1、2022年10月8日星期六北京社保医疗保险简介北京社保医疗保险简介课程大纲课程大纲I.I.中国医疗保险制度的变革中国医疗保险制度的变革II.II.我国医疗保险体系我国医疗保险体系III.III.职工基本医疗保险职工基本医疗保险IV.IV.补充医疗补充医疗大额互助大额互助V.V.基本医疗缺口分析基本医疗缺口分析VI.VI.职工基本医疗保险不足分析职工基本医疗保险不足分析公费医疗制度公费医疗制度国务院发布职工基本医疗保险制度劳保医疗制度劳保医疗制度国家/单位无法再支付庞大职工医疗费用医疗资源缺乏有效制约机制，浪费严重改革开放后的外企/私营企业/个体工商户，无法纳入社会医疗保障范围19981998年
2、年12 12月月基本原则：基本原则：基本保障、广泛覆盖基本保障、广泛覆盖双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工基本医疗保险费用由单位和 个人共同合理负担 建立医疗保险 统筹基金：个人账户：二、医疗保险体系二、医疗保险体系医疗保险体系医疗保险体系基本医疗保险基本医疗保险补充医疗保险补充医疗保险统筹基金统筹基金个人账户个人账户大额医疗费用互助制度大额医疗费用互助制度公务员医疗补助公务员医疗补助企业补充医疗保险企业补充医疗保险医疗保险主体医疗保险主体公务员企业基本医疗保险
3、（统筹基金个人账户）公务员医疗补助基本医疗保险（统筹基金个人账户）大额医疗费用互助制度企业补充医疗保险缴费=（9%+2%）+（1%+3元）+4%基基本本医医疗疗保保险险的的覆覆盖盖范范围围城镇企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业私营企业保费缴纳保费缴纳基本医保缴费基本医保缴费企业：全部职工缴费工资基数之和的9%；个人：职工本人上一年月平均工资的2%。缴费基数：被保险人上一年月平均工资；最低缴费基数：当地社会平均工资的60%；最高缴费基数：当地社会平均工资的300%。个人账户个人账户账户基金比例：年龄35周岁：本人缴纳2%+企业划入0.8%=2.8%；35年龄45周
4、岁：本人缴纳2%+企业划入1%=3%；45周岁年龄：本人缴纳2%+企业划入2%=4%；年龄70周岁：按每人每月100元划入；70周岁年龄：按每人每月110元划入；账户构成：(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费；(2)用人单位划入个人帐户的的基本医疗保险费；(3)个人帐户存储额的利息；(4)依法纳入个人帐户的其它资金。在职职工退休职工在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于不属于统筹基金支付部分的医疗费用在住院住院期间和门诊特定项目门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项基本医疗保险帐户支付项目目个人帐个人帐户户统筹帐
5、户统筹帐户在定点定点医疗机构门、急诊门、急诊或持外配处方到定点零售药店购药购药的费用；统筹基金起付标准以下起付标准以下的医疗费用；基本医疗保险统筹帐户的支付基本医疗保险统筹帐户的支付起付标准最高支付限额支付比例按上年度本市职工社会平均工资的10%（北京市1300元），并根据医疗机构级别分档确定上年度本市职工社会平均工资的4倍(北京市7万元)一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付注：退休人员个人支付比例为职工支付比例的注：退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%用人单位用人单位参保人员参保人员统筹基金统筹基金门诊特定项目门诊特定项目-（起付标准）（起付标准）-普通门诊、急诊普通门诊
6、、急诊住院费用住院费用-（起付标准）（起付标准）-个人医疗帐户个人医疗帐户应税工应税工资的资的9%应税工应税工资的资的2%四、补充医疗大额互助四、补充医疗大额互助大额互助医疗保险制大额互助医疗保险制度度保费缴纳：用人单位：按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳；职工：按每月3元缴纳；退休人员：按每月3元缴纳。参加人员：参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助；但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。保障水平保障水平大额统筹基金支付比大额统筹基金支付比例例门诊、急诊医疗支付比例（一个年度）：在职职工：门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额
7、医疗资金支付50%，个人支付50%；退休职工（小于70周岁）：门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，大额医疗资金支付70%，个人支付30%；退休职工（大于等于70周岁）：大额医疗资金支付80%，个人支付20%。最高限额：门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。住院支付比例（一个年度）：支付标准：住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗资金支付70%，个人支付30%；最高限额：累计支付最高数额为10万元。大额互助起付线统筹基金起付线70%，最高给付100000元统筹基金封顶线大额互助封顶线保额住 院最高给付70000元（80%-97%）住院
8、费用为个人自负部分，其余为社保覆盖的部分50%，最高给付20000元门诊费用超大额医疗费用大额互助封顶线456231五、基本医疗缺口分析五、基本医疗缺口分析一、个人帐户支付起付线以下部分 1300元二、统筹基金按比例支付至最高限额 (20001300)85%=595元 门诊医疗费用全部个人自付200元 个人自付累计：2000595+200=1605元自付比例72.95%假设某位职工因疾病在某三级医院进行了门诊和住院治疗，门诊200元、住院花费2000元。不足一、个人还须自付部分总结 不足二、社会保险不保的医疗服务 不足三、无收入补助金 不足四、社会健康保险的未覆盖人群起付线起付线报销有封顶报销
9、有封顶自费项目自费项目全部自费全部自费社保门诊报销不足一、基本医疗不足一、基本医疗“门诊门诊”缺口缺口封顶以上封顶以上全部自费全部自费大 额 报 销 封大 额 报 销 封顶顶自费部分自费部分报销有封顶报销有封顶起付线起付线自自费费项项目目社保住院报销基本医疗基本医疗“住院住院”缺口缺口 在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；使用该目录中“乙类目录”，须自付10%的费用。基本医疗保险制度介绍基本基本医疗保险医疗保险支付部分费用支付部分费用的诊疗项目的诊疗项目诊疗设备及医用材料类治疗项目类各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和
10、医用材料基本医疗保险基本医疗保险不予支付不予支付的医疗项目的医疗项目服务项目类服务项目类非疾病非疾病治疗项目类治疗项目类诊疗设备及诊疗设备及医用材料类医用材料类治疗项目治疗项目类类其他其他文娱活动费以及其他特需生活服务费用基本基本医疗保险不予支付的医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用生活服务项目和服务设施费用就（转）诊交通费、急救车费空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费膳食费在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有.家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀回“六大隐忧”身为个体业主个体业主的您，拥有一生受用的医疗保障没？您挚爱的小宝宝挚爱的小宝宝，拥有一生受用的医疗保障没？您挚爱的家人挚爱的家人，拥有一生受用的医疗保障没？社会健康保险的未覆盖人群：社会健康保险的未覆盖人群：包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民回“六大隐忧”
