1、乳腺病变MRI北京大学第一医院肖江喜E-mail：cjr.Mobile:乳腺病变MRI应用指征 乳腺钼靶和临床阴性，而腋窝淋巴结转移瘤乳腺癌术后，钼靶异常者，鉴别术后疤痕和复发经皮穿刺活检证实的癌，进行分期高危人群筛查？乳腺病变MRI限度特异性低（6579），不必要的穿刺及花费不能检出微钙化乳腺病变MRIMRI vs 钼靶钼靶与MRI互为补充！乳腺病变MRI多量腺体钼靶无异常，MRI发现小浸润性导管癌乳腺病变MRI钼靶MIP？乳腺病变MRI泥沙样钙化？乳腺病变MRI技术要求最低1.5T，俯卧位，病人舒适专用乳腺线圈高分辨率薄层扫描Gd造影剂动态增强，时间分辩率1分钟以内(3D压脂梯度回波序列)
2、乳腺病变MRIMR扫描序列平扫T1WI，不压脂T2WIfsDWI增强扫描3D FSPGR+FS（注药后至少扫描3个期相）本院参考序列：TR/TE/TI/FA/BW6ms/2.6ms/19.0ms/150/62.5kHz,Matrix:384288,层厚2.4cm乳腺病变MRIT1WIT2WIDWI乳腺病变MRI动态增强II型：平台型乳腺病变MRI乳腺解剖皮肤皮下组织乳腺组织实质1520小叶小叶导管汇合呈610个大导管开口于乳头基质脂肪、结缔组织、韧带、血管、淋巴组织和神经Coopers 韧带，支持作用乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳腺血管乳腺外上：外侧胸廓动脉主要供血动脉：内乳动脉（60）肋间动
3、脉乳腺病变MRI乳腺淋巴和淋巴结97引流到腋窝3内乳淋巴结MRI能发现更多的乳内淋巴结（强化明显）乳腺病变MRI良性淋巴结（有血管进淋巴结门）乳腺病变MRI乳腺血供乳腺病变MRI乳腺分型脂肪型少量腺体型多量腺体型致密型乳腺病变MRI脂肪型少量腺体型乳腺病变MRI多量腺体型致密型乳腺病变MRI生育期乳腺受激素水平影响雌激素增加乳腺实质血流正常腺体可因雌激素水平高而强化在月经的第2周（714天）检查，受影响最小乳腺病变MRI正常的腺体强化乳腺病变MRI月经周期的影响3W2W乳腺病变MRI绝经后乳腺腺体退化、萎缩被脂肪组织取代使用激素替代治疗者类似生育期乳腺停止治疗后68周行MRI检查乳腺病变MRI
4、皮肤和乳头皮肤光整，厚度约0.52.0mm无强化乳头乳晕对称性不同程度强化乳腺病变MRI乳头不同程度强化，皮肤无强化乳腺病变MRI腋窝I：位于胸小肌的外下II：位于胸小肌内侧III：位于胸小肌内上侧乳腺病变MRI正常腋窝淋巴结MRI表现正常腋窝淋巴结：肾形，淋巴门脂肪乳腺病变MRI对淋巴结转移价值有限度，表现为正常肾形消失，不均匀强化乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳腺病灶的MRI征象肿块边缘光滑不规则毛刺样形状圆形卵圆形分叶状不规则形乳腺病变MRI卵圆形边缘光滑结节淋巴结小圆形边缘光滑结节癌乳腺病变MRI边缘光滑、分叶状肿块浸润性癌不规则形，边缘毛刺肿块浸润性癌乳腺病变MRI动态增强曲线类型及意
5、义动态增强扫描：时间信号强度曲线型：单相型，逐渐上升型诊断良性的敏感性和特异性为：52和71型：平台型，速升平台型诊断恶性的敏感性和特异性为：43和75型：流出型，速升速降型诊断恶性的特异度达90，但敏感性不高（20）乳腺病变MRII型：单相型，逐渐上升型腺瘤乳腺病变MRIII型：平台型乳腺病变MRIIII型：流出型，速升速降型乳腺病变MRI强化类型局灶性强化融合片状点状：成簇：不均匀，直径大于5mm节段性导管强化：导管的线状或分支状强化，需穿刺（癌的可能大于纤维囊性变）团簇状强化恶性可能更大钼靶无异常者阳性预测值较低乳腺病变MRI肿块强化均匀强化不均匀强化边缘强化无强化低密度分隔强化的分隔中
6、心强化乳腺病变MRI不均匀强化浸润性癌均匀强化纤维腺瘤乳腺病变MRI边缘强化浸润性导管癌乳腺病变MRI间隔强化浸润性导管癌间隔低信号纤维腺瘤乳腺病变MRI中心强化浸润性导管癌乳腺病变MRI术后脂肪坏死环状强化乳腺病变MRI非肿块强化灶状线状导管状节段状（一个单独的导管系统）局灶性（多个导管系统）：良性多多局灶性：弥漫性：良性多乳腺病变MRI节段性分支线状强化原位导管癌（DICS）不规则线状强化DICS乳腺病变MRI线状强化术后疤痕乳腺病变MRI导管强化DICS乳腺病变MRI节段性强化DICS乳腺病变MRI局灶性强化DICS团簇状强化DICS乳腺病变MRI其他乳头收缩乳头受累平扫导管高信号皮肤局
7、限性增厚皮肤受累水肿淋巴结肿大胸肌受累胸壁受累出血异常的信号缺失囊肿乳腺病变MRI浸润性小叶癌乳头内缩乳晕区浸润性小叶癌侵犯乳头乳腺病变MRI乳腺癌侵及胸壁乳腺病变MRI术后乳腺血肿，平扫高信号，增强扫描环状强化乳腺病变MRI乳腺癌的MR改变不规则性肿物，有毛刺等/长T1、T2信号（与胸肌比）DWI呈高信号动态增强表现为II或III型曲线MRS有Cho峰乳腺病变MRI乳腺癌增强基础强化基础乳腺癌新生肿瘤血管微血管密度增加肿瘤血管对大分子比剂通透性的增加乳腺癌组织内增大的细胞间隙图像分析强化形态时间信号强度曲线对乳腺癌良恶性分析需联合动态曲线及肿块形态学综合判断！乳腺病变MRIWhere is
8、the tumor?乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳腺病变MRI正常内乳淋巴结淋巴结转移乳腺病变MRI原位导管癌（DCIS）占所有检出乳腺癌的1/33050发展为浸润性癌钼靶：90有钙化部分无法检出无法准确判断病变范围遗漏部分病灶乳腺病变MRIMR检出敏感性2095强化方式无特异性：局灶性、导管状、线状、节段性等可能有30不强化强化曲线60提示为恶性钼靶有微钙化而MRI无强化病灶者需穿刺活检MR和钼靶的假阴性MR优于钼靶各家报道不一：580乳腺病变MRI活检证实的DCIS，两个连续层面，导管强化乳腺病变MRIDCIS,不规则节段性强化不规则结节状强化乳腺
9、病变MRI浸润性癌MR敏感性可达100直接征象肿块：毛刺状边缘、环状强化、外形不规则非肿块：节段性或成簇的导管样强化动态曲线：流出型（III）间接征象皮肤和乳头改变淋巴结肿大结构紊乱乳腺病变MRI浸润性癌的分类浸润性导管癌（80）黏液癌、髓样癌、管状癌、乳头状癌小于10的为浸润性小叶癌来源于淋巴、造雪组织及间叶组织的恶性肿瘤浸润性癌乳腺病变MRI浸润性导管癌，多中心病变，环状强化、分叶、毛刺。乳头内陷浸润性导管癌，毛刺肿块乳腺病变MRI小管状癌，对侧乳腺癌已切除浸润性小叶癌，不规则肿块，不均匀强化乳腺病变MRI浸润性小叶癌，多中心病变乳腺病变MRIB细胞淋巴瘤乳腺病变MRI血管肉瘤术后，肿瘤残
10、留，富血供，明显强化乳腺病变MRI浸润性癌VS.导管原位癌浸润性癌趋向于形成肿块DCIS则趋向于非肿块伴导管样、线样强化等目前普遍认为目前普遍认为MRI无法准确区分两者，需无法准确区分两者，需取得病理学诊断取得病理学诊断乳腺病变MRI高危人群筛查乳腺癌高危人群基因变异BRCA1 or BRCA2：累积发病率5085。有乳腺癌家族史、本人有乳腺癌史何杰金淋巴瘤胸部放疗史原穿刺活检不典型增生者乳腺病变MRI钼靶标准的筛查手段致密型乳腺癌检出率低MRI能检出钼靶和体检阴性的癌Meta分析：34的活检阳性预测值（同钼靶相当：2040）必须具备对只在MRI上发现的病灶进行穿刺活检的能力乳腺病变MRI右乳
11、腺癌术后1年，左乳小病变，钼靶及B超阴性。穿刺活检证实为浸润性导管癌，行保乳术有乳腺癌家族史，钼靶及超声阴性，穿刺活检证实为浸润性导管癌乳腺病变MRI新辅助治疗新辅助治疗影像评价治疗反应标准（形态学）影像评价治疗反应标准（形态学）以连续检查中测量的肿瘤体积变化为标准单一径线测量:局部反应:直径减小30%进展:直径增加20%垂直双径线测量局部反应:直径减小50%进展:直径增加25%乳腺病变MRI新辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗后新辅助治疗后MRI变化变化:肿瘤体积缩小圆形病灶：向心性收缩保乳手术不规则病灶：线样多中心收缩手术切除乳腺病变MRI乳腺病变MRI新辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗后新辅助治疗
12、后MRI变化变化:强化峰值的改变：峰值降低时间强化曲线的演变：曲线平直乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳腺癌新辅助化疗MRI较钼靶及超声更好的检测治疗效果疗效判断：完全反映：病变完全消失部分反映：病变体积缩小大于50无反映：乳腺病变MRI浸润性导管癌，化疗后，肿块及淋巴结显著变小乳腺病变MRI评价肿瘤程度临床重要性病变位于多个象限（多中心病变）：不能保乳一个象限内多发病变（多灶性病变）：扩大切除，可能不能行保乳术侵犯胸肌、胸壁和/或皮肤：扩大切除受累部位同时检出对侧乳腺癌：相应处理乳腺病变MRI同侧乳腺肿瘤大小：同组织标本相关性最好，但有过高估计的可能额外
13、病灶：2063可有额外病灶，其中1967为浸润性。尤其是直径大于2.5cm者。可同一象限，也可非同一象限。优于钼靶，超声及体检局部复发：与多灶性或多中心性病变有关浸润性：保乳术，15年随访，无放疗者36复发；放疗者12复发。DCIS:保乳术，8年随访，无放疗者31复发；放疗者13复发。乳腺病变MRI浸润性导管癌伴DCIS术后1月,局部血肿，血肿周围散在强化随访血肿吸收，局部复发DCIS乳腺病变MRI浸润性导管癌伴DCIS侵犯胸壁（强化）浸润性导管癌，侵犯皮肤，与胸肌关系密切但未累及（未强化）乳腺病变MRI对侧乳腺同时发现：在3月到1年时见内钼靶和/或体检可有2发现对侧乳腺癌有对侧乳腺癌者倾向于
14、遗传相关、多中心随后发现：每年0.5-1.0%的机会发现对侧乳腺癌，累计可能达15。对策：密切随访检查、穿刺、预防性化疗或切除MRI敏感性高于超声和钼靶乳腺病变MRI右乳：浸润性小叶癌，钼靶和超声亦检出左乳：同时检出，浸润性导管癌，钼靶及超声无显示乳腺病变MRI右乳DCIS术后5年，局部浸润性导管癌伴DCIS左乳：浸润性导管癌伴DCIS乳腺病变MRI浸润性小叶癌占浸润性癌的1014常无钙化，钼靶假阴性较多常易多中心或双侧发病MRI更有助于评价浸润性小叶癌的程度乳腺病变MRI浸润性小叶癌，右乳，两处病灶同时发现左乳浸润性小叶癌乳腺病变MRI波谱1H MR波谱诊断乳腺癌：cho峰升高，标志存在恶性
15、肿瘤乳腺病变MRI作用及限度文献报道诊断乳腺癌的敏感性70100；特异性67100。无强化肿块，可提高穿刺活检的阳性预测值（从20到63）小于2cm的肿块价值有限部分可出现假阳性分泌乳汁时choline可升高乳腺病变MRI乳腺病变MRIMR对乳腺癌评价小结作用检出浸润性癌的敏感性（98）高于钼靶及超声评价肿瘤病变范围，检查多灶性或多中心病变以及对侧乳腺癌保乳或重建手术后随访新辅助化疗前后乳腺病变MRI特异性低（6579），在改变治疗计划之前，对MR额外发现的病变进行活检是必要的不能检出微钙化原位癌检出的敏感性、特异性均较低目前用来进行乳腺癌筛的作用查尚有争论 限度乳腺病变MRI良性病变简介纤维
16、囊性病最常见的乳腺病变，常为双侧导管上皮和基质随月经周期发生的扩张和扭曲有各种大小不一的囊和基质纤维化构成乳腺病变MRI平扫T2WI多发囊状高信号 增强T1WI，多发点状强化乳腺病变MRI乳腺病变MRI纤维腺瘤乳腺最常见良性肿瘤好发于年轻女性(30岁左右)由上皮和基质组成,围以假包膜多为光滑圆形,卵圆形或分叶状肿物乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳腺病变MRI乳头状瘤好发于主输乳管,位于乳头附近,常伴有乳管扩张单发或多发,直径多小于1cm多数患者可表现为乳头血性溢液乳腺病变MRI乳头状瘤伴乳管扩张乳腺病变MRI乳头状瘤-乳头瘤病伴乳管扩张乳腺病变MRI硬化性腺病结缔组织增生并有不同数量的上皮和肌上
17、皮组织斑片或弥漫性增强有时可能与导管癌和小叶癌混淆乳腺病变MRI硬化性腺病，班片状强化，伴多发斑点状强化乳腺病变MRI乳腺疤痕术后短时间内可有血肿，T2WI高信号，T1WI增强环状、结节状或线状强化动态曲线无法同复发鉴别：都可表现为流出型3到6月后疤痕成熟，成致密的纤维组织，无强化，可同复发鉴别受放疗照射的疤痕在照射1年后成熟乳腺病变MRI浸润性导管癌和DICS术后，T2WI T1WI 增强 乳腺病变MRI减影后，疤痕无强化乳腺病变MRI整形术后1月7月乳腺病变MRI活检后，乳晕区强化6月后，几乎完全消失乳腺病变MRI乳腺植入物目的检测硅胶植入物破裂与否平扫及特殊序列设计（压水T2WI）检测乳
18、腺癌平扫及增强扫描乳腺病变MRI植入物植入物的位置及类别位于腺体后胸肌前：美容胸肌后：乳腺切除后包括：盐水、硅胶或混合物表现(硅胶)长T1，长T2低信号的包膜：植入物的包膜及纤维包裹乳腺病变MRI胸肌后植入物，可见放射状的皱襞，与包膜相连乳腺病变MRI轻度渗出鼻征乳腺病变MRI压水T2WI，包膜内外均可见破裂漏出T1WI漏出的硅胶为低信号乳腺病变MRI硅胶植入物多灶性浸润性小叶癌乳腺病变MRI植入物破裂乳腺病变MRI乳腺MRI诊断策略乳腺病变MRIBIRADS 系统系统(Breast Imaging Reporting And Data System)0级需要进一步其他影像评价（不完全评估）完
19、全评估完全评估1 级阴性2 级良性发现3 级可能是良性发现，建议短期随访4 级可疑异常，要考虑活检5 级高度怀疑恶性，临床要采取适当措施 乳腺病变MRI分析策略局灶性强化肿块边缘毛刺星芒状边缘强化BI-RADS 5级，不考虑强化曲线乳腺病变MRI建议穿刺活检(BI-RADS 4级)非肿块（不考虑强化曲线）节段性强化伴团簇状、分支线状强化考虑强化曲线快速流出型BI-RADS 5级流入或平台型BI-RADS 4级乳腺病变MRI节段性强化，BI-RADS 4级乳腺病变MRI动态曲线为流入型，但强化的形态为节段性BI-RADS 4级，DICS(40%为流入型)乳腺病变MRI节段强化，曲线呈II型，BI
20、-RADS 4级，穿刺乳腺癌乳腺病变MRI节段性强化，曲线为II型，BI-RADS 4级，浸润性癌乳腺病变MRI多发不规则异常强化，曲线为III型，BI-RADS 5级，浸润癌乳腺病变MRI可能恶性BI-RADS 5级形态学具备一定恶性特征（不规则，边缘不光滑，信号不均匀）动态曲线为流出型可能良性BI-RADS 3级形态学具备一定恶性特征（不规则，边缘不光滑，信号不均匀）钼靶和超声无恶性发现流入型曲线随访乳腺病变MRI不规则肿块，不均匀环状强化，曲线为III型，BI-RADS 5级乳腺病变MRIBIRADS 2级低信号分隔（增强或T2WI上的）良性形态，或介于良恶性间的无论其动态曲线BI-RADS 23级无低信号分隔（增强或T2WI上的）良性或交界形态间隔均匀强化曲线呈平台型BI-RADS 4级无低信号分隔（增强或T2WI上的）良性或交界形态间隔均匀强化流出型乳腺病变MRIBI-RADS 4级，穿刺证实浸润性癌乳腺病变MRI边缘强化的病灶病灶周围的强化复杂囊肿病灶内的强化综合分析分析平扫T1WI、T2WI不压脂图像强化病灶内的高信号：脂肪坏死或淋巴结乳腺病变MRI乳腺病变MRI纤维囊腺瘤：复杂囊肿，部分内含蛋白，边缘强化，流入型曲线乳腺病变MRI乳腺病变MRI
