1、心脏检查心脏检查 examination of heart 总心血管检查首医1心脏物理检查的基本条件安静的环境,充分袒露适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器总心血管检查首医2内 容视 诊(Inspection)触 诊(Palpation)叩 诊(Percussion)听 诊(Auscultion)总心血管检查首医3心脏-视 诊v检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察总心血管检查首医4心脏视诊环境心脏位置方法总心血管检查首医5总心血管检查首医6心脏位置总心血管检查首医7心脏位置总心血管检查首医8心脏-视 诊v视诊内容：心前区隆
2、起 心尖搏动 心前区异常搏动 总心血管检查首医9心脏-视 诊一、心前区隆起（1）胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液总心血管检查首医10心前区隆起与凹陷2（2）心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张（3）心前区扁平，见于：扁平胸总心血管检查首医11心脏-视 诊二、心尖搏动：(apical impulse)1、概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动2、正常心尖搏动 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm总心血管检查首医12心脏-视 诊3.心尖搏动移位横膈位置影响
3、纵隔位置影响:一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧 心脏增大 腹部疾病 体位 呼吸总心血管检查首医13心脏-视 诊4.心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸5.负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）总心血管检查首医14心脏-视 诊三、心前区异常搏动：1.胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大2.剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤总心血管检查首医15心前区异常搏动3.心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升
4、主动脉扩张总心血管检查首医162.触 诊 触诊应与视诊相互应证 触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）震颤示指、中指的指腹心尖搏动总心血管检查首医17心脏触诊心脏触诊总心血管检查首医18触诊内容 心尖与心前区搏动 心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征 震荡（shock）：一种短促的拍击感 心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（thrill）心包摩擦感总心血管检查首医19震 颤1.是器质性心血管病的特征性体征之一2.机制：与杂音相同3.一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比总心血管检查首医20心前区震颤的临床意义时 相部 位常 见 疾 病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第
5、二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MR舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第二肋间PDA总心血管检查首医21心包摩擦感1.部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主2.时相：收缩期、舒张期双相3.触诊：粗糙磨擦感 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚总心血管检查首医223.叩 诊 叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小总心血管检查首医23叩 诊 叩诊方法 患者坐位：板指与肋间垂直 患者平卧位：板指与肋间平行 顺序：从清浊注意：总心血管检查首医24叩诊 叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间
6、右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间总心血管检查首医25叩诊 心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成总心血管检查首医26心浊音界改变心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心脏本身因素总心血管检查首医27心脏本身因素1左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病总心血管检查首医28心脏本身因素2左心房及肺动脉段增
7、大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于：二尖瓣狭窄心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽总心血管检查首医29 心脏边界与肺脏重叠关系心脏边界与肺脏重叠关系示意图示意图 叩诊附图1总心血管检查首医30 叩诊附图2 心脏的心脏的绝对浊音界和相对绝对浊音界和相对浊音界浊音界总心血管检查首医31 叩诊 附 图 3 叩诊心脏浊音界时板指的叩诊心脏浊音界时板指的位置位置总心血管检查首医32 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界 叩诊附图4右（cm）肋间左（cm）2323233.54.534567
8、9总心血管检查首医33 叩诊附图5 心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影总心血管检查首医34 二尖瓣狭窄梨形心二尖瓣狭窄梨形心 见：双心影，第三弓见：双心影，第三弓总心血管检查首医35总心血管检查首医364 心脏听诊 重要性 原则 a 环境 b 医生 c 患者 d 听诊器 总心血管检查首医37 4 听诊 心音听诊区 正常心音 听诊顺序总心血管检查首医384、听诊 听诊内容 a 心率 b 心律 c 心音 d 额外心音 e 杂音 f 心脏摩擦音总心血管检查首医394、听诊 心率：正常，异常（1分钟）窦性心动过缓、窦性心动过速 心律：正常，异常（1分钟）总心血管检查首医404 听诊 第一心音与第
9、二心音产生机理 第一心音与第二心音比较 S1与S2意义 S3、S4的产生总心血管检查首医414、听诊心音的改变 a S1增强心音的改变 a S1增强 b S1减弱 c S2增强 d S2减弱总心血管检查首医424、听诊 心音改变a S1分裂b S2分裂、固定性分裂 c 心音性质改变：钟摆音、总心血管检查首医434、听诊 -额外心音 1 收缩期额外心音：早期-S1后0.050.07s 肺动脉喷射音 主动脉喷射音 中晚期碦喇音-S1后0.08s 或以后 总心血管检查首医444、听诊 -额外心音 2 舒张期额外心音:（1）奔马律（gallop rhythm)舒张早期奔马律(病理性S3):音调低，S2
10、 后，分左右室奔马律 舒张晚期奔马律(病理性S4):音调低，S1前，呼气末最响（右房者总心血管检查首医454、听诊 -额外心音 （2）开瓣音（opening snap):高调而清脆的额外音，是二尖瓣分离术、扩张术的参考 （3）心包叩击音（pericardial knock):S2后0.1s，音调高，变化大 医源性：人工起搏音，人工瓣膜音总心血管检查首医464、听诊-心脏杂音 杂音产生机制：血流加速：血液粘稠度减低：瓣膜口狭窄或关闭不全：异常通道：心腔内漂浮物：总心血管检查首医474、听诊-心脏杂音 杂音听诊要点 部位：时期：SM、DM、连续性 性质：传导：体位：强度：受狭窄程度、压力阶差、血流
11、速度、心肌收缩 力影响，分为5种形态。总心血管检查首医484、听诊-心脏杂音 杂音强度：一贯型、递减型、递增型、递增递减型、连续型 级别：6级 1级杂音很弱，在安静环境下仔细听诊才能听到2级较易听到的弱杂音3级杂音不太响，呈中度强度4级杂音很响，通常伴有震颤5级杂音很响亮，听诊器边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤6级杂音很响亮，听诊器距胸壁一定距离即可听到，有强震颤总心血管检查首医494、听诊-心脏杂音鉴别点 功能性 器质性 年龄儿童、青少年多见见于任何年龄 部位肺动脉瓣区任何瓣膜区 性质柔和吹风样粗糙，吹风样或喷射样 持续时间短较长，常为全收缩期 强度一般在2/6级或以下3/6级以上，可有震颤 传导较局限较广泛而远 心脏形态正常有心房或心室增大总心血管检查首医50血管检查 视诊：1 颈静脉 2 腹-颈静脉回流征：3 毛细血管杂音：总心血管检查首医514、听诊-心脏杂音 心包摩擦音：粗糙、与心脏活动一致、收缩舒张均有但收缩最明显，胸骨左缘最响，坐位前倾或听诊器加压明显。总心血管检查首医52 心脏检查小结 二视 三触 四叩 五听总心血管检查首医53
