1、乙肝病毒的介绍上海乙肝医院主要内容主要内容v慢性乙型病毒性肝炎概述慢性乙型病毒性肝炎概述v慢性乙型病毒性肝炎的治疗慢性乙型病毒性肝炎的治疗v慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物物慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史概概 念念 慢性乙型病毒性肝炎是指病人表面抗原阳性，慢性乙型病毒性肝炎是指病人表面抗原阳性，转氨酶持续或是间歇性升高达半年以上。慢性乙转氨酶持续或是间歇性升高达半年以上。慢性乙型病毒性肝炎又可分为两种情况，分别称之为型病毒性肝炎又可分为两种情况，分别称之为抗原阳性的慢性乙型病毒性肝炎和抗原阳性的慢性乙型病毒性肝炎和抗原阴性的抗原阴性的慢性乙型病毒性肝炎。
2、慢性乙型病毒性肝炎。肝脏损伤程度评价指标肝脏损伤程度评价指标项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度ALT(U)10倍倍TBil(mol)5倍倍Alb(g/l)35 32 70 61-70 40-60CHE(U/L)5400 5400-4500 4500慢性乙型病毒性肝炎的治疗慢性乙型病毒性肝炎的治疗（一）内容（一）内容 1、对症治疗、对症治疗2、抗病毒治疗、抗病毒治疗3、免疫调节治疗、免疫调节治疗4、抗炎、护肝治疗、抗炎、护肝治疗5、抗纤维化治疗、抗纤维化治疗慢性乙型病毒性肝炎的治疗慢性乙型病毒性肝炎的治疗 慢性乙肝炎的总体治疗目标 1、长期最大限度地抑制或消除HBV。2、减轻肝细胞炎症坏死及
3、肝纤维化。3、延缓和阻止疾病进展。4、减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生。5、从而改善生活质量和延长存活时间。中国指南对核苷中国指南对核苷(酸酸)类似物长期治疗类似物长期治疗疗程的建议疗程的建议要实现上述的治疗目标，对于治疗疗程的建议如下要实现上述的治疗目标，对于治疗疗程的建议如下 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物（一）内容（一）内容 1、干扰素、干扰素(Interferon,IFN)2、核苷类药物：（、核苷类药物：（1）拉米夫定）拉米夫定(Lamivudine，LAM)；（；（2）阿德福韦）阿德福韦(Adefovir dipivoxil，ADV)；（
4、；（3）恩替卡韦）恩替卡韦(Entecavir，ETV)；（；（4）替比夫定（替比夫定（Telbivudine，LDT）。）。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物（二）抗病毒治疗适应症（二）抗病毒治疗适应症 1、HBsAg阳性阳性6个月。个月。2、血清、血清ALT升高。升高。3、HBeAg阳性或阴性。阳性或阴性。4、HBV-DNA阳性阳性(105 copies/ml)。5、组织学炎症坏死改变、组织学炎症坏死改变(G23)。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物（三）干扰素（三）干扰素 1、抗乙肝病毒作用机制：、抗乙肝病毒作用机制：（1）抗病毒作用：诱导了抗
5、病毒的酶类：包括）抗病毒作用：诱导了抗病毒的酶类：包括25寡腺苷酸合成酶，蛋白激酶，磷酸二酯酶。寡腺苷酸合成酶，蛋白激酶，磷酸二酯酶。（2）免疫调节作用：增强）免疫调节作用：增强 MHC I类分子的表达，类分子的表达，活化活化CTL，增强，增强 NK细胞活性，促进抗病毒细胞因细胞活性，促进抗病毒细胞因子的产生。子的产生。2、用途：干扰素可用于治疗、用途：干扰素可用于治疗抗原阳性的慢性乙型抗原阳性的慢性乙型病毒性肝炎。病毒性肝炎。3、HBeAg阳性或阴性。分子量大，从肾脏排泄慢，半衰期明显延长达 40 h（一般干扰素为3-4 h）；ALT(U)10倍慢性乙型病毒性肝炎的治疗(2)恩替卡韦停药要结
6、合患者各项检测指标、症状体征及服药时间等综合分析判定，才可以对停药时间作出较为正确的判定，这样可以避免因停药不当而造成病毒反弹现象的发生，所以说恩替卡韦停药时间要听从专业医生指导，患者切勿在检查指标正常或症状缓解时就擅自停服，治疗上的中途而废或盲目停药不仅会影响治疗效果而且可能会危及生命。4、减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生。4、HBV-DNA阳性(105 copies/ml)。1、抗乙肝病毒作用机制：慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物Alb(g/l)35 32 35 32慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物长期使用拉米夫定可使部分患者体内的HBV在DNAP的
7、保守区发生YMDD（Y=酪氨酸；项目 轻度 中度 重度5、干扰素不良反应及处理慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 3、疗效：、疗效：（1）干扰素治疗后不仅近期）干扰素治疗后不仅近期DNA、抗原阴转，抗原阴转，ALT复常；而且长期效果表现为原发性肝癌的发复常；而且长期效果表现为原发性肝癌的发生机率明显低于未经干扰素治疗的患者。因此，生机率明显低于未经干扰素治疗的患者。因此，干扰素除了有干扰素除了有 近期抗病毒疗效，还有远期预防肿近期抗病毒疗效，还有远期预防肿瘤发生的疗效，推荐慢性乙型病毒性肝炎的患者瘤发生的疗效，推荐慢性乙型病毒性肝炎的患者在条件允许情况下，首选干扰素进行抗
8、病毒治疗。在条件允许情况下，首选干扰素进行抗病毒治疗。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物（2）对于）对于抗原阴性的患者，经干扰素治疗后，抗原阴性的患者，经干扰素治疗后，HBV-DNA的阴转、的阴转、ALT复常以及表面抗原的阴转复常以及表面抗原的阴转等方面，均优于未经干扰素治疗者。等方面，均优于未经干扰素治疗者。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 4、治疗方法、治疗方法（1）普通干扰素：）普通干扰素：IFN-a治疗方案：治疗方案：500万万IU，每，每周周3次或隔日皮下注射，疗程：次或隔日皮下注射，疗程：6月至少月至少1年。年。（2）聚乙二醇干扰素：也
9、称之为常效干扰素。呈水）聚乙二醇干扰素：也称之为常效干扰素。呈水溶性，易迅速吸收；分子量大，从肾脏排泄慢，溶性，易迅速吸收；分子量大，从肾脏排泄慢，半衰期明显延长达半衰期明显延长达 40 h（一般干扰素为（一般干扰素为3-4 h）；）；随聚乙二醇（随聚乙二醇（PEG)逐渐降解缓释干扰素，使血清逐渐降解缓释干扰素，使血清干扰素维持恒定的有效浓度达干扰素维持恒定的有效浓度达168 h，可每周注射，可每周注射1次；可降低抗原性，减少干扰素抗体的产生。次；可降低抗原性，减少干扰素抗体的产生。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 5、干扰素不良反应及处理、干扰素不良反应及处理慢性乙型
10、肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 6、干扰素治疗的禁忌证、干扰素治疗的禁忌证 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 7、干扰素治疗过程中及治疗后的监测和随访、干扰素治疗过程中及治疗后的监测和随访 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物（四）核苷（酸）类似物（四）核苷（酸）类似物 1、拉米夫定（1）用法用量:100mg,qd,po；疗程为1年数年；副作用少；有较广泛适应症；出现问题多为耐药性变异，以及过早停药可能会有反弹。（2）YMDD变异长期使用拉米夫定可使部分患者体内的HBV在DNAP的保守区发生YMDD（Y=酪氨酸；M=蛋氨酸；D=天冬
11、氨酸）变异，出现HBV-DNA反跳。变异的耐药机制是由AA552的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸替代（即M552I/U），发生空间结构的改变，与拉米夫定的结合力大为降低而导致耐药。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 2、阿德福韦酯、阿德福韦酯（1）阿德福韦酯（）阿德福韦酯（ADF）唯一的核苷酸类似物，阿德福韦的前体药物，单唯一的核苷酸类似物，阿德福韦的前体药物，单磷酸腺苷的核苷类似物。在胞内磷酸化转化为二磷酸腺苷的核苷类似物。在胞内磷酸化转化为二磷酸阿德福韦，具有乙肝病毒磷酸阿德福韦，具有乙肝病毒(HBV)链终止剂的链终止剂的作用，变异率低作用，变异率低 和交叉耐药少，更加适合
12、长期使和交叉耐药少，更加适合长期使用。阿德福韦用于治疗初治和耐药的病人都有一用。阿德福韦用于治疗初治和耐药的病人都有一定的疗效，表现在定的疗效，表现在ALT的复常，的复常，HBV-DNA的阴的阴转，转，抗原的阴转和抗原的阴转和抗原的血清转换上。抗原的血清转换上。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物（2）阿德福韦在临床试验中，发现有肾脏损害的不）阿德福韦在临床试验中，发现有肾脏损害的不良反应，值得引起注意。良反应，值得引起注意。临床试验中剂量为每日临床试验中剂量为每日一次、每次一次、每次30毫克，抗病毒效果较好，但发现肾毫克，抗病毒效果较好，但发现肾脏损害发生率高。目前的临床
13、常规剂量为每日一脏损害发生率高。目前的临床常规剂量为每日一次、每次次、每次10毫克。毫克。30毫克下调到毫克下调到10毫克减弱了阿毫克减弱了阿德福韦的抗病毒效果。服药时要定期查肾功。德福韦的抗病毒效果。服药时要定期查肾功。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 3 3、恩替卡韦、恩替卡韦 (1)恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物，恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物，成人每日口服成人每日口服0.5 mg 0.5 mg 能有效抑制能有效抑制HBV-HBV-DNA DNA 复制，疗效优于拉米夫定，是复制，疗效优于拉米夫定，是强强效、低耐药的药物。效、低耐药的药物。中国指南对核苷(酸)类似物长期治疗
14、疗程的建议（1）普通干扰素：IFN-a治疗方案：500万IU，每周3次或隔日皮下注射，疗程：6月至少1年。30毫克下调到10毫克减弱了阿德福韦的抗病毒效果。4、减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生。（2）对于抗原阴性的患者，经干扰素治疗后，HBV-DNA的阴转、ALT复常以及表面抗原的阴转等方面，均优于未经干扰素治疗者。（1）用法用量:100mg,qd,po；3、HBeAg阳性或阴性。项目 轻度 中度 重度慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物长期使用拉米夫定可使部分患者体内的HBV在DNAP的保守区发生YMDD（Y=酪氨酸；5 mg 能有效抑制HBV-DNA
15、 复制，疗效优于拉米夫定，是强效、低耐药的药物。3、HBeAg阳性或阴性。唯一的核苷酸类似物，阿德福韦的前体药物，单磷酸腺苷的核苷类似物。（2）对于抗原阴性的患者，经干扰素治疗后，HBV-DNA的阴转、ALT复常以及表面抗原的阴转等方面，均优于未经干扰素治疗者。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物1、HBsAg阳性6个月。（1）用法用量:100mg,qd,po；慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 (2)(2)恩替卡韦停药要结合患者各项检测指标、恩替卡韦停药要结合患者各项检测指标、症状体征及服药时间等综合分析判定，才可以对症状体征及服药时间等综合分析判定，才可以对停药时间作出较为正
16、确的判定，这样可以避免因停药时间作出较为正确的判定，这样可以避免因停药不当而造成病毒反弹现象的发生，所以说恩停药不当而造成病毒反弹现象的发生，所以说恩替卡韦停药时间要听从专业医生指导，患者切勿替卡韦停药时间要听从专业医生指导，患者切勿在检查指标正常或症状缓解时就擅自停服，治疗在检查指标正常或症状缓解时就擅自停服，治疗上的中途而废或盲目停药不仅会影响治疗效果而上的中途而废或盲目停药不仅会影响治疗效果而且可能会危及生命。且可能会危及生命。(3)(3)该品应空腹服用（餐前或餐后至少该品应空腹服用（餐前或餐后至少2 2小小时）。进食标准高脂餐或低脂餐的同时口服，该时）。进食标准高脂餐或低脂餐的同时口服，该品会轻微延迟药物吸收品会轻微延迟药物吸收 。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 4 4、替比夫定、替比夫定 成人和青少年（成人和青少年（1616岁）岁）本品治疗慢性乙型本品治疗慢性乙型肝炎的推荐剂量为肝炎的推荐剂量为600mg600mg，每天一次，口服、餐前，每天一次，口服、餐前或餐后均可，不受进食影响。或餐后均可，不受进食影响。最常见的导致停药的不良事件包括最常见的导致停药的不良事件包括CKCK升高、升高、恶心、腹泻、疲劳、肌痛恶心、腹泻、疲劳、肌痛 和肌病和肌病 ，服用时要定，服用时要定期查肌酶。期查肌酶。谢谢观看！谢谢观看！
