1、恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识解读临床诊疗专家共识解读*医院医院恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识江泽飞 于世英 等执笔孙燕 院士指导 通常为多发转移通常为多发转移 单发转移者仅占单发转移者仅占 转移部位：转移部位：多发生在中轴骨，如脊椎和骨盆，约占多发生在中轴骨，如脊椎和骨盆，约占 其次是肋骨、股骨、肱骨其次是肋骨、股骨、肱骨 生存期：生存期：中位：月不等中位：月不等 影响预后因素：原发肿瘤部位、有无伴发内脏影响预后因素：原发肿瘤部位、有无伴发内脏转移、有无高钙血症、年龄等转移、有无高钙血症、年龄等骨转移的疗效评价骨转移的疗效评价 :骨相关事件（
2、骨相关事件（,）是恶性肿瘤骨转移）是恶性肿瘤骨转移的疗效评价标准的疗效评价标准 几乎涵盖了骨转移可能引发的客观、可几乎涵盖了骨转移可能引发的客观、可评价的所有关键事件评价的所有关键事件的定义的定义.,.;.,.;.,.:;.,.;.;.骨相关事件骨相关事件骨痛的重新出现或加剧骨痛的重新出现或加剧 病理性骨折椎体压缩、变形 脊髓压迫（)骨放疗（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫）骨转移病灶进展高钙血症 严重影响生活质量严重影响生活质量 ()检查方法检查方法骨代谢生化指标骨代谢生化指标（放射性核素全身骨显像）（放射性核素全身骨显像）恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法不作为确诊依
3、据不作为确诊依据诊断效能：诊断效能：敏感性：敏感性：假阴性率：假阴性率：特异性：特异性：假阳性率：假阳性率：线线线线 扫描扫描-可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤-敏感性：；特异性：活检活检-组织病理学或细胞病理学检查是确诊骨转移的可靠方法 骨代谢生化指标骨代谢生化指标-已显示一定的应用前景-目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法其它方法其它方法恶性肿瘤骨转移的诊断流程恶性肿瘤骨转移的诊断流程骨 （骨痛、骨折、高钙血或常规检查）线 (骨扫描异常)骨转移常规检查：-血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标-胸、腹、骨盆影像学检查建立科学合理的骨转移综合诊疗体系建立科学合理的骨转移综合诊疗体系外科手
4、术外科手术放射治疗放射治疗分子靶向治疗分子靶向治疗化学治疗化学治疗内分泌治疗内分泌治疗双磷酸盐类双磷酸盐类治疗总则治疗总则目标：缓解疼痛，恢复功能 防止或延缓骨相关事件 （预防首次和再次）方案：个体化综合治疗改善生改善生活质量活质量治疗手段治疗手段骨转移的治疗手段骨转移的治疗手段止痛药物治疗止痛药物治疗癌症疼痛药物止痛治疗原则：癌症疼痛药物止痛治疗原则：口服及无创途径给药口服及无创途径给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节止痛药物选择：止痛药物选择：轻度疼痛（分）轻度疼痛（分）:非甾体类抗炎镇痛药辅助药物非甾体类抗炎镇痛药辅助药物中度疼痛（分）：阿
5、片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药辅助药中度疼痛（分）：阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药辅助药物物重度疼痛（分）：强阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药辅助重度疼痛（分）：强阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药辅助药物药物外科治疗适应症外科治疗适应症负重长管状骨内固定的负重长管状骨内固定的适应证：适应证：即将发生骨折即将发生骨折已发生骨折已发生骨折病变直径病变直径 病变病变 皮质皮质完全溶骨完全溶骨负重下疼痛负重下疼痛放疗后疼痛放疗后疼痛脊柱转移癌的适应症：脊柱转移癌的适应症：神经功能受损神经功能受损脊柱不稳定脊柱不稳定即将发生骨折即将发生骨折疼痛疼痛骨盆转移癌的适应症：骨盆转移癌的适应症：髋臼即将或已发生病理骨
6、折髋臼即将或已发生病理骨折顽固性疼痛顽固性疼痛对侧即将发生骨折而需外科对侧即将发生骨折而需外科治疗治疗高度恶性侵袭性原发肿瘤高度恶性侵袭性原发肿瘤预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转全身多发骨破坏全身多发骨破坏涉及多器官转移涉及多器官转移全身一般条件差，有手术禁忌症全身一般条件差，有手术禁忌症 外科治疗禁忌症外科治疗禁忌症放射治疗放射治疗 作用机理：作用机理：抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加加 产生大量血管纤维基质产生大量血管纤维基质 成骨细胞活
7、性增加，形成新骨成骨细胞活性增加，形成新骨 溶骨性病变发生再钙化溶骨性病变发生再钙化 一般在放疗后周开始，高峰在月一般在放疗后周开始，高峰在月放疗的疗效放疗的疗效 放疗缓解骨痛的疗效：放疗缓解骨痛的疗效：对于骨痛缓解者，的患者不会在原治疗区域复发对于骨痛缓解者，的患者不会在原治疗区域复发 尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关 放疗显效时间：放疗显效时间：约的骨痛在放疗开始后周内出现缓解约的骨痛在放疗开始后周内出现缓解 约的疼痛在月内达到缓解约的疼痛在月内达到缓解 放疗显效前仍需使用止痛药物治疗放疗显效前仍需使用止痛药物治疗恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临
8、床诊断与治疗总论（年版）外照射外照射 体外照射：骨转移放射治疗的首选方法体外照射：骨转移放射治疗的首选方法 适应证：适应证：有疼痛症状的骨转移灶有疼痛症状的骨转移灶 脊髓压迫症脊髓压迫症 选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）骨转移）常用剂量及分割方式：常用剂量及分割方式：内照射内照射 放射核素治疗：放射核素治疗：属于全身治疗属于全身治疗 非首选治疗手段非首选治疗手段 主要用于治疗乳腺癌、前列腺癌、肺癌等主要用于治疗乳腺癌、前列腺癌、肺癌等 适应证：适应证：酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛骨转移患者酌情选择性用于有严重骨
9、疼痛的全身广泛骨转移患者 注意事项：注意事项：发生严重骨髓抑制（血小板下降）的风险较高，且恢发生严重骨髓抑制（血小板下降）的风险较高，且恢复较慢复较慢(约周约周)双膦酸盐的机理双膦酸盐的机理 机理：机理：抑制破骨细胞介导的骨吸收作用抑制破骨细胞介导的骨吸收作用 直接改变破骨细胞的形态学直接改变破骨细胞的形态学,干扰破骨细胞功干扰破骨细胞功能能 在骨表面形成一个浓度梯度在骨表面形成一个浓度梯度,干扰其他细胞对干扰其他细胞对破骨细胞的激活破骨细胞的激活 改变骨基质的活性改变骨基质的活性双膦酸盐的疗效双膦酸盐的疗效双膦酸盐治疗骨转移和骨痛，效果明显，可减少双膦酸盐治疗骨转移和骨痛，效果明显，可减少的
10、发生的发生长期用药安全性好长期用药安全性好不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药骨转移治疗：双膦酸盐的适应症骨转移治疗：双膦酸盐的适应症证据水平证据水平 推荐级别推荐级别 推荐推荐治疗骨转移疼痛：降低骨相关事件：治疗高钙血症：共识推荐共识推荐共识推荐常用双膦酸盐分类及使用方法不含氮类口服静脉含氮类静脉氯膦酸盐（固令）氯膦酸盐（固令）帕米膦酸盐 伊班膦酸盐 唑来膦酸盐 :高血钙镇痛预防骨转移预防复发转移？共识观点：何时使用双膦酸盐共识观点：何时使用双膦酸盐 共识观点共识观点推荐使用双膦推
11、荐使用双膦酸盐酸盐不推荐使用双不推荐使用双膦酸盐膦酸盐影像学诊断是骨破坏，即使没有症状 骨扫描异常，平片正常，但或显示骨破坏 骨扫描异常，平片正常，且或未显示骨破坏 异常的，线（或是）证实的骨转移者 治疗骨转移所致的疼痛 对于存在骨转移高风险患者预防使用 骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：双膦酸盐药物选择：目前临床应用的双膦酸盐体外活性差异很大，但临床疗效相似。帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的分析 ,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的分析 ,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的分
12、析结论：帕米膦酸二钠组与唑来膦酸组治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的有效率无显著性差异 ,唑来膦酸和帕米膦酸二钠治疗乳腺癌骨转移或多发性骨髓瘤骨病的期、随机对照研究结论：帕米膦酸二钠与唑来膦酸减少骨相关事件无显著性差异 .骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：双膦酸盐药物选择：关注双膦酸盐的不良反应，特别需要关注肾安全和颌骨坏死的风险骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血症（无明显临床症状）肾功能不良（监测肾功能）下颌骨坏死（唯一不可逆副反应，保持口腔清洁及慎行
13、口腔外科治疗）双膦酸盐类药物主要不良反应的可能机制双膦酸盐类药物主要不良反应的可能机制、中国医药报，第；、.;、房桂珍，李为民，刘东刚。双膦酸盐类药物引起的下颌骨坏死。中国肿瘤临床。（）骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：双膦酸盐药物选择：个体化的治疗原则：个体化的治疗原则：建议根据患者的具体情况，如肾功能、胃建议根据患者的具体情况，如肾功能、胃肠功能、患者意愿选择药物及给药途径。肠功能、患者意愿选择药物及给药途径。恶性肿瘤骨转移及相关疾病临床诊疗专家共识，骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：双膦酸盐药物选择：尽管所有的双膦酸盐都存在严重不良反应
14、风尽管所有的双膦酸盐都存在严重不良反应风 险，但每个品种险，但每个品种 出现风险的出现风险的 概率并不相同。概率并不相同。，关于双膦酸盐药物的不良反应，年月日骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：双膦酸盐药物选择：尽管所有的双膦酸盐都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。，关于双膦酸盐药物的不良反应，年月日双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性.;双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性.、在治疗骨转移的临床试验中，使用唑来膦酸的病人有出现了肾功能减退;、不良事件报告系统年月到年月唑来膦酸引起的肾功能衰竭
15、例，有例需要透析治疗，且已有人死亡，发生时间天，给药次数次。年年、加拿大卫生部警告唑来膦酸、加拿大卫生部警告唑来膦酸导致肾衰竭的危险；导致肾衰竭的危险；、要、要 求患者在使用任何一种剂求患者在使用任何一种剂量量 的唑来膦酸之前的唑来膦酸之前，医生应，医生应对其进行肾功能检对其进行肾功能检 查查。对。对 于于存在存在 严严 重重 肾功肾功 能不能不 全全 的患的患者者 不不 建议使建议使 用。用。年加拿大卫生部年加拿大卫生部、.;、年月第卷第期（总第期）。双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性.、唑来膦酸比其他栓磷酸盐类产生更多肾损害和肾衰竭；、尽管唑来膦酸导致肾功
16、能恶化通常表现为急性发作，但多数情况下并不与药物输注速度相关。年澳大利亚不良反应咨询委员会年澳大利亚不良反应咨询委员会、使用双膦酸盐药物时应关、使用双膦酸盐药物时应关注患者健康状况，应针对患注患者健康状况，应针对患者不同状况调整治疗方案，者不同状况调整治疗方案，避免或减少不良后果的发生；避免或减少不良后果的发生；、尽管所有的双膦酸盐都存、尽管所有的双膦酸盐都存在上述风险，但每个品种出在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。现风险的概率并不相同。年年、中国医学论坛报（年）；、，关于双膦酸盐药物的不良反应，年月日。,.,帕米膦酸和唑来膦酸两年安全性对比帕米膦酸和唑来膦酸两年安全性对比作者作者
17、病例数病例数 治疗治疗中位治疗时中位治疗时 肾功能肾功能 帕米膦酸帕米膦酸 唑来膦酸唑来膦酸 (范围范围:):)血清肌酐无意义血清肌酐无意义 帕米膦酸帕米膦酸 唑来膦酸唑来膦酸 两者两者 (范围范围)血清肌酐血清肌酐 ()()有意义有意义 表明：使用唑来膦酸对肾脏的影响高于帕米膦酸表明：使用唑来膦酸对肾脏的影响高于帕米膦酸唑来膦酸与帕米膦酸对肾功能的影响 乳腺癌患者双膦酸盐治疗的回顾性比较研究乳腺癌患者双膦酸盐治疗的回顾性比较研究,共总结了例患者共总结了例患者,其其中唑来膦酸组例中唑来膦酸组例,帕米膦酸组例帕米膦酸组例,未用双膦酸盐组例。肾损害定义未用双膦酸盐组例。肾损害定义为肾小球率过滤为肾
18、小球率过滤()()下降下降单变量分析结果显示单变量分析结果显示,唑来膦酸组和帕米唑来膦酸组和帕米膦酸组患者发生肾损害较未用双膦酸盐组显著增多膦酸组患者发生肾损害较未用双膦酸盐组显著增多 唑来膦酸组平均每人每年肾损害事件数多于帕米膦酸组唑来膦酸组平均每人每年肾损害事件数多于帕米膦酸组()()美国临床肿瘤学会美国临床肿瘤学会 仁怡对比唑来膦酸肾安全性优势仁怡对比唑来膦酸肾安全性优势（说明书）（说明书）主要项目主要项目唑来膦酸唑来膦酸帕米膦酸帕米膦酸适应症适应症骨转移骨痛、高钙血症骨转移骨痛、高钙血症骨转移骨痛、高钙血症骨转移骨痛、高钙血症老年人老年人监测肾功能监测肾功能不需要不需要首次使用首次使用
19、监测肾功能监测肾功能不需要不需要使用过程中使用过程中需水化需水化 不需水化不需水化肾功能损害肾功能损害常见（常见（）轻度、少见（轻度、少见（岁，（）曾发生脆性骨折或多处骨折：（）接受增加骨质丢失骨质疏松风险的抗癌治疗恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断增加骨质丢失骨质疏松风险的抗癌治疗（）乳腺癌芳香化酶抑制剂、去势治疗；（）前列腺癌雄激素剥夺治疗；（）睾丸癌治疗后雄激素水平低下；（）骨髓移值术；（）影响骨代谢药物治疗（,糖皮质激素，甲状腺激素，甲状腺激素替代治疗）抗肿瘤治疗引起的骨丢失抗肿瘤治疗引起的骨丢失 应该引起重视的临床问题可以发生在老年患者、化疗后、激素治疗尤其是
20、卵巢功能抑制和芳香化酶抑制剂治疗后根据骨健康指南，检测并根据结果考虑是否使用双膦酸盐药物仁怡仁怡的简介的简介n 通用名：帕米膦酸二钠葡萄糖注射液n 商标名：仁怡n 结构式：n 分子式：n 分子量：仁怡的临床应用n 恶性肿瘤并发的高钙血症恶性肿瘤并发的高钙血症 n 癌性骨痛癌性骨痛n 预防和延迟各类肿瘤的骨转移引起的相关事件预防和延迟各类肿瘤的骨转移引起的相关事件n 骨质疏松骨质疏松n 性状：为无色澄明液体n 规格：，非软袋包装n 贮藏：遮光、密闭保存n 有效期：个月n 批准文号：国药准字仁怡仁怡的用法用量的用法用量n治疗癌性骨痛及高钙血症：治疗癌性骨痛及高钙血症：n 每月用药每月用药n防治溶骨性并发症（骨折等）的发生：防治溶骨性并发症（骨折等）的发生：n 每月用药每月用药仁怡仁怡不良反应不良反应n 轻度恶心、胸痛、胸闷、头晕乏力、偶见发热轻度恶心、胸痛、胸闷、头晕乏力、偶见发热 热烈祝贺仁怡获得年度江苏省名牌产品医保目录乙类医保目录乙类THANK YOU!
