1、主要的颈部淋巴结分区准则南昌大学第一附属医院肿瘤科彭小东 钟小军 黎军和 刘小辉颈部淋巴结分区的历史沿革 1981年Shah等首次将颈部淋巴结分为5个区域,各区之间的分界是手术或者临床体检时可以鉴别的体表标志。AAO-HNS1991年提出并经1998年、2002年改良的Robbins分区法。1997年AJCC提出颈部淋巴结分区法。1999年Som等在以往的外科学分区基础上率先提出了颈淋巴结的影像学分区方法。1999年Nowak等提出了“鹿特丹准则”，在三维方向上描述了选择性颈部照射的靶体积。1999年wijers等简化了鹿特丹准则，大大节约了靶区勾画的时间。2000年Gregoire等发表了“
2、布鲁塞尔准则”，认为将区分为a和 b，将V区分为Va和Vb，有其临床意义。2003年RTOG联合欧洲和北美放射治疗组提出了颈部淋巴结分区及相应CTV勾画的共同准则。2004年Levendag等发表了鹿特丹一布鲁塞尔联合准则。影像学之前的分期AAO-HNS颈部淋巴结分区准则AAO-HNS颈部淋巴结各区界定AAO-HNS颈部淋巴结各区界定汉化版AAO-HNS颈部淋巴结分区图重要肌肉标志茎突舌骨肌茎突舌骨肌重要肌肉标志神经标志 颈丛颈丛AAO-HNS颈部淋巴结及淋巴结区命名AJCC颈部淋巴结分区准则 区：二腹肌后腹为界的颏下三角和颌下三角，上界为颌骨体，下界为舌骨。区：上颈淋巴结，上自颅底，下至舌骨
3、。区：中颈淋巴结，上自舌骨，下至环甲膜。区：下颈淋巴结，环甲膜至锁骨。区：颈后三角淋巴结，前至胸锁乳突肌后缘，下至锁骨，可分为上中下区，分别对应于、区平面。区：上至舌骨，下至胸骨上切迹，两侧为颈动脉鞘内缘。区：包括胸骨上切迹以下上纵隔。意义颈部淋巴结各区有了比较精确的解剖边界颈部淋巴结区和各组淋巴结有了规范的名称。根据不同的疾病，给出了不同的颈淋巴结清扫建议。简便易记。不足有些深在的淋巴结靠体检或者手术难以发现,要借助断层影像;头颈部的三维结构十分复杂，这些分区从断层图上看界定不够精确，重复性差。没有描述咽后区域。不能满足精确放疗靶区勾画的习惯和需要。不同准则各区划分有一定的差异。小结影像学分
4、区 1999年Som 等总结头颈部淋巴结分布规律将：1.患者头部固定于中立体位2.平行于耳眦线层厚3mm CT扫描3.根据所得图像提出一种新的分区法 开始了影像学分区时代SOM分区准则SOM颈淋巴结分区界定SOM颈淋巴结分区界定汉化版图中显示的是区和区的划分：S：颌下腺；D：二腹肌前腹；J：颈内静脉 图中显示的是 C2 层面区和RN的划分 IC：颈内动脉；RN：咽后淋巴结。图中显示的是舌骨下缘层面区和区的划分环状软骨平面III区和V区的划分.甲状腺平面IV区、V区和VI区的划分 ASc：前斜角肌；C：锁骨胸骨柄上端层面VI区和 VII区的分界。小结1)首次断层影像学分区，更精确，重复性好。2)
5、详细描述了咽后区域，但咽后仅为颅底至颅底以下2cm区域。3）设置了锁骨上区。4）更符合精确放疗靶区勾画的习惯和需要。Rotterdam颈淋巴结分区准则 1999年Nowak等从放疗角度规定了颈部淋巴结分区标志,他们先将尸体模拟放疗的仰卧固定体位进行层厚3 mmCT扫描,然后把尸体放在-80C条件下冷冻后切成层厚5 mm切片,运用数码相机对每一层切片进行拍照,依据所得相片与CT图像进行对比,重新规定了Robbins分区标志,即鹿特丹分区。Rotterdam颈淋巴结各区界定Rotterdam颈淋巴结各区界定汉化版靶区A区B区区区区区区上界A：下颌骨下缘B：下颌骨中部或口底肌肉C1上缘舌骨体下缘甲状
6、软骨下缘区上缘舌骨体下界A：舌骨体B：舌骨体舌骨体 甲状软骨下缘胸锁关节上2cm区下缘区下缘前界A：下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤B：下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤下颌支1/3/椎骨前2cm/舌骨体舌骨体/颈阔肌/皮肤颈阔肌/皮肤/胸锁乳突肌/锁骨区后缘皮肤后界A：口底肌肉/舌骨体B：二腹肌/翼内肌/椎骨前1cm椎骨前缘后2cm椎体后缘椎体后缘/横突/肋骨斜方肌前缘/肺/肋骨前缘椎骨外侧界A：下颌联合，腮腺内缘，二腹肌之连线B：颌骨/颈阔肌/皮肤内缘翼内肌/腮腺/胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤内缘胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤外侧部斜方肌前缘/锁骨内缘/颈阔肌/皮肤颈动脉板/甲状腺内侧界A：不
7、存在B：A侧缘咽壁/颈动脉内缘/颈深肌喉/咽壁/颈动脉内缘/颈深部肌甲状腺/颈动脉内缘/食管脊椎/颈深部肌不存在Fig.1.区分为A和B，左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。靶区A区B区上界A：下颌骨下缘B：下颌骨中部或口底肌肉下界A：舌骨体B：舌骨体前界A：下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤B：下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤后界A：口底肌肉/舌骨体B：二腹肌/翼内肌/椎骨前1cm外侧界A：下颌联合，腮腺内缘，二腹肌之连线B：颌骨/颈阔肌/皮肤内缘内侧界A：不存在B：A外侧缘Fig.2.区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。靶区区上界C1上缘下界舌骨体 前界下颌支1/3/椎骨前2cm/舌骨体后界椎骨前
8、缘后2cm外侧界翼内肌/腮腺/胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤内缘内侧界咽壁/颈动脉内缘/颈深肌翼内肌翼内肌Fig.3.区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。靶区区上界舌骨体下缘下界甲状软骨下缘前界舌骨体/颈阔肌/皮肤后界椎体后缘外侧界胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤内侧界喉/咽壁/颈动脉内缘/颈深部肌颈深部肌群颈深部肌群Fig.4.区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。靶区区上界甲状软骨下缘下界胸锁关节上2cm前界颈阔肌/皮肤/胸锁乳突肌/锁骨后界椎体后缘/横突/肋骨外侧界胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤外侧部内侧界甲状腺/颈动脉内缘/食管Fig.5.区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。靶区区上界区上
9、缘下界区下缘前界区后缘后界斜方肌前缘/肺/肋骨前缘外侧界斜方肌前缘/锁骨内缘/颈阔肌/皮肤内侧界脊椎/颈深部肌图6：三位放射肿瘤医生依据Rotterdam准则勾画的颈部淋巴结区，1-5区均在CT图上勾画，射线束观重建的这些区域仅有较小的差异，临床医生对这些靶区的看法基本一致。小结 首次界定精确的颈部三维靶体积。较SOM准则更细致（各方向，各组织界限比较严格）。CT扫描与实体对照，可靠性高。未明确咽后区。简化版Rotterdam分区准则简化版Rotterdam颈淋巴结分区界定简化版Rotterdam颈淋巴结分区界定汉化边界区（上颈）区（中颈）区（下颈）区（颈后三角）上界C-1顶端区下缘，舌骨体下
10、缘区下缘，C-7上缘或甲状软骨下缘区上缘下界舌骨体C-6下缘或甲状软骨下缘胸锁关节上2cm区下缘前界咽腔前界喉腔前界皮肤（除外胸锁乳突肌）区区后缘，区外侧缘后界脊髓中心或椎管中心脊髓中心或椎管中心横突或肋骨区区层面在棘突尖端前1cm，区层面延续区后界，平行于皮肤。外侧界皮肤（除外胸锁乳突肌，翼内肌，腮腺，颌下腺）皮肤（除外胸锁乳突肌）胸锁乳突肌外侧缘或椎体与锁骨或斜方肌间隙的内2/3在区区层面：皮肤，区层面在斜方肌或锁骨内缘内侧界咽后壁或椎体喉腔壁或椎体气管，甲状腺，食管，椎体在区区层面延续其内侧界，平行于皮肤或胸锁乳突肌。边界区（上颈）区（颈后三角）上界C-1顶端区上缘下界舌骨体区下缘前界咽
11、腔前界区区后缘，区外侧缘后界脊髓中心或椎管中心区区层面在棘突尖端前1cm，区层面延续区后界，平行于皮肤。外侧界皮肤（除外胸锁乳突肌，翼内肌，腮腺，颌下腺）在区区层面：皮肤，区层面在斜方肌或锁骨内缘内侧界咽后壁或椎体在区区层面延续其内侧界，平行于皮肤或胸锁乳突肌。边界区（中颈）区（颈后三角）上界区下缘，舌骨体下缘区上缘下界C-6下缘或甲状软骨下缘区下缘前界喉腔前界区区后缘，区外侧缘后界脊髓中心或椎管中心区区层面在棘突尖端前1cm，区层面延续区后界，平行于皮肤。外侧界皮肤（除外胸锁乳突肌）在区区层面：皮肤，区层面在斜方肌或锁骨内缘内侧界喉腔壁或椎体在区区层面延续其内侧界，平行于皮肤或胸锁乳突肌。边
12、界区（下颈）区（颈后三角）上界区下缘，C-7上缘或甲状软骨下缘区上缘下界胸锁关节上2cm区下缘前界皮肤（除外胸锁乳突肌）区区后缘，区外侧缘后界横突或肋骨区区层面在棘突尖端前1cm，区层面延续区后界，平行于皮肤。外侧界胸锁乳突肌外侧缘或椎体与锁骨或斜方肌间隙的内2/3在区区层面：皮肤，区层面在斜方肌或锁骨内缘内侧界气管，甲状腺，食管，椎体在区区层面延续其内侧界，平行于皮肤或胸锁乳突肌。小结 简化了靶区勾画。勾画的靶区与Rotterdam准则较为吻合。对放疗的指导价值有待临床资料证实。Brussels颈淋巴结分区准则图片取自一位T1N0M0的声门鳞癌患者。2000年Gregoire等分析总结了头颈
13、部肿瘤的淋巴结转移规律,建议不同头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结清扫时应包括不同的淋巴结区域,并从三维治疗计划的角度提出分区,即布鲁塞尔分区。Brussels颈淋巴结分区界定Brussels颈淋巴结分区界定汉化版头长肌头长肌和颈长肌和颈长肌C1下缘层面下缘层面二腹肌前腹二腹肌前腹颏舌骨肌颏舌骨肌肩胛提肌肩胛提肌二腹二腹肌后腹肌后腹头夹肌头夹肌颚帆提肌颚帆提肌C3上缘层面上缘层面斜方肌斜方肌肩胛提肌肩胛提肌头夹肌头夹肌C4中间中间层面层面胸骨胸骨舌骨肌舌骨肌肩胛提肩胛提肌肌中斜角肌中斜角肌前斜角肌前斜角肌斜方肌斜方肌C6下缘下缘层面层面中斜角肌中斜角肌前斜角肌前斜角肌C7下缘层面下缘层面T1中间中间
14、层面层面小结 精确界定颈部三维靶体积。较SOM准则更细致、严格，较Rotterdam准则简洁。明确了咽后区。RTOG颈淋巴结分区准则同Brussels分区一样，图片取自一位T1N0M0声门鳞癌患者。RTOG颈淋巴结分区界定RTOG颈淋巴结分区界定汉化版头长肌与颈长肌头长肌与颈长肌头长肌与颈长肌头长肌与颈长肌二腹肌后腹二腹肌后腹胸锁乳突肌胸锁乳突肌头长肌头长肌颈长肌颈长肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌颌下腺颌下腺下颌舌骨肌下颌舌骨肌二腹肌后腹二腹肌后腹下颌舌骨肌下颌舌骨肌肩胛提肌肩胛提肌颏舌骨肌颏舌骨肌二腹肌前腹二腹肌前腹肩胛提肌肩胛提肌斜方肌斜方肌肩胛提肌肩胛提肌头夹肌头夹肌胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌前斜角肌
15、前斜角肌中斜角肌中斜角肌前斜角肌前斜角肌前斜角肌前斜角肌中斜角肌中斜角肌Rotterdam-Brussels颈淋巴结分区准则BRUSSELSROTTERDAMRotterdam-Brussels颈淋巴结各区界定分区上界下界前界后界外侧界内侧界IaIb下颌下腺的后缘IIa颈1椎体的下缘下颌下腺的后缘；二腹肌后腹的后缘颈内静脉的后缘颈内动脉内侧缘IIb颈1椎体的下缘颈内静脉后缘颈深肌群III环状软骨下缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内侧缘，颈深肌群IV环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内侧缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内侧缘，脊柱旁肌Va舌骨上缘环状软骨上缘胸锁乳突肌的后缘斜方肌前内缘脊柱旁
16、肌Vb环状软骨下缘颈部横行血管胸锁乳突肌的后缘斜方肌前内缘水平线脊柱旁肌VI甲状腺上缘胸骨柄颈总动脉胸锁乳突肌气管咽后颅底舌骨体上缘咽缩肌，岩悬雍垂肌椎前筋膜，肌肉（头长肌，颈长肌）颈动脉内缘中线指南分区上界下界前界后界外侧界内侧界BrusselsIa颏舌骨肌颈阔肌下颌骨联合，颈阔肌舌骨体二腹肌前腹的内侧缘不存在Ib下颌舌骨肌，下颌下腺的上缘，翼内肌下缘颈阔肌下颌骨联合舌骨体，下颌下腺的后缘下颌骨的基底缘/内侧，颈阔肌二腹肌前腹外侧缘RotterdamIa下颌骨下缘舌骨体下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤口底肌肉/舌骨体下颌联合，腮腺内缘，二腹肌之连线不存在Ib下颌骨中部或口底肌肉舌骨体下颌骨内侧/颈阔
17、肌/皮肤二腹肌/翼内肌/椎骨前1cm颌骨/颈阔肌/皮肤内缘a侧缘RTOGIa颏舌骨肌，下颌骨基缘切面舌骨体切面下颌骨联合，颈阔肌舌骨体二腹肌前腹的内侧缘不存在Ib下颌舌骨肌，下颌下腺的上缘舌骨中心平面下颌骨联合，颈阔肌下颌下腺的后缘下颌骨的基底缘/内侧缘，颈阔肌二腹肌前腹外侧缘Som：颏下淋巴结：Ia位于二腹肌前腹内侧缘之间；Ib颌下淋巴结：位于Ia后外侧，颌下腺后缘之前。指南分区上界下界前界后界外侧界内侧界BrusselsII颈1椎体的下缘舌骨体的下缘下颌下腺的后缘；二腹肌后腹的后缘胸锁乳突肌的后缘胸锁乳突肌的内侧缘颈内动脉内侧缘，脊柱旁肌（肩胛提肌）Rotterdam区C1上缘舌骨体下颌支
18、1/3/椎骨前2cm/舌骨体椎骨前缘后2cm翼内肌/腮腺/胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤内缘咽壁/颈动脉内缘/颈深肌Bru-RotIIa颈1椎体的下缘下颌下腺的后缘；二腹肌后腹的后缘颈内静脉的后缘颈内动脉内侧缘IIb颈1椎体的下缘颈内静脉后缘颈深肌群RTOGSOMSOM 区：中颈淋巴结（位于舌骨体至环状软骨之间，胸锁乳突肌后缘之前）BrusselsIII舌骨体的下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌的后外侧缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌的内侧缘颈动脉内侧缘，脊柱旁肌（斜角肌）Rotterdam区舌骨体下缘甲状软骨下缘舌骨体/颈阔肌/皮肤椎体后缘胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤喉/咽壁/颈动脉内缘/颈深部肌Bru-RotII
19、I 环状软骨下缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘 颈内动脉内侧缘，颈深肌群RTOGBrusselsIV环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌 前内侧缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内侧缘，脊柱旁肌Rotterdam区甲状软骨下缘胸锁关节上2cm颈阔肌/皮肤/胸锁乳突肌/锁骨椎体后缘/横突/肋骨胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤外侧部甲状腺/颈动脉内缘/食管Bru-RotIV环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内侧缘胸锁乳突肌后缘 颈内动脉内侧缘，脊柱旁肌RTOGSOM总结 影像学指南为头颈部淋巴结清扫术及勾画颈部淋巴结区CTV而设定分区，并非专为鼻咽癌而设。主要是依据欧美资料分区，中西方头颈部癌发病率有明显差异，是否适合中国实践有待进一步循证依据。分区是为N-患者勾画CTV的依据，N+患者还需根据情况更改。分化很差或分期很晚的肿瘤淋巴结转移并不局限于上述分区，可能出现耳前淋巴结、颊淋巴结等转移。
