1、武警四川总队医院内三科武警四川总队医院内三科谭谭 华华伴随肾脏储备能力降低，对伴随肾脏储备能力降低，对外界刺激的抵抗能力低下外界刺激的抵抗能力低下肾脏结构与功能肾脏结构与功能 透析患者应摄入足够的热量透析患者应摄入足够的热量 60 60岁以下：岁以下：35 kcal35 kcal/kgkg/d d 6060岁以上：岁以上：30 kcal30 kcal/kgkg/d d 糖类每日应在糖类每日应在150g150g以上。以上。慢性炎症状态，吸收功能低下，透析中丢失氨基酸，慢性炎症状态，吸收功能低下，透析中丢失氨基酸，易合并营养不良易合并营养不良 类类 型型临时性半永久性永久性动静脉直接穿刺带cuff
2、的中心静脉置管自体动静脉内瘘临时性中心静脉置管人造血管动静脉内瘘l通常采用端侧或端端吻合的形式建立在手腕通常采用端侧或端端吻合的形式建立在手腕的桡动脉和表浅的头静脉之间。的桡动脉和表浅的头静脉之间。l通常建立在非优势手。通常建立在非优势手。l在在6 68 8周成熟之前不应使用。动静脉内瘘建周成熟之前不应使用。动静脉内瘘建立后，切口处可以感觉到震颤。立后，切口处可以感觉到震颤。l每天数次检查瘘管的震颤每天数次检查瘘管的震颤l避免直接撞击在内瘘上避免直接撞击在内瘘上l避免在术侧肢体量血压、抽血、输液避免在术侧肢体量血压、抽血、输液l避免术侧肢体受压，不要穿袖口在瘘管上下避免术侧肢体受压，不要穿袖口
3、在瘘管上下方的紧袖子方的紧袖子l适当抬高术肢，减轻水肿适当抬高术肢，减轻水肿l避免低血压避免低血压l掌握内瘘使用时间：一般内瘘成熟需掌握内瘘使用时间：一般内瘘成熟需4 48 8周，周，最好最好8 81212周后再开始使用。周后再开始使用。l穿刺方法：绳梯法、纽扣法。穿刺方法：绳梯法、纽扣法。l防止血栓形成防止血栓形成 预防和纠正低血压预防和纠正低血压 防止血液过于粘稠防止血液过于粘稠l透析后内瘘的护理透析后内瘘的护理 透析结束后，先贴创可贴，再用棉球压迫血透析结束后，先贴创可贴，再用棉球压迫血管（以不出血及触及血管震颤为宜），最后管（以不出血及触及血管震颤为宜），最后包扎绷带，压迫包扎绷带，压
4、迫303060min60min 每天检查内瘘，触摸血管震颤。如发现异常每天检查内瘘，触摸血管震颤。如发现异常或穿刺部位肿痛，立即来院处理或穿刺部位肿痛，立即来院处理分类类临时临时性性半永久性半永久性颈颈内静脉内静脉颈颈内静脉内静脉锁锁骨下静脉骨下静脉锁锁骨下静脉骨下静脉股静脉股静脉股静脉股静脉l心律失常心律失常l误穿动脉误穿动脉l血胸血胸l气胸气胸l空气栓塞空气栓塞l中心静脉或心房穿孔中心静脉或心房穿孔l心包填塞心包填塞l臂丛、气管、喉神经误伤臂丛、气管、喉神经误伤l 血栓形成和血管狭窄血栓形成和血管狭窄 导管相关血栓发生率导管相关血栓发生率20207070，血管狭窄，血管狭窄30305050
5、，锁骨下静脉置管最易发生锁骨下静脉置管最易发生l 导管相关感染导管相关感染l 导管功能障碍导管功能障碍 早期：机械因素（位置、打折、固定太紧）早期：机械因素（位置、打折、固定太紧）晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘 形成形成l 血栓形成和血管狭窄血栓形成和血管狭窄 导管相关血栓发生率导管相关血栓发生率20207070，血管狭窄，血管狭窄30305050，锁骨下静脉置管最易发生锁骨下静脉置管最易发生l 导管相关感染导管相关感染l 导管功能障碍导管功能障碍 早期：机械因素（位置、打折、固定太紧）早期：机械因素（位置、打折、固定太紧）晚期：导
6、管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘 形成形成l保持穿刺点局部皮肤清洁、干燥保持穿刺点局部皮肤清洁、干燥l无菌纱布勤换，新置导管嘱患者局部制动无菌纱布勤换，新置导管嘱患者局部制动24h24hl封管液（纯封管液（纯/稀释肝素）注入时不要回抽，避稀释肝素）注入时不要回抽，避免皮下口抗生素长期使用免皮下口抗生素长期使用l导管应专用，减少导管开放导管应专用，减少导管开放l 低血压低血压：与有效循环血容量减少、血浆渗透压下降有关。：与有效循环血容量减少、血浆渗透压下降有关。处理：补生理盐水、高渗糖水、高渗盐水处理：补生理盐水、高渗糖水、高渗盐水l 透析失衡
7、综合征透析失衡综合征:由于透析时血中尿素比脑脊液中的尿素由于透析时血中尿素比脑脊液中的尿素下降快，血、脑产生渗透压差，使水进入脑细胞，引起下降快，血、脑产生渗透压差，使水进入脑细胞，引起脑水肿。脑水肿。处理：提高渗透压，给高渗糖水、高渗盐水、静滴甘露处理：提高渗透压，给高渗糖水、高渗盐水、静滴甘露醇醇 预防：诱导透析应短时多次进行，用小面积、低效透析预防：诱导透析应短时多次进行，用小面积、低效透析器器l 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛：与低血压、循环量减少导致肌肉血液灌注与低血压、循环量减少导致肌肉血液灌注减少有关。减少有关。处理：降低超滤速度；输入生理盐水、高渗葡萄糖；经常处理：降低超滤速度；输入
8、生理盐水、高渗葡萄糖；经常发生痉挛者要考虑调整干体重；提高透析液钠浓度。发生痉挛者要考虑调整干体重；提高透析液钠浓度。l 发热发热：与感染、致热原反应有关：与感染、致热原反应有关 处理：以对症治疗和应用亢过敏药物为主处理：以对症治疗和应用亢过敏药物为主l 出血出血：与肝素的应用、血小板功能不良、高血压有关：与肝素的应用、血小板功能不良、高血压有关 处理：减少肝素用量，改用无肝素透析处理：减少肝素用量，改用无肝素透析l 首次使用综合征首次使用综合征l否认否认l焦虑焦虑l抑郁抑郁l孤独与怪癖孤独与怪癖l依赖依赖l悲观与绝望悲观与绝望l理解与尊重理解与尊重 希望得到他人和社会的理解和尊重，特别是医护
9、希望得到他人和社会的理解和尊重，特别是医护人员的关心和重视人员的关心和重视l需要接纳需要接纳 新病人需要尽快熟悉环境，被新的群体（住院病新病人需要尽快熟悉环境，被新的群体（住院病人、透析病人、医护人员）接纳，特别渴望医护人、透析病人、医护人员）接纳，特别渴望医护人员和并有能主动与其进行沟通和交流，在情感人员和并有能主动与其进行沟通和交流，在情感上被接纳。上被接纳。l 需要信息需要信息 病人目前病情状况的有关信息病人目前病情状况的有关信息 尿毒症治疗现状的有关信息尿毒症治疗现状的有关信息 血管通路手术的有关信息血管通路手术的有关信息 血透室有关制度及透析时间安排血透室有关制度及透析时间安排 干体
10、重的概念、透析充分性及饮食管理的有关信息干体重的概念、透析充分性及饮食管理的有关信息 个人生活习惯与透析治疗过程及疾病关系的有关信息个人生活习惯与透析治疗过程及疾病关系的有关信息l 需要安全感需要安全感l 需要和谐的环境需要和谐的环境l给病人讲解疾病相关知识，增加病人信息给病人讲解疾病相关知识，增加病人信息l认真倾听病人的烦恼，这是建立护患关系信任的认真倾听病人的烦恼，这是建立护患关系信任的第一步第一步 充分理解病人的焦虑与恐惧充分理解病人的焦虑与恐惧 注意感情的转移和逆转移注意感情的转移和逆转移 l做好病人和家属的思想工作，接触病人的各种心做好病人和家属的思想工作，接触病人的各种心理障碍，增强战胜疾病的信心理障碍，增强战胜疾病的信心
