感到忧虑2006年9月5日 日内瓦世界卫生组织：对剧毒耐药结核菌株表示担忧；呼吁加强和实施措施预防致命结核菌株的全球传播。因为之前的研究显示新查明的广泛耐药结核病，使用目前所有的抗结核药物都无法治疗（包括许多感染艾滋病毒的患者）。广泛耐药结核病结核病
13、国际论坛27WHO关于广泛耐药结核病关于广泛耐药结核病2006年3月启动的新的控制结核战略。WHO说，全球特别工作组已证实，“极度抗药性结核病”在同艾滋病结合以后，对人的健康危害更大。全球工作组会议决定，将协调向那些提出技术援助的国家派遣专家组。南非是第一个提出这种请求的国家。广泛耐药结核病结核病国际论坛28世卫组织：为抗击广泛耐药结核世卫组织：为抗击广泛耐药结核开展的工作开展的工作 2006年3月启动的新的控制结核战略，提出“极度抗药性结核病”对公共健康已构成严重威胁。确保获得广泛耐药结核病的消息准确。强调良好的结核控制，预防耐药性的出现，强调正确治疗耐多药结核，预防广泛耐药结核的发生。20
14、06年5月发表耐多药结核准则，帮助各国有效规划抗击耐药结核。正在通过世卫组织广泛耐药结核全球专题小组协调国际应对。2006年10月举行全球专题小组会议。广泛耐药结核病结核病国际论坛29接触广泛耐药结核病人怎么办？接触广泛耐药结核病人怎么办？应向专业医生或当地结核诊所咨询或筛检；早期无症状不能确定是否会染病，可定期检查。有结核症状极其重要，要进一步检查；如有咳嗽，需取痰标本，做结核菌浓缩涂片、培养及PCR等检查；多标本、多项目联合可提高阳性率。广泛耐药结核病结核病国际论坛30如何迅速诊断广泛耐药结核病？如何迅速诊断广泛耐药结核病？皮肤试验PPD，血液结核抗体；胸部X线检查，胸透或照片、必要时做胸
15、部CT 检查。痰液结核细菌检查，在一两天内即可作出诊断，但不能区分对药物敏感还是耐药。要评价药物敏感性，必须在实验室对细菌进行 培养和检测。是广泛耐药结核的最后诊断。培养及药敏可能需要6-16周。要缩短诊断时间，迫切需要新的结核快速诊断工具。广泛耐药结核病结核病国际论坛31广泛耐药结核与艾滋病毒广泛耐药结核与艾滋病毒/艾滋病艾滋病艾滋病毒/艾滋病患者经常见感染结核。“极度抗药性结核病”在同艾滋病结合后，对健康的危害更大。在广泛耐药结核最常见地方患HIV/AIDS，感染广泛耐药结核的更大风险。在艾滋病毒感染率高的大多数地方，广泛耐药结核并不普遍。罹患结核的大多数艾滋病毒感染者是对药物敏感结核或普通结核，可用标准一线抗结核药物进行治疗。对于艾滋病毒感染者，用抗逆转录病毒药物治疗可能如同减少感染普通结核一样，可以减少感染广泛耐药结核的风险。广泛耐药结核病结核病国际论坛32广泛耐药结核病结核病国际论坛33
