1、 急腹症的诊断急腹症的诊断与与鉴别诊断鉴别诊断绍兴市人民医院急诊科绍兴市人民医院急诊科 徐徐 兵兵概念：概念：腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发 生急剧病理变化，急性腹痛为主要表现生急剧病理变化，急性腹痛为主要表现特点特点:发病急、进展快、变化多和病情重发病急、进展快、变化多和病情重要求要求:早期诊断、紧急处理早期诊断、紧急处理 基本特点基本特点 跨跨学科跨学科跨专业知识专业知识 逻辑的分析方法逻辑的分析方法 诊断诊断正确、及时正确、及时 基本基本确定确定疾病的病理改变过程疾病的病理改变过程 课题课题-急腹症急腹症 题目题目-腹痛腹痛 目的明确目的明确 收集资
2、料收集资料 病史病史 再收集资料再收集资料 特种检查特种检查 提出假说提出假说 诊断诊断 验证验证 观察、治疗、手术观察、治疗、手术 腹痛的一般知识腹痛的一般知识 引起腹痛疾病因素引起腹痛疾病因素 炎症炎症 溃疡溃疡 腹腔脏器腹腔脏器 穿孔穿孔 的病变的病变 阻塞和扭转阻塞和扭转 血管病变血管病变 胸部疾病胸部疾病 腹外脏器及腹外脏器及 变态反应性疾病变态反应性疾病 全身性疾病全身性疾病 中毒及代谢性中毒及代谢性 神经精神系统疾神经精神系统疾病病 腹痛机制腹痛机制 肌肉痉挛性收缩肌肉痉挛性收缩 腔内压力升高，伸展扩张腔内压力升高，伸展扩张 包膜牵张包膜牵张 疼痛部位不明显疼痛部位不明显 内脏性
3、疼痛内脏性疼痛 躯体性疼痛躯体性疼痛 皮肤、横纹肌皮肤、横纹肌 肠系膜根部肠系膜根部 腹膜壁层腹膜壁层 疼痛定位清疼痛定位清楚楚 牵涉痛牵涉痛 严重机械性刺激严重机械性刺激 炎症炎症 血行障碍血行障碍 非病变部位的疼非病变部位的疼痛痛症状症状 饮食饮食 腹痛的诱因腹痛的诱因 活动活动 特殊经历特殊经历 发病急缓发病急缓 开始腹痛到严重程度的间隔时间开始腹痛到严重程度的间隔时间 持续性腹痛持续性腹痛 腹痛的性质腹痛的性质 阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛阵发性加重持续性腹痛阵发性加重 阵发性腹痛持续性加重阵发性腹痛持续性加重 刀割样、针刺样、火灼样、钻顶刀割样、针刺样、火灼样、钻顶 样疼痛对诊断
4、无特殊价值样疼痛对诊断无特殊价值 疼痛部位与病变的关系疼痛部位与病变的关系腹痛部位腹痛部位 腹内病变腹内病变 腹外病变腹外病变右上腹右上腹 肝、胆、胰头部疾病肝、胆、胰头部疾病 右下叶肺炎右下叶肺炎 十二指肠、结肠脾区十二指肠、结肠脾区 右膈下脓肿右膈下脓肿中上腹部中上腹部 食管、贲门、膈疝食管、贲门、膈疝 心绞痛、心梗、心包炎心绞痛、心梗、心包炎 胃、胰腺、肝左叶、胆总管胃、胰腺、肝左叶、胆总管 糖尿病、酸中毒糖尿病、酸中毒左上腹部左上腹部 结肠脾区、胰尾、脾结肠脾区、胰尾、脾 左肾、结肠脾区左肾、结肠脾区右下腹部右下腹部 阑尾、盲肠阑尾、盲肠 异位妊娠破裂、输卵管炎异位妊娠破裂、输卵管炎
5、肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转 右肾右肾左下腹左下腹 降结肠、乙状结肠降结肠、乙状结肠 异位妊娠破裂、左肾异位妊娠破裂、左肾脐周围脐周围 小肠、早期阑尾炎小肠、早期阑尾炎 新陈代谢紊乱新陈代谢紊乱 胃肠毒素胃肠毒素 症状症状 厌厌 食食 腹部病变腹部病变 发热发热 有或无有或无 恶心、呕吐恶心、呕吐 有无有无 体温高低体温高低 呕吐的次数呕吐的次数 发热时间发热时间 呕吐物的性状呕吐物的性状 排便情况排便情况 有或无有或无 腹泻、便秘腹泻、便秘 大便形状大便形状3以往史以往史 类似疼痛 手术史 既往疾病史 月经史 腹部检查腹部检查 腹部对称与否腹部对称与否 压痛部位压痛部位
6、 腹胀腹胀 肠型、胃型肠型、胃型 与症状是否相符与症状是否相符 移动浊音移动浊音 腹胀腹胀 腹膜刺激症腹膜刺激症 体位体位 包块包块 呼吸呼吸 肠鸣音的有无肠鸣音的有无 频率频率 音调改变音调改变 血管杂音血管杂音望望 触触叩叩听听辅助检查辅助检查 对已有的资料和诊断设想是否依对已有的资料和诊断设想是否依据充分和推理合理，支持诊断的据充分和推理合理，支持诊断的客观依据客观依据。实验室检查实验室检查 X线检查线检查 B超超 CT 诊断性腹穿或灌洗诊断性腹穿或灌洗 内镜内镜 动脉造影及同位素检查动脉造影及同位素检查 诊断过程中的常见经验 肯定腹腔内有问题比搞清楚到底是什么问题更重要医疗原则 急腹症
7、涉及广泛，有内、外、妇等多个学科的疾病，很多疾病早期表现不典型，临床症状、体征缺乏相应的特异性。不过有些原则应该坚持。1、高度责任心；2、详细全面病史询问；3、全面仔细的体检；4、诊疗过程中病情变化对初步诊断的验证及修正，注意动态变化。急诊常见容易漏诊的疾病：1、急性阑尾炎(突然发病，表现多样，转移性右下腹痛时间不一，最容易漏诊)2、冠心病、急性心梗 3、妇科急症 4、重症胰腺炎5、肠系膜动脉栓塞 6、主动脉夹层7、肿瘤诊断是动态的过程 在抢救病人的同时，进一步观察病人的临床症状与体征、实验室检查等情况的变化。一定要动态的在治疗中观察病人的临床症状与体征、实验室检查等情况，随时复查必要的辅助性
8、检查。诊断原则分层 我们在想搞清楚病人的诊断之前，我们更加应该注意的是病人的生命体征是否稳定，是否有可能是随时危及生命的急腹症：急性心梗、主动脉夹层、重症胰腺炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、绞窄性肠梗阻、宫外孕破裂大出血等。这是我们急诊医生的最主要的任务：救命。分类 一、腹腔脏器病变引起的腹痛可以分为：1、腹腔脏器炎症；临床特点为：腹痛+发热+压痛或腹肌紧张（包括急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性原发性腹膜炎、急性坏死性肠炎和急性盆腔炎）2、腹腔脏器的穿孔；临床特点为：突发持续性疼痛+腹膜刺激征+气腹（抱括为胃十二直肠穿孔、肠穿孔和胆囊穿孔）3、腹腔脏器阻塞或者扭转；临床特点为：阵
9、发性腹痛+呕吐+复张+排泄障碍（急性肠梗阻、胆结石梗阻、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转和卵巢囊肿扭转）4、腹腔脏器破裂；临床特点为：腹痛+隐形或显性出血（呕血、便血）+出血性休克：（肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂）5、腹腔内血管病变；临床特点为：持续性腹痛+随去恶性坏死出现的腹膜刺激征（肠系膜动脉病变、肠系膜静脉病变、肾梗死、主动脉夹层）6、其他：急性胃扩张、急性胃肠痉挛、痛经分类二、腹腔外脏器病变引起的腹痛胸腔、胸腹壁疾病所致的腹部牵涉痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、急性胸膜炎、食管裂孔疝、带状疱疹、肋间神经痛等分类 三、全身性疾病引起的腹痛1、中毒及代谢性疾病：重金
10、属（铅、铊）中毒、血泊啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖2、变态反应性疾病：腹型过敏型紫癜、腹型风湿热3、腹型癫痫、胃肠道神经功能紊乱4、脊椎源性腹痛腹痛的辅助检查经验1、血尿大便常规+血糖+血淀粉酶2、心电图：40岁以上男性、绝经期女性。3、腹部彩超4、腹部平片5、CT 这5个检查用好，95%急腹症也就没啥问题了。辅助检查的解读 血常规、尿常规、大便常规，肝肾功能；心电图：上腹痛，有CAD危险因素、合并胸痛/气急；腹部平片：下叶肺炎、穿孔、输尿管结石、肠梗阻；超声：肝胆/泌尿/生殖系统、阑尾炎、肠缺血 CT：胰腺炎、阑尾炎、主动脉夹层、肠缺血、栓塞；腹部检查注意点 必须全暴露、仔细检查腹部！大家
11、都知道的，但确实做到了？要按象限有顺序触诊，必须查腹股沟区、外阴。男性急腹症应查睾丸，老年人排除绞窄疝，儿童排除睾丸扭转；女性排除股疝。鉴别诊断过程中的常见经验 急腹症伴腹腔积液必须行诊断性腹腔穿刺，以鉴别腹膜炎和腹腔内出血。且腹穿快速、简单。对急腹症早期诊断帮助最大的是详尽的病史和查体，过度依赖辅助检查只会延误诊断；嘱患者咳嗽，若腹痛加剧，意义等同于反跳痛；没有客观依据表明镇痛治疗会延误急腹症的诊断；既往体检+腹痛持续大于6小时，首先考虑外科急腹症；水样泻也可是不完全小肠梗阻的常见表现；肠鸣音的大小对诊断无意义肠鸣音的大小对诊断无意义 判定肠蠕动消失至少三分钟未闻及肠鸣判定肠蠕动消失至少三分
12、钟未闻及肠鸣音音 气过水声正常可有，肠梗阻时调升高；气过水声正常可有，肠梗阻时调升高；.下腹痛时应做直肠指检，任何不能确诊下腹痛时应做直肠指检，任何不能确诊的腹部急诊患者均应做直肠指检；的腹部急诊患者均应做直肠指检；直肠指诊对于发现盆腔炎病变的帮助很大。下腹痛和里急后重的患者若下腹部压痛明显，考虑盆腔脓肿。急性胰腺炎很少见与20岁以下的患者；胆囊炎早期腹痛可能位于中上腹部（牵涉痛），后转移至右上腹。房颤患者出现急腹症需排除肠系膜动脉栓塞；显著腹胀、腹肌紧张的患者需除外腹腔室隔综合征、腹主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞诊断急性肠系膜动脉栓塞的三联征：1、剧烈而无相应体征的腹痛（上腹部或脐周），症状比体
13、征重；2、器质性和并发房颤的心脏病；3、胃肠道激惹现象：肠鸣音亢进、恶心、呕吐、腹泻，血便等。对高血压、休克合并胸腹痛患者，常规查四肢血压，两上肢血压差距大于20mmHg,上下肢血压差距大于40mmHg或主动脉夹层部位有血管杂音及震颤，需排除主动脉夹层。注意病情交待1、交代病情有进一步检查或复查的可能。2、病情变化是一个连续过程，观察也是一种诊疗方法。3、使用非甾体类镇痛药后请密切观察病情变化。4、质子泵抑制剂静推（洛赛克针）后半小时疼痛缓解可能是鉴别胃部疾病的有效方法。常见常见外科急腹症的诊断外科急腹症的诊断和和鉴别诊断鉴别诊断要点要点 急性阑尾炎急性阑尾炎 诊断标准诊断标准 转移性右下腹痛
14、转移性右下腹痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 发热发热 麦氏点压痛麦氏点压痛 WBC升高升高 正常阑尾正常阑尾 腔内落入异物腔内落入异物 血行感染或临近血行感染或临近 盲肠结核盲肠结核 脏器感染侵及脏器感染侵及 肿瘤压迫肿瘤压迫 阑尾腔阻塞阑尾腔阻塞 急性阑尾炎急性阑尾炎 反射性痉挛反射性痉挛 血运障碍血运障碍 病毒感染病毒感染 粘膜坏死粘膜坏死 肠道内细菌肠道内细菌如何诊断如何诊断?什么为转移性右下腹痛什么为转移性右下腹痛 恶心、呕吐的存在及特点恶心、呕吐的存在及特点 发热程度对疾病的影响发热程度对疾病的影响 特殊检查对该病的作用特殊检查对该病的作用 压痛部位的变化压痛部位的变化鉴别诊断鉴别诊断 十
15、二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔 肠、胆道蛔虫症肠、胆道蛔虫症 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 输尿管结石输尿管结石 宫外孕破裂宫外孕破裂 黄体破裂黄体破裂 急性化脓性输卵管炎及盆腔炎急性化脓性输卵管炎及盆腔炎 克隆病克隆病 胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断依据诊断依据 病史病史 溃疡病史溃疡病史 症状症状 轻中度疼痛（穿孔前）轻中度疼痛（穿孔前）时间清楚时间清楚 剧烈疼痛（穿孔后）剧烈疼痛（穿孔后）恶心、呕吐、无发热恶心、呕吐、无发热体征体征 腹肌紧张呈板状腹肌紧张呈板状 全腹压痛、反跳痛全腹压痛、反跳痛 肝浊音区缩小或消失肝浊音区缩小或消失 肠鸣音消失肠鸣音消失 X线线 膈下游离
16、气体膈下游离气体 辅助检查辅助检查 腹穿腹穿 淡黄色液体淡黄色液体延误诊断原因延误诊断原因?过分强调溃疡病史过分强调溃疡病史 过分强调游离气体过分强调游离气体 过分强调过分强调“板状腹板状腹”穿孔小或穿孔被堵塞穿孔小或穿孔被堵塞 年老体弱或多次妊娠年老体弱或多次妊娠 肥胖、脂肪过厚肥胖、脂肪过厚 注射强有力止痛药注射强有力止痛药 腹腔大量渗出腹腔大量渗出 腹肌过度收缩而疲劳腹肌过度收缩而疲劳 肠梗阻肠梗阻 病史病史 腹部手术及腹腔感染史腹部手术及腹腔感染史 症状症状 腹部阵发性疼痛腹部阵发性疼痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹胀腹胀 停止排便、排气停止排便、排气 诊断依据诊断依据 体征体征 肠型肠型
17、 不甚固定的压痛不甚固定的压痛 肠胀气肠胀气 肠鸣音亢进、高调肠鸣音亢进、高调 X-线线 肠气液平面肠气液平面 肠梗阻肠梗阻 腹痛发作急骤、剧烈，持续性病阵发加剧腹痛发作急骤、剧烈，持续性病阵发加剧 呕吐出现早且频繁呕吐出现早且频繁 P增快，增快，T上升，上升，WBC增高，早期休克增高，早期休克 腹膜刺激征或固定压痛反跳痛腹膜刺激征或固定压痛反跳痛绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 局部隆起或触及胀大肠袢局部隆起或触及胀大肠袢 血性呕吐物或血性便血性呕吐物或血性便 腹腔血性液体腹腔血性液体 X线孤立大肠袢，固定不变线孤立大肠袢，固定不变 非手术治疗无改善非手术治疗无改善 肠梗阻肠梗阻结肠梗阻结肠梗阻 腹
18、痛较轻腹痛较轻 呕吐较轻呕吐较轻 腹胀明显腹胀明显 闭袢性梗阻回盲瓣关闭闭袢性梗阻回盲瓣关闭 胃肠减压差胃肠减压差 肠梗阻肠梗阻病因诊断病因诊断 粘连性梗阻粘连性梗阻 手术史手术史 切口瘢痕切口瘢痕 腹部外伤史腹部外伤史 长期腹泻史长期腹泻史 克隆氏病克隆氏病 近期腹泻史近期腹泻史 痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻 饱餐后劳动饱餐后劳动 肠扭转肠扭转 心血管病心血管病 肠系膜血管栓塞肠系膜血管栓塞 腹股沟疝腹股沟疝 年龄年龄 小儿小儿 肠套叠肠套叠 新生儿新生儿 先天性肠发育不良先天性肠发育不良 老人老人 肿瘤粪便阻塞肿瘤粪便阻塞 肠扭转肠扭转 肾绞痛肾绞痛诊断要点诊断要点 突然发作性疼痛并向下腹部放射突然发作性疼痛并向下腹部放射 恶心、呕吐恶心、呕吐 症状症状 尿频、尿急尿频、尿急 里急后重感里急后重感 血尿血尿 体征体征 结石停留部位轻度压痛，与症状不符合结石停留部位轻度压痛，与症状不符合 肾叩痛肾叩痛 辅助检查辅助检查 X线线 B超超 肾绞痛肾绞痛疾病特点疾病特点 疼痛疼痛 原因原因 机理机理 持续时间持续时间 与结石的关系与结石的关系 血尿血尿 原因原因 与疼痛关联性与疼痛关联性 鉴别诊断鉴别诊断 急性阑尾炎急性阑尾炎 胰腺炎胰腺炎 盆腔疾患盆腔疾患
