1、医学之病例汇报模板医学之病例汇报模板病病 史史 简简 介介v崔 ，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米v住院时间：2009.03.032009.05.12v主诉：腹痛半月，加重3天。半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。v既往史：09.01.24有“宫外孕”手术史。v以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（2009.03.03）2医学之病例汇报模板病病 史史 简简 介介v3 3月月9 9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约术中见黄色浑浊腹水约2500ml2500ml，小肠点状坏死，
2、有穿孔，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。切除坏死肠段。v术后持续高热术后持续高热39.539.54040C C，表情淡漠，腹胀，腹肌紧，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，张，压痛，术后第二呼吸困难，SP0SP02 2下降至下降至 80%80%，血压下，血压下降至降至70/45mmHg70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。，四肢末端凉，尿量明显减少。v化验示低氧血症，化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/LLac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721D-Dimer 5721，PT21.8s,APTT 79.9s,Fib 4.73g/L,K+5.7mmol/l
3、PT21.8s,APTT 79.9s,Fib 4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB 22g/LALB 22g/L；WBC 1.44WBC 1.4410109 9/L,PLT 19/L,PLT 1910109 9/L,NEUT%/L,NEUT%70.1%70.1%。v2009.03.11 3pm 2009.03.11 3pm 转入转入ICUICU3医学之病例汇报模板诊诊 断断1.肠梗阻穿孔坏死肠切除术后肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2.脓毒性休克脓毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功能障碍多器官功能障碍4医学之病例汇报模板病情特点及抢救措施（一）病情特点及抢救措施（一）病情危重，生命体
4、征极不平稳病情危重，生命体征极不平稳：休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍早期生命支持治疗：早期生命支持治疗：积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合持续高容量血液滤过治疗5医学之病例汇报模板营养风险筛查（营养风险筛查（NRS 2002NRS 2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。BMI20.5kg/mBMI5%在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的50%75%轻度（轻度（1分）分）臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴慢性疾病伴随着急性的并发症随着急性的并发症 肝肝硬化硬化 COPD
5、长期血长期血透透 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤中度（中度（2分）分）2个月体重丢失个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状及一般状况差况差 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手术大的腹部手术 中风应激状况中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤血液系统的恶性肿瘤重度（重度（3分）分）1个月体重丢失个月体重丢失5%（15%3个月）个月）BMI18.5及一般状况差及一般状况差 在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为正常的正常的025%重度（重度（3分）分）头部损伤头部损伤 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人营养评分营养评分 +疾病评分疾病
6、评分 +年龄评分年龄评分 =总分总分年龄年龄 ：如果如果70岁者，加岁者，加1分分 本例患者入院时营养状态总分本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分分B.营养筛选复筛表营养筛选复筛表(N-2)7医学之病例汇报模板 （1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进
7、行营养支持治疗营养状态营养状态评分结果与营养风险的关系评分结果与营养风险的关系8医学之病例汇报模板第一阶段营养治疗第一阶段营养治疗v患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者入院时身高患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院，入院1W后白蛋后白蛋白由白由43.3g/L下降至下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。营养治疗时机。目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。为重点，暂不进行营养治疗。入院时忽略了
8、营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。9医学之病例汇报模板病情进展（二）病情进展（二）10医学之病例汇报模板WBC变化曲线变化曲线96.283.41.4822.79(109)12医学之病例汇报模板血小板变化曲线血小板变化曲线13医学之病例汇报模板抢救措施（二）抢救措施（二）14医学之病例汇报模板第二阶段第二阶段(入入ICU24h后后)加入营养治疗加入营养治疗v给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr,第8天给予500ml,50ml/hr,第9天给予100ml,50ml/hr.v考虑急性应激期
9、：“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）15医学之病例汇报模板第二阶段营养治疗第二阶段营养治疗v患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重v停用EN，腹泻好转，仍腹胀。v之后重新开始使用百普力。v患者出现腹胀、腹泻的原因分析患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度16医学之病例汇报模板血白蛋白变化曲线血白蛋白变化曲线日期日期(g/L)休克期急性应激期慢性消耗期17医学之病例汇报模板第二阶段营养治疗结果第二阶段营养治疗结果v原因：
10、患者因本阶段仍处于急性应激期原因：患者因本阶段仍处于急性应激期脓毒症，病情重脓毒症，病情重腹腔感染、肠道手术、腹腔感染、肠道手术、ENEN耐受差，致腹胀、腹泻耐受差，致腹胀、腹泻 第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢18医学之病例汇报模板病情进展及特点（三）病情进展及特点（三）严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天。19医学之病例汇报模板抢救特点（三）抢救特点（三）v加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎v促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染2
11、0医学之病例汇报模板第三阶段（入第三阶段（入ICUICU第第1010天后）营养治疗天后）营养治疗v本患者能量目标量的计算：本患者能量目标量的计算：目标量逐渐增加至目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d30-35kcal/kg.d，患者，患者55kg55kg，应给予，应给予1650-1925kcal1650-1925kcal。v逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，2011-3-282011-3-28开始，增加至开始，增加至1500ml1500ml百普力鼻饲，百普力鼻饲，4.54.5增至增至2000ml2000ml。v胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配
12、方：渐减短肽制剂，增胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。v患者白蛋白升高：患者白蛋白升高：3.273.27至至4.104.10，白蛋白，白蛋白28.336g/L28.336g/L21医学之病例汇报模板第三阶段治疗结果第三阶段治疗结果v患者白蛋白升高患者白蛋白升高v患者病情逐渐稳定，感染控制，患者病情逐渐稳定，感染控制，4.74.7拔出气管拔出气管插管，逐渐恢复经口摄食，插管，逐渐恢复经口摄食，ENEN能全力渐减量至能全力渐减量至停鼻饲。停鼻饲。v4.204.20转普通病房转普通病房 22医学之病例汇报模板本例治疗得失本例治疗得失v患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给予营养支持，为营养不良持续恶化的重要原因，延缓了后期的康复。v第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，EN使用有不当之处，肠内营养支持效果欠佳；急性应激期，脏器对营养耐受性差。v第三阶段值得肯定，在处理原发病的同时，给予足量的营养治疗，适时调整肠内和肠外营养比例。23医学之病例汇报模板谢谢 谢谢 ！24医学之病例汇报模板
