1、川崎病川崎病（Kawasaki disease，KD）又 名 皮 肤 粘 膜 淋 巴 结 综 合 征又 名 皮 肤 粘 膜 淋 巴 结 综 合 征(Mucocutaneous lymphnode Syndrome，MCLS)日本川崎富作日本川崎富作1967年首先报道年首先报道 病因、发病机理不明病因、发病机理不明 以全身血管炎为主要病变急性热以全身血管炎为主要病变急性热性发疹性疾病，多侵犯冠状动脉，性发疹性疾病，多侵犯冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤，其中少部分患儿形成冠状动脉瘤，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或栓部分患儿冠状动脉可发生狭窄或栓塞，甚至导致心肌梗死。塞，甚至导致心肌梗死。病因
2、未明病因未明 呈一定的流行性、地方性，临床有发热、呈一定的流行性、地方性，临床有发热、皮疹等，推测与感染有关，但尚未证实。皮疹等，推测与感染有关，但尚未证实。本病急性期存在明显免疫调节异常，免疫本病急性期存在明显免疫调节异常，免疫活化细胞激活是活化细胞激活是KD的基本免疫病理改变。的基本免疫病理改变。主要病理改变为全身性非特异性血管炎主要病理改变为全身性非特异性血管炎 早期为全身微血管炎早期为全身微血管炎 两周后表现为主动脉分支的动脉内膜炎两周后表现为主动脉分支的动脉内膜炎和动脉周围炎和动脉周围炎，尤其是冠状动脉多易受累尤其是冠状动脉多易受累，部分病例在急性期形成动脉瘤部分病例在急性期形成动脉
3、瘤 急性期后动脉瘤可以消退或持续存急性期后动脉瘤可以消退或持续存在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，或冠状动脉内膜异常增厚、钙化、血浆或冠状动脉内膜异常增厚、钙化、血浆成分浸润、肉芽增生，继而机化导致冠成分浸润、肉芽增生，继而机化导致冠状动脉狭窄、阻塞，或血管再通。状动脉狭窄、阻塞，或血管再通。在急性期心脏受累可表现为心在急性期心脏受累可表现为心肌炎、心内膜炎及心包炎。除血管肌炎、心内膜炎及心包炎。除血管系统外，全身器官如消化、神经系系统外，全身器官如消化、神经系统、肾、关节及皮肤等部位的血管统、肾、关节及皮肤等部位的血管亦可受损亦可受损 诊诊 断断A:主要症状
4、主要症状1、发热持续、发热持续5天以上。天以上。2、双侧眼球结膜充血。、双侧眼球结膜充血。3、口腔表现：口唇潮红、杨梅舌，口、口腔表现：口唇潮红、杨梅舌，口 腔咽部粘膜弥漫性充血。腔咽部粘膜弥漫性充血。4、不定形皮疹。、不定形皮疹。诊断标准诊断标准:(2002年年2月修订月修订,日本川崎病研究班日本川崎病研究班)5、四肢末端变化：、四肢末端变化：【急性期急性期】手足硬肿，掌跖及指、趾端红斑；手足硬肿，掌跖及指、趾端红斑；【恢复期恢复期】甲床皮肤移行处膜样脱皮。甲床皮肤移行处膜样脱皮。6、在急性期非化脓性颈部淋巴结肿大。、在急性期非化脓性颈部淋巴结肿大。符合上述主要症状符合上述主要症状5项以上者
5、即可诊断，项以上者即可诊断，4项符项符合，但在病程中经二维超声心动图或心血管造影合，但在病程中经二维超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤（包括动脉扩张）者亦可诊断。证实有冠状动脉瘤（包括动脉扩张）者亦可诊断。但疾病不能被其他已知疾病所解释。但疾病不能被其他已知疾病所解释。口唇 杨梅舌 结膜充血 手足硬肿 皮疹 B、参考项目1、心血管系统：听 诊：心脏杂音、奔马律、心音低顿 心电图：P-R、Q-T间期延长，异常Q波，低电 压，ST-T改变，心律失常 二维超声心动图：心包积液、冠状动脉瘤 胸部X线：心影扩大 此外可有心绞痛、体动脉瘤（腋窝等）等。2、消化系统：腹泻、呕吐、腹痛，胆囊肿大，麻痹性肠
6、梗阻，轻度黄疸，血清转氨酶增高。3、血液：白细胞增多伴核左移、血小板增多、血沉增快、C-反应蛋白阳性，低蛋白血症，2球蛋白增加，轻度贫血。4、尿改变：蛋白尿、沉渣中白细胞增多。1、主要症状中四肢末端恢复期的表现应重视。2、急性期非化脓性颈部淋巴结肿大与其他主要 症状相比表现率低（约占65%）。3、本病性别比，男：女为1.31.5：1，年龄分 布4岁一下者占8085%，死亡率0.1%左右。4、复发率占23%，同胞发病率占12%。5、不符合上述诊断标准主要条件者，并否定其 他疾病的疑似病例约占10%。5、皮肤：BCG接种部位发红，形成痂皮，甲床横沟。6、呼吸系统：咳嗽、流涕，肺部异常阴影。7、关节
7、：疼痛、肿胀。8、神经系统：脑脊液单核细胞增多，惊厥，意识障碍，面神经麻痹，四肢瘫。发热持续5天以上（少数病例5天以内退热轻症）双眼球结膜充血口唇潮红、口轻粘膜弥漫性充血、杨梅舌多形性红斑发病年龄：多见小于6个月1岁或大于4岁儿童 尤其是小于6个月者。临床症状的诊断：BCG瘢痕处再现红斑（接种3个月3年内 易出现），特异性较高，对诊断有重要价值 不完全型KD的肛周脱皮表现率较高(50%)，出现时间亦较早，有助于不完全型KD的诊断。1、血液检查：（1）高密度脂蛋白胆固醇(HDL胆固醇):初期稍降低，病程2周左右显著降低，3中后逐渐增加并恢复正常。（2）血浆脑利钠肽（BNP)：急性期水平显著升高，
8、恢复期降至正常水平。2、尿液检查:可有无菌性脓尿 （白细胞10个/HP）3、超声心动图：提示有冠状动脉炎（冠状动脉壁辉度增强，毛玻璃样)或冠状动脉扩张（或瘤）。4、腹部超声检查：KD伴胆囊肿大发生率约占5-20%，多在病程7天左右，年长儿童多见。诊断标准诊断标准6项中只有项中只有4项或项或3项，但在项，但在病程中病程中UCG或或ANGI证明有冠状动脉瘤证明有冠状动脉瘤者（多见于者（多见于8岁年长儿）岁年长儿）诊断标准诊断标准6项中只有项中只有4项，但可见冠项，但可见冠状动脉壁辉度增强（次型冠状动脉扩张状动脉壁辉度增强（次型冠状动脉扩张少见）少见）应除外其他感染疾病（病毒性感应除外其他感染疾病（
9、病毒性感染、溶血性链球菌感染等）染、溶血性链球菌感染等）不完全型不完全型KD的诊断的诊断 BCG接种处再现红斑接种处再现红斑 血小板数明显增多血小板数明显增多 CRP、ESR明显增加明显增加 UCG：冠状动脉扩张或动脉壁辉度增冠状动脉扩张或动脉壁辉度增 强强 心脏杂音（心脏杂音（SM或心包摩擦音）或心包摩擦音）低蛋白血症、低钠血症低蛋白血症、低钠血症不完全型不完全型KD诊断的参考项目诊断的参考项目1.耶尔森菌感染：本病约有10%病例的临床表现符合川崎病的诊断标准，亦可并发冠状动脉瘤/扩张；但本病多有发热、腹痛、腹泻等小肠结肠炎症状。最有特征表现为机型肾功能衰竭。粪便培养和血清抗体有助本病诊断。
10、2.慢性活动性EB病毒感染：临床表现可类似川崎病亦可并发冠状动脉瘤。（1）病程持续3个月以上或反复出现单核 细胞增多症临床表现；（2）EB病毒特异抗体阳性；（3）外周血易检测出EBV基因；（4）重型有持续高热，肝脾肿大、肝功能 异常显著和全血减少。心血管的并发症心血管的并发症 心脏和冠状动脉受累多发生在起病心脏和冠状动脉受累多发生在起病16周。周。心血管病变主要涉及全身中小动脉及心血管病变主要涉及全身中小动脉及心脏，尤其是冠状动脉多被侵犯，部分患心脏，尤其是冠状动脉多被侵犯，部分患儿可形成冠状动脉瘤，如冠状动脉瘤发生儿可形成冠状动脉瘤，如冠状动脉瘤发生钙化、狭窄及血栓，可导致心肌梗死甚至钙化、
11、狭窄及血栓，可导致心肌梗死甚至猝死。猝死。KD血管并发症表现谱血管并发症表现谱 冠状动脉冠状动脉 （）（）一过性扩张（急性期）一过性扩张（急性期）247/923 （26.7）冠状动脉瘤冠状动脉瘤 263/1545（17.0）1991-1993（IVGG-原田记分）原田记分）14/190 （7.3）全身动脉瘤（腋、髂、肾等）全身动脉瘤（腋、髂、肾等）23/1545 （1.7）心包炎或心包积液心包炎或心包积液 212/1236（17.1）心肌炎心肌炎 50 （可能）（可能）心肌梗死心肌梗死 21/1540 （1.3）死亡死亡 8/1545 (0.55)冠状动脉炎多为扩张，其中一部分发展为冠冠状动脉
12、炎多为扩张，其中一部分发展为冠状动脉瘤，冠状动脉瘤的发病率是状动脉瘤，冠状动脉瘤的发病率是1530（急性期未治疗者）。在急性期后，炎症消失，（急性期未治疗者）。在急性期后，炎症消失，动脉瘤消退；冠状动脉瘤持续存在，部分病例动脉瘤消退；冠状动脉瘤持续存在，部分病例发展为冠状动脉狭窄闭塞，导致缺血性心脏病发展为冠状动脉狭窄闭塞，导致缺血性心脏病或心肌梗塞等，并可引起猝死。或心肌梗塞等，并可引起猝死。v冠状动脉瘤冠状动脉瘤冠状动脉造影冠状动脉造影二维超声心动图二维超声心动图电子束电子束CT不同年龄段冠状动脉正常值：9岁 3.5mmCA/AO值：8mm）易发生血栓，大块血栓可伴有心肌梗死或闭塞。血栓诊
13、断主要依靠2D-Echo、冠状动脉造影、EBCT。突然发病，心源性休克，心包压塞，甚至猝死KD并发SAA发生率占1.7%；主要部位：腋、髂、肾和肠系 膜动脉等（1）KD并发心肌炎：多发生病程12周内，发生率50%，ECG：P-R或Q-T间期延长，ST-T改变、低电压等提示心肌炎。（2）KD并发心包积液（心包炎）：多发生病程12周内，发生率平均为25%，多为急性期一过性少量心包积液，少数病例可有大量心包积液或心脏压塞。治疗目的治疗目的 控制全身血管炎症，防止冠控制全身血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。状动脉瘤形成及血栓性阻塞。阿斯匹林（阿斯匹林（ASA）：）：为治疗本病首选为治疗本病首选
14、药物，它具有抗炎、抗血小板作用。其药物，它具有抗炎、抗血小板作用。其作用机制是抑制环氧酶、减少前列腺素作用机制是抑制环氧酶、减少前列腺素的合成。口服剂量为的合成。口服剂量为3050mg/(kg.d),热热退后退后35mg/(kg.d)。v 急性期治疗急性期治疗静脉注射丙种球蛋白静脉注射丙种球蛋白（Intravenous Gamma globulin,IVGG）目前多主张早期（发病目前多主张早期（发病7天内天内）静脉注射。）静脉注射。IVGG疗法的效果：单用阿司匹林组，急性疗法的效果：单用阿司匹林组，急性期冠状动脉扩大性病变发生率为期冠状动脉扩大性病变发生率为3545；阿斯匹林和阿斯匹林和IVG
15、G连用组连用组,发生率为发生率为1525。已形成冠状动脉瘤者已形成冠状动脉瘤者,采用采用IVGG组动脉瘤退组动脉瘤退缩有较单用阿司匹林组早的倾向。缩有较单用阿司匹林组早的倾向。IVGG疗法的适应症疗法的适应症:美国心脏协会美国心脏协会（AHA）提出川崎病患儿全部均使用提出川崎病患儿全部均使用IVGG疗法。疗法。日本川崎病研究组日本川崎病研究组IVGG疗法适应疗法适应症症:冠状动脉瘤的高危病儿冠状动脉瘤的高危病儿白细胞白细胞12109/L；血小板血小板350109/L；CRP强阳性；强阳性；红细胞压积红细胞压积0.35；血浆白蛋白血浆白蛋白38）持续持续48小时者。小时者。发热不退（发热不退（3
16、8）CRP不下降不下降白细胞数（尤其中性粒细胞）不下降白细胞数（尤其中性粒细胞）不下降血浆白蛋白降低（尤其血浆白蛋白降低（尤其3g/dl）血小板数不减少血小板数不减少血血FDPE/D二聚物和二聚物和2微球蛋白不下降微球蛋白不下降UCG：冠状动脉辉度增强冠状动脉辉度增强KD对大剂量对大剂量IVGG耐药的判断耐药的判断重复重复IVGG；皮质激素；皮质激素；乌司他丁；乌司他丁；抗细胞因子疗法。抗细胞因子疗法。IVGG不反应者（耐药）对策不反应者（耐药）对策 对IVGG不反应者推荐泼尼松龙（P）与IVGG联合治疗。P：IV剂量2mg/kg.d,同时并用ASA和双密达莫，治疗后退热，CRP明显改善，甲泼
17、尼龙改为口服，每间隔1周剂量减半，总疗程3周。合用治疗开始后24小内或病程8日仍不退热为超高危型，可选用乌司他丁治疗。UTI为蛋白酶抑制剂。多形核中性粒细胞-弹性硬蛋白酶（PMN-elastase)在川崎病并发冠状动脉瘤的发生机制中起重要作用。PMN-elastase可分解血管壁弹性硬蛋白（冠状动脉内膜弹性板断裂）和分解纤维整合素（形成血管间隙空洞化，血管内皮细胞障碍，血管壁通透性亢进，血浆白蛋白降低），而导致冠状动脉的扩张和瘤的形成。UTI的药理作用：抑制PMN-elastase的释放；抑制免疫细胞活化；消除过多的氧化物；抑制单核细胞产生细胞因子（TNF-、IL-1和IL-6）目前UTI用于
18、冠状动脉瘤高危患者或 IVGG 不反应者。UTI和IVGG联用，UTI的用量为每次剂量3000U-5000U/kg，3次/日，缓慢静脉注射，连续59日左右。KD患儿多呈“高细胞因子血症”(血TNF-、sTNF-R和sICAM-1呈高值，并发CAA者尤为显著）血浆置换（去除高细胞因子血症）已酮可碱：抑制多种炎症细胞因子（TNF-、IL-1、IL-6），可降低TNF-水平，减少CA损害。v 急性期后治疗急性期后治疗 阿斯匹林阿斯匹林:口服剂量为口服剂量为35 mg/(kg.d)，每日一次。每日一次。氟比洛芬 非甾体抗炎药，以抑制血小板功能作用 强，引起肝损害少为其特点。用量：24mg/kg.d，每
19、日分23次服。不良反应：消化不良、胃灼热、胃溃 疡，哮喘者慎用。双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）可抑制磷酸二酯酶，使血小板内环磷酸腺可抑制磷酸二酯酶，使血小板内环磷酸腺苷浓度升高，而产生抗血小板作用。苷浓度升高，而产生抗血小板作用。通常用量为通常用量为56 mg/(kg.d)，分，分23次服。次服。因抗血小板作用较弱，目前不主张单独应因抗血小板作用较弱，目前不主张单独应用。用。华法林主要作用在肝脏微粒体内抑制维生素K依赖性凝血因子、的合成，预防巨大冠状动脉瘤内血栓可应用本药。首次剂量：0.2mg/kg.d,1次口服维持剂量：0.05-0.12mg/kg.d可以凝血酶原时间为参考，调节药物剂量。急性心肌梗死时（冠状动脉闭塞或巨大动脉瘤内血栓），早期（尤其是发作6个小时内）应采用溶栓疗法。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA)和冠状动脉内支架置入术经皮冠状动脉腔内旋磨术（PTCRA)血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂在经皮冠状动脉介入(PCI)治疗中的作用。冠状动脉旁路移植术（CABG）
