1、1肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 肾上腺皮质激素是由肾上腺皮质分肾上腺皮质激素是由肾上腺皮质分泌。按其生理功能可分为：泌。按其生理功能可分为：三类三类盐皮质激素盐皮质激素 如如 醛固酮醛固酮糖皮质激素糖皮质激素 如如 氢化可的松氢化可的松 性激素性激素 如如 去氢表雄酮去氢表雄酮2一、构-效关系去氧皮质酮去氧皮质酮醛固酮醛固酮3 C C3 3位的酮基、位的酮基、C C4-54-5位的双键及位的双键及C C1717位二碳侧位二碳侧链，是保持生理活性的必需的基团。链，是保持生理活性的必需的基团。盐皮质激素：盐皮质激素：C C1111无氧或羟基，无氧或羟基，或氧与或氧与C C1818结合，
2、结合，C C1717无羟基。无羟基。糖皮质激素：糖皮质激素：C C1111有氧或羟基、有氧或羟基、C C1717有羟有羟基。基。C C1111为羟基比酮基抗炎作用强，为羟基比酮基抗炎作用强，C C1212去氢，去氢，抗炎作用加强。抗炎作用加强。C C9 9位导入氟、位导入氟、C C1616位导入甲基，其抗炎作位导入甲基，其抗炎作用大为增加。如图：用大为增加。如图：45 6抗炎与水、钠潴留作用比较抗炎与水、钠潴留作用比较 抗炎抗炎 水钠水钠 等效等效 作用作用 糖代谢糖代谢 潴留潴留 剂量剂量(mg)mg)可的松可的松 0.80.8 0.8 0.80.80.8 25.0 25.0 氢化可氢化可
3、的松的松 1.01.0 1.0 1.01.01.0 20.0 20.0 氢化泼氢化泼 尼松尼松 4.04.0 4.0 4.00.60.6 5.0 5.0 地塞米松地塞米松30.0 30.030.0 30.000 0.75 0.757二、药动学 口服、注射易吸收。口服、注射易吸收。分布：以肝为高，血中次之，在血分布：以肝为高，血中次之，在血中约有中约有90%90%与血浆蛋白结合，其中与血浆蛋白结合，其中80%80%与与转运蛋白结合，转运蛋白结合，10%10%与白蛋白结合。与白蛋白结合。代谢：肝，主要代谢物为代谢：肝，主要代谢物为17-17-羟类固羟类固醇醇与与17-17-酮类固醇。酮类固醇。可的
4、松和泼尼松需在肝脏转化为氢可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化可的松方可生效，化可的松方可生效，外用无效外用无效。8三、作用 广泛，复杂，与剂量有关。生理剂广泛，复杂，与剂量有关。生理剂量主要维持机体正常机能活动的必须物量主要维持机体正常机能活动的必须物质，大剂量产生药理作用，故广泛用于质，大剂量产生药理作用，故广泛用于临床，但长期使用可引起一定的，甚至临床，但长期使用可引起一定的，甚至严重的不良反应严重的不良反应。9易于感染腹部肥胖创伤不易愈合上下肢消瘦皮肤变薄高血压水牛背满月脸10（一）对代谢的影响（一）对代谢的影响 1.1.糖代谢糖代谢-使血糖升高使血糖升高机理机理促进糖元异生促进糖元异生减
5、慢糖的氧化过程减慢糖的氧化过程减少外周组织对糖的摄取和利减少外周组织对糖的摄取和利2.2.蛋白质代谢蛋白质代谢 促进分解促进分解抑制合成抑制合成11 3.3.脂肪代谢脂肪代谢促进分解，抑制合促进分解，抑制合成，促进脂肪重新分布成，促进脂肪重新分布形成向心性形成向心性肥胖和满月脸。肥胖和满月脸。4.4.水、盐代谢水、盐代谢-极弱极弱促进肾对钙的排泄促进肾对钙的排泄低血钙低血钙抑制肠道对钙的吸收抑制肠道对钙的吸收12（二）药理作用（二）药理作用 其主要药理作用是：其主要药理作用是：四抗四抗 1 1抗炎作用抗炎作用：特点特点a.a.明显、短暂、非特异性明显、短暂、非特异性b.b.抗炎不抗菌抗炎不抗菌
6、c.c.对各种原因引起的炎症均对各种原因引起的炎症均有强大抑制作用有强大抑制作用13 炎症早期炎症早期：可抑制渗出、水肿、毛：可抑制渗出、水肿、毛细血管舒张、白细胞浸润和吞噬功能，细血管舒张、白细胞浸润和吞噬功能，从而缓解红、肿、热、痛等症状。从而缓解红、肿、热、痛等症状。炎症后期炎症后期：能抑制纤维母细胞增生：能抑制纤维母细胞增生和肉芽组织形成，可减轻疤痕和粘连的和肉芽组织形成，可减轻疤痕和粘连的形成。形成。注意注意：在抑制炎症、减轻症状的同时，也在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体防御功能，可致感染扩散、阻降低机体防御功能，可致感染扩散、阻碍伤口愈合。碍伤口愈合。14 抗炎机理：抗炎机理
7、：糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）与靶细胞浆内）与靶细胞浆内的糖皮质激素受体（的糖皮质激素受体（GR）相结合后影响）相结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应。效应。15 抗炎作用可分如下几点抗炎作用可分如下几点：1）抑制细胞因子抑制细胞因子-白介素系列、肿白介素系列、肿瘤坏死因子等。瘤坏死因子等。2）抑制一氧化氮合酶抑制一氧化氮合酶（NOS）3）诱导血管紧张素转化酶而降解缓诱导血管紧张素转化酶而降解缓激肽激肽，产生抗炎作用。，产生抗炎作用。4）增加脂皮素的合成及释放增加脂皮素的合成及释放抑制磷抑制磷脂酶脂酶A2 使白三烯、使白三烯、PG合成减少。合成
8、减少。如图：如图：16 PG前体物花生四稀酸与磷脂的甘油2位上结合磷脂酶A2催化使花生四稀酸游离合成PGE、白三稀C4激素诱导产生磷脂酶A2抑制蛋白（）17 2、抑制免疫作用抑制免疫作用对免疫反应多个对免疫反应多个环节都有抑制作用。环节都有抑制作用。1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，抑制淋巴细胞理，抑制淋巴细胞DNA合成和有丝分裂、合成和有丝分裂、破坏淋巴细胞。破坏淋巴细胞。2）抑制辅助性）抑制辅助性T细胞和细胞和B细胞，使抗细胞，使抗体生成减少。体生成减少。3）抑制细胞因子，减轻效应期的免）抑制细胞因子，减轻效应期的免疫性炎症反应。疫性炎症反应。4）小剂量抑制
9、细胞免疫，大剂量抑）小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免液。制体液免液。1819抑制免抑制免疫反应疫反应 有利方面有利方面：在异体移植术防：在异体移植术防止排斥反应。止排斥反应。不利方面不利方面：由于免疫被：由于免疫被抑制，病人易于感染。抑制，病人易于感染。20 3、抗内毒素作用、抗内毒素作用 1）提高机体对内毒素的应邀能力，提高机体对内毒素的应邀能力，减少内毒素对机体的损害。减少内毒素对机体的损害。实验证明：能使动物耐受实验证明：能使动物耐受脑膜炎双脑膜炎双球菌、大肠杆菌的内毒素球菌、大肠杆菌的内毒素致死量的数十致死量的数十倍。倍。2 2）降温作用）降温作用 降低体温调节中枢对降低体温调节中
10、枢对致热原的敏感性。致热原的敏感性。21 4抗休克抗休克 除与以上除与以上三抗三抗外，还与下列因素外，还与下列因素有关：有关：1 1）解除血管痉挛解除血管痉挛，改善微循环，有，改善微循环，有利于休克症状的改善。利于休克症状的改善。2 2）加强心肌收缩力）加强心肌收缩力 3）稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因，减少心肌抑制因子子(MDF)(MDF)的形成有关。的形成有关。如图：如图：2223 5、其他作用其他作用 1）血液系统）血液系统：（1）使使RBCRBC、P PT T、HbHb。（2 2）中性）中性WBC-WBC-抑制抑制游出、游出、吞噬等。吞噬等。（3 3）淋巴细胞淋巴细胞-胸腺萎
11、缩胸腺萎缩 淋巴组织退化。淋巴组织退化。2 2）CNSCNS：出现欣快、激动、失眠，大：出现欣快、激动、失眠，大剂量引起惊厥。剂量引起惊厥。3 3）消化系统消化系统：使胃酸和胃蛋白酶分泌：使胃酸和胃蛋白酶分泌。24四、临床用途临床用途 1、替代疗法替代疗法 脑垂体前叶功能减退症、脑垂体前叶功能减退症、医源性肾上腺素皮质功能减退症及肾上腺医源性肾上腺素皮质功能减退症及肾上腺切除术后切除术后。对阿狄森氏病，轻者可单用，。对阿狄森氏病，轻者可单用，重者需加服脱氧皮质酮重者需加服脱氧皮质酮。2、严重感染和炎症严重感染和炎症 1）严重急性感染严重急性感染（缓解症状）（缓解症状）如中毒性肺炎、中毒性痢疾、
12、暴发性如中毒性肺炎、中毒性痢疾、暴发性流脑及败血症等。流脑及败血症等。应与足量有效的抗菌药应与足量有效的抗菌药物合用。物合用。25 病毒性疾病（重症肝炎乙型脑炎等）病毒性疾病（重症肝炎乙型脑炎等）原则上不用激素。原则上不用激素。2）避免或减轻后遗症）避免或减轻后遗症：如脑炎、心：如脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎等。对非特异性包炎、风湿性心瓣膜炎等。对非特异性眼炎，如虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和眼炎，如虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等。视神经炎等。26 3、自身免疫性及过敏性疾病 1）自身免疫性疾病：风湿热、风湿风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、全身性红性关节炎、类风湿性关节炎、全身性红斑狼
13、疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、肾病综合症及自身免疫性溶血性贫血等。肾病综合症及自身免疫性溶血性贫血等。以及抑制机体的排斥反应，有助皮肤和抑制机体的排斥反应，有助皮肤和器官移植手术的成功。器官移植手术的成功。2）过敏性疾病：荨麻疹、枯草热、荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、血清热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性休克等。哮喘、过敏性休克等。27 4、抢救休克抢救休克 对感染性中毒性休克：对感染性中毒性休克：应用足量应用足量有效的抗菌药物有效的抗菌药物的同时，应早期、大量、的同时，应早期、大量、短期突击使用可缓解危象。短期突击使用可缓解危
14、象。对过敏性休克：在使用对过敏性休克：在使用Adr的基础的基础上，加用激素有良好的协调作用。上，加用激素有良好的协调作用。对心源性休克：须结合病因治疗。对心源性休克：须结合病因治疗。低血容量性休克：在补液后，效果低血容量性休克：在补液后，效果不佳者，可合用大剂量激素。不佳者，可合用大剂量激素。28 5、血液系统疾病血液系统疾病 急性淋巴细胞白血病、再障性贫血、急性淋巴细胞白血病、再障性贫血、粒细胞减少、血小板减少症、过敏性紫癜粒细胞减少、血小板减少症、过敏性紫癜等，疗效短暂易复发等，疗效短暂易复发。6、局部作用局部作用 治疗皮肤病，如过敏感性皮炎、接触治疗皮肤病，如过敏感性皮炎、接触性皮炎、湿
15、疹等。对天疱疮及剥脱性皮炎性皮炎、湿疹等。对天疱疮及剥脱性皮炎等严重病例仍需全身性给药。等严重病例仍需全身性给药。29五、不良反应五、不良反应 1、长期大剂量使用引起的不良反应长期大剂量使用引起的不良反应 1）类肾上腺皮质功能亢进症类肾上腺皮质功能亢进症：临床表现为：临床表现为：满月脸、水牛背、向中满月脸、水牛背、向中性肥胖、痤疮、肌无力、多毛、浮肿、性肥胖、痤疮、肌无力、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿低血钾、高血压、糖尿等症状。一般停等症状。一般停药后可自行逐渐消退，不需特殊治疗，药后可自行逐渐消退，不需特殊治疗，必要时可对症治疗，或采取必要时可对症治疗，或采取低糖、低盐、低糖、低盐、高蛋
16、白饮食及加服氯化钾高蛋白饮食及加服氯化钾等措施。等措施。3031 2）诱发或加重感染诱发或加重感染 由于激素降低机体防御功能，但又由于激素降低机体防御功能，但又无抗菌作用，从而有利病菌的生长繁殖。无抗菌作用，从而有利病菌的生长繁殖。可使静止期的结核病灶扩散、恶化。可使静止期的结核病灶扩散、恶化。3）诱发或加重潰疡）诱发或加重潰疡 阻碍组织修复延缓潰疡愈合。阻碍组织修复延缓潰疡愈合。刺激胃酸和胃蛋白酶分泌。刺激胃酸和胃蛋白酶分泌。抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力。力。32 4）心血管系统并发症）心血管系统并发症：长期使用可：长期使用可引起高血压和动脉硬化。引起高
17、血压和动脉硬化。5）延缓伤口愈合，引起骨质疏松、延缓伤口愈合，引起骨质疏松、肌肉萎缩等：肌肉萎缩等：是由于促进蛋白质分解，是由于促进蛋白质分解，抑制合成，增加钙、磷的排泄有关。还抑制合成，增加钙、磷的排泄有关。还可抑制生长发育。可抑制生长发育。6）诱发精神病：诱发精神病：兴奋兴奋CNS 欣快感。欣快感。33 2、停药反应停药反应 1）肾上腺皮质萎缩和机能不全肾上腺皮质萎缩和机能不全脑垂体 ACTH 肾上腺 激素（）2）停药反跳现象停药反跳现象在症状得到控制或缓解后，突然停药在症状得到控制或缓解后，突然停药或减量太快，呈现原病复发或恶化，或减量太快，呈现原病复发或恶化，称为反跳现象。称为反跳现象
18、。34六、禁忌症禁忌症 肾上腺功能亢进症、抗菌药物不能控肾上腺功能亢进症、抗菌药物不能控制的细菌或真菌感染、活动性消化性潰制的细菌或真菌感染、活动性消化性潰疡和新近胃肠吻合术、骨质疏松、妊娠疡和新近胃肠吻合术、骨质疏松、妊娠早期、糖尿病、角膜溃疡、高血压及精早期、糖尿病、角膜溃疡、高血压及精神病及癫痫等。神病及癫痫等。35用法和疗程用法和疗程 应根据病的病情及糖皮质激素的作应根据病的病情及糖皮质激素的作用特点和不良反应，选择适当的剂型、用特点和不良反应，选择适当的剂型、剂量、给药方法和疗程，全面分析，权剂量、给药方法和疗程，全面分析，权衡利弊，慎重考虑。衡利弊，慎重考虑。36 1 1、小剂量替
19、代疗法小剂量替代疗法 用于阿狄森氏用于阿狄森氏症、垂体前叶功能减退症及肾上皮质次症、垂体前叶功能减退症及肾上皮质次全切除术后，一般用可的松每日全切除术后，一般用可的松每日12.512.525mg25mg或氢化可的松每日或氢化可的松每日101020mg20mg的维持的维持量。量。2 2、大剂量突击疗法大剂量突击疗法 用于严重感染用于严重感染中毒性休克及各种休克，氢化可的松静中毒性休克及各种休克，氢化可的松静滴，首次滴，首次200200300mg300mg，一日量达，一日量达1g1g以上，以上，一般连用不超过一般连用不超过3 3日，病情缓解后，改口日，病情缓解后，改口服强的松；也有人主张超大剂量氢
20、化可服强的松；也有人主张超大剂量氢化可的松治疗，静注一次的松治疗，静注一次1g1g，一日，一日4 46 6次。次。37 3 3、一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 用于肾病综用于肾病综合征、顽固性支气管哮喘、结缔组织病、合征、顽固性支气管哮喘、结缔组织病、中心视网膜炎、淋巴细胞白血病及各种中心视网膜炎、淋巴细胞白血病及各种恶性淋巴瘤等，强的松，一日恶性淋巴瘤等，强的松，一日303040mg40mg或其他糖皮质激素的等效剂量或其他糖皮质激素的等效剂量，分，分数次口服，获效后，逐渐减量（每周减数次口服，获效后，逐渐减量（每周减5 510mg10mg）、以能控制症状之剂量维持之，）、以能控制症状之剂量
21、维持之，疗程疗程0.50.51 1年或更长。年或更长。38 4 4、间日疗法间日疗法 对需长期服药的某些对需长期服药的某些患者，可采用问日疗法，即将一日或二患者，可采用问日疗法，即将一日或二日的总量隔日上午（日的总量隔日上午（8 81010时）一次服完，时）一次服完，这是由于皮质激素受这是由于皮质激素受ACTHACTH昼夜节律的调昼夜节律的调节，分泌呈规律性，每天上午节，分泌呈规律性，每天上午8 81010时为时为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜分泌高潮，随后逐渐下降，午夜1212时为时为分泌低潮，在分泌高潮时服用较大剂量分泌低潮，在分泌高潮时服用较大剂量的皮质激素，对肾上腺皮质功能负反馈的皮质激素，对肾上腺皮质功能负反馈性抑制较小。性抑制较小。图示图示 3940
