1、感染伤口的处理感染伤口的处理康乐保康乐保(北京北京)医疗用品销售有限公司医疗用品销售有限公司 伤口产品经理伤口产品经理 于瑛于瑛10/9/20221Coloplast Academy-Wound Management10/9/20222Coloplast Academy-Wound Management 无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。应获一期愈合。10/9/20223Coloplast Academy-Wound Management 伤后伤后8 8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，小时内，已发
2、生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。10/9/20224Coloplast Academy-Wound Management 已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。切口感染等。二期愈合。10/9/20225Coloplast Academy-Wound Management伤口类型伤口类型感染发生率感染发生率清洁伤口24.5%清洁污染伤口510%污染伤口1220%污秽伤口40%10/9/20226Coloplast Academy-Wound
3、 Management伤口中细菌的来源伤口中细菌的来源 外源性：外源性：伤口周围皮肤 创伤过程中引起（异物）医源性 内源性：内源性：细菌寄居部位改变 宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失调10/9/20227Coloplast Academy-Wound Management细菌的致病机制细菌的致病机制 细菌的毒力：细菌的毒力：侵袭力毒素：外毒素/内毒素 细菌毒力的评价指标：LD50（半数致死量）；ID50（半数感染量）性性 状状 外外 毒毒 素素 内内 毒毒 素素 来源 革兰阳性菌与部分革兰阴性菌 革兰阴性菌 存在部分 从活菌分泌，少数为细菌崩解后释出 细胞壁组分，细菌裂解后释出 化学成分
4、蛋白质 脂多糖 稳定性 6080，30min 被破坏 160，24h 才被破坏 毒性作用 强，对组织器官有选择性毒害效应，引起特殊临床表现 较弱，各菌的毒性效应大致相同，引起发热、白细胞增多、微循环障碍、休克、DIC 等 抗原性 强，刺激机体产生抗毒素；甲醛液处理脱毒形成类毒素 弱，刺激机体产生的抗体中和作用弱；甲醛液处理不形成类毒素 10/9/20228Coloplast Academy-Wound Management细菌的致病机制细菌的致病机制 细菌的数量：细菌的数量：101102个/g组织：利于伤口愈合 105108个/g组织：伤口愈合延迟或停止(Tenorio et al.1976；
5、Levenson et al.1983)细菌的侵入部位：细菌的侵入部位：10/9/20229Coloplast Academy-Wound Management人体的防御机制人体的防御机制宿主抵抗力宿主抵抗力 1.免疫反应免疫反应皮肤粘膜屏障 血脑屏障 屏障结构 胎盘屏障 小吞噬细胞（中性粒细胞）吞噬细胞 大吞噬细胞（单核细胞和巨噬细胞）补体 溶菌酶 防御素 天然免疫（非特异性免疫）体液中的抗菌物质 乙型溶素 体液免疫.获得性免疫（特异性免疫）细胞免疫 10/9/202210Coloplast Academy-Wound Management人体的防御机制人体的防御机制宿主抵抗力宿主抵抗力2.
6、组织氧含量组织氧含量 1986年，Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预防感染；2000年，Greif 研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感染率(N Engl J Med 342:161-7,2000)；2002年，Finn Gottrup也发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(Eur J Surg 2002;168);2005年，F.Javier等人的随机对照研究也得出了同样的结论。10/9/202211Coloplast Academy-Wound Management人体的防御机制人体的防御机制宿
7、主抵抗力宿主抵抗力吸烟对伤口愈合的影响吸烟对伤口愈合的影响 1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长的影响。2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟能够有效降低术后切口的感染率。香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中性粒细胞对病原物的抵抗力。10/9/202212Coloplast Academy-Wound Management感染的机制感染的机制 微生物数量毒力微生物数量毒力 宿主抵抗力宿主抵抗力 感染感染=10/9/202213Coloplast Academy-Wound Management细菌在伤口中侵袭的过程细菌在伤口中侵袭的过程
8、Critical Colonisation严重定植(established microbial population,wound not progressing,microbialimbalance,no signs of infection微生物数量确定，没有进展，菌群失衡，没有明显的感染症状)Infection感染(microbial control细菌控制)Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population,host control,microbial balance微生物数
9、量确定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部杀菌剂局部杀菌剂Systemic antibiotics&topical antiseptic agents全身抗生素和局部杀菌剂全身抗生素和局部杀菌剂宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Critical Colonisation严重定植(established microbial population,wound not progressing,microbialimbalance,no signs of infection微生物数量确定，没有进展，菌群失衡，没有明显的感染症状)Critical Co
10、lonisation严重定植(established microbial population,wound not progressing,microbialimbalance,no signs of infection微生物数量确定，没有进展，菌群失衡，没有明显的感染症状)Infection感染(microbial control细菌控制)Infection感染(microbial control细菌控制)Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population,host contro
11、l,microbial balance微生物数量确定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部杀菌剂局部杀菌剂Systemic antibiotics&topical antiseptic agents全身抗生素和局部杀菌剂全身抗生素和局部杀菌剂宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗Contamination 污染(host control 宿主控制）Contamination 污染(host control 宿主控制）Colonisation定植(established microbial population,host control,microb
12、ial balance微生物数量确定，宿主控制，菌群平衡）Colonisation定植(established microbial population,host control,microbial balance微生物数量确定，宿主控制，菌群平衡）Topical antiseptic agent局部杀菌剂局部杀菌剂Systemic antibiotics&topical antiseptic agents全身抗生素和局部杀菌剂全身抗生素和局部杀菌剂宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗宿主抵抗10/9/202214Coloplast Academy-Wound Management细菌在伤
13、口中侵袭的过程细菌在伤口中侵袭的过程 Bacterial count细菌数量Bacterial count rising=clinical signs of infection increase细菌数量的增加=临床感染体征的增加10/9/202215Coloplast Academy-Wound ManagementContamination-The presence of non-replicating microorganisms within a wound污染在一个伤口内存在微生物，但没有复制；Colonisation-The presence of replicating bacte
14、ria that adhere to the wound bed but do not cause cellular damage to the host定植伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主造成细胞性损害Contamination/colonisation污染污染/定植定植Contamination/Colonisation 污染污染/定植定植10/9/202216Coloplast Academy-Wound ManagementCritical colonisation 严重定植严重定植 The bioburden in the wound bed is increasi
15、ng 创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加 Initiates the bodys immune response locally but not systemically 引发局部免疫反应，但不是全身的反应 May or may not display classic signs of infection 可有或无临床典型的感染体征Critical colonisation/Local infection严重定植严重定植/局部感染局部感染10/9/202217Coloplast Academy-Wound ManagementCritical colonisation 严重定植严重定植Clin
16、ical signs and symptoms can be identified,including临床表现和体征包括：Delayed healing 伤口延期愈合 Odour 异味 Increased exudate 渗出增多 Absent/abnormal/discoloured granulation tissue 缺失/异常/无色的肉芽组织 Increased pain at wound site 伤口局部疼痛增加Critical colonisation can delay wound healing and lead to wound infection严重定植会造成伤口延迟愈合
17、，并导致伤口感染10/9/202218Coloplast Academy-Wound ManagementInfectedInfected Classic signs in the presence of replicating microorganisms within a wound with a subsequent host response that leads to a delay in healing 伤口内存在着复制的细菌，对宿主造成反应，引起伤口延迟愈合Infection感染感染Infection 感染感染10/9/202219Coloplast Academy-Wound
18、Management感染伤口的诊断感染伤口的诊断传统的诊断标准传统的诊断标准局部局部 诊断学标准诊断学标准 体征体征脓肿脓肿红肿加重红肿加重渗出渗出 分泌物增多分泌物增多蜂窝组织炎蜂窝组织炎 疼痛疼痛坏疽坏疽 局部温度高局部温度高全身全身诊断学标准诊断学标准白细胞计数白细胞计数发热发热菌血症菌血症C反应蛋白反应蛋白(CRP)(Cutting&White 2004)感染伤口的诊断感染伤口的诊断扩展的诊断标准扩展的诊断标准局部局部 诊断学标准诊断学标准 体征体征脓肿脓肿组织塌陷组织塌陷渗出渗出 红肿加重红肿加重蜂窝组织炎蜂窝组织炎分泌物增多分泌物增多坏疽坏疽 渗出液颜色改变渗出液颜色改变肉芽脆弱肉
19、芽脆弱腐肉腐肉 气味改变气味改变疼痛疼痛全身全身诊断学标准诊断学标准白细胞计数白细胞计数发热发热菌血症菌血症C反应蛋白反应蛋白(CRP)(Cutting&White 2004)特别注意：特别注意：糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状和症状（发热、白细胞计数升高、（发热、白细胞计数升高、C-反应反应蛋白升高）蛋白升高）可能是不典型的可能是不典型的！10/9/202222Coloplast Academy-Wound Management感染伤口的微生物学特征感染伤口的微生物学特征Bacteria in Leg Ulcers下肢溃疡的细菌谱下肢溃疡的细菌谱 Sta
20、ph.Aureus 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌88%Staph.Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 16%Enterococcus Faecalis 类肠球菌类肠球菌 71%Enterobact.Cloacae 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 29%Peptococcus Magnus 大消化球菌大消化球菌 29%Pseudomonas Aerogenosa 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 19%All Pseudomonas types 各种假单孢菌各种假单孢菌52%Proteus Mirabelis 奇异变形杆菌奇异变形杆菌16%(In 58 Patients with Venous Le
21、g Ulcers without Clinical Infection)(Hansson et al.1997)10/9/202223Coloplast Academy-Wound Management感染伤口的微生物学特征感染伤口的微生物学特征Bacteria in Diabetic Foot Ulcer*糖尿病足溃疡细菌谱糖尿病足溃疡细菌谱 Staph.Aureus 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 25-62%Staph.Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 4-88%Enterococcus 肠球菌肠球菌 7-57%Enterobactus 大肠杆菌大肠杆菌 18-100%Ps
22、eudomonas 假单孢菌假单孢菌 5-46%Bacteroides 类杆菌类杆菌 2-85%Other Anaerobes 其他厌氧菌其他厌氧菌 5-100%(*From 17 Studies)10/9/202224Coloplast Academy-Wound Management细菌培养细菌培养 细菌培养的分类和目的 细菌培养的时机 细菌培养的方法 10/9/202225Coloplast Academy-Wound Management 定性培养定性培养 目的目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。通常同时进行药物敏感试验。定量培养定量培养 目的：目的：确定多少细菌感染(105)
23、细菌培养的分类和目的细菌培养的分类和目的10/9/202226Coloplast Academy-Wound Management细菌培养的时机细菌培养的时机 出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；需要进行全身性抗菌治疗时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；注意事项：注意事项：很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；没有常规的细菌培养没有常规的细菌培养!10/9/202227Coloplast Academy-Wound Management
24、细菌培养的方法细菌培养的方法 棉签擦拭棉签擦拭 活检切片活检切片 针吸活检针吸活检 刮除法刮除法 剥脱法剥脱法 棉球接触法棉球接触法 滤纸滤纸 洗濯法洗濯法10/9/202228Coloplast Academy-Wound Management定性培养定性培养擦拭法擦拭法注意事项注意事项:1.使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；2.要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间；细菌最多在坏死组织和正常组织之间；3.
25、如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；的伤口渗液；取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。伤口部位没有关系。(Karlsmark et al.2002 Abstract)10/9/202229Coloplast Academy-Wound Management10 mm 无菌滤纸片；无菌滤纸片；覆盖于伤口覆盖于伤口1030分钟，使它浸透伤口渗出液；分钟，使它浸透伤口渗出
26、液；将滤纸片取下放在将滤纸片取下放在2 cc 水中转移。水中转移。针吸法：针吸法：滤纸法：滤纸法：定量培养定量培养10/9/202230Coloplast Academy-Wound Management感染伤口的处理原则感染伤口的处理原则 减压和固定减压和固定 清创清创 外科手术外科手术 局部局部/全身治疗全身治疗感染伤口的处理目标感染伤口的处理目标 将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）10/9/202232Coloplast Academy-Wound Managemen
27、t减压和固定减压和固定足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻伤口周围组织的压力，促进血运；压疮患者需注意防止伤口部位继续受压；下肢静脉溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流；如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流，减轻局部张力，保持引流通畅。10/9/202233Coloplast Academy-Wound Management清创清创 物理方式：物理方式：冲洗涡流/加压冲洗机械清创外科清创超声刀清创 化学清创化学清创 自溶性清创自溶性清创 生物清创生物清创目标：目标：彻底清除坏死组织和彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组失活组织，将有活性的组织暴露于创面。织暴露于创面。10
28、/9/202234Coloplast Academy-Wound Management局部治疗局部治疗 伤口冲洗：伤口冲洗：清洁的生理盐水肥皂水（无防腐剂、无色无味的、pH 4.5-5.7）局部抗菌剂局部抗菌剂抗生素消毒剂杀菌剂 敷料敷料10/9/202235Coloplast Academy-Wound Management局部抗菌剂局部抗菌剂抗菌剂抗菌剂化学合成物质化学合成物质消毒剂（非特异性）消毒剂（非特异性）杀菌剂（非特异性）杀菌剂（非特异性）天然存在的物质天然存在的物质抗生素（特异性）抗生素（特异性）抗菌剂是一种能杀死或者抑制微生物,包括细菌,霉菌及病毒生长的物质；杀菌剂是一种化学合
29、成物质，可以杀死或者抑制微生物，并对生物组织不具有显著毒性；10/9/202236Coloplast Academy-Wound Management伤口局部使用抗生素？伤口局部使用抗生素？不推荐使用不推荐使用 耐药性的产生 磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银 只能短时间内使用 庆大霉素：庆大霉素：庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃疡的病人，但最长使用时间为12周。10/9/202237Coloplast Academy-Wound Management伤口局部使用消毒剂伤口局部使用消毒剂 次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应）次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应）氯已定氯已定（不良反应较少）
30、（不良反应较少）双氧水双氧水 含碘溶液含碘溶液10/9/202238Coloplast Academy-Wound Management伤口局部使用杀菌敷料伤口局部使用杀菌敷料含银敷料含银敷料Silver is an antiseptic with bactericidal effect.Silver is active against bacteria,fungi and virus.银是一种银是一种杀菌剂杀菌剂，能有效对抗细菌、霉菌和病毒。，能有效对抗细菌、霉菌和病毒。10/9/202239Coloplast Academy-Wound Management银离子的杀菌机理银离子的杀菌机理
31、与细菌的与细菌的DNA结合，抑制细菌的结合，抑制细菌的分裂分裂=阻止克隆形成阻止克隆形成(1)(2)银离子与细胞壁结合，银离子与细胞壁结合，=细胞壁和细胞膜破裂，细胞细胞壁和细胞膜破裂，细胞渗漏渗漏(3)与细菌细胞内的酶或者其他重要活与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统物质系统=细菌缺乏营养细菌缺乏营养(4)无耐药性无耐药性！参考文献：（1）Modak S M,Foc C L.Binding of silver sulfadiazine to the cellular components of pseudomonas aerugi
32、nosa J.Biochemical Pharmacology,1973,22(19):2391-404.（2）Wells T N,Scully P,Paravicini G,et al.Mechanisms of irreversible inactivation of phosphomannose isomerases by silver ions and flamazine J.Biochemistry,1995,34:7896-7903.（3）袁鹏，何宏平。银系无机抗菌剂的研究进展。IM&P化工矿物与加工，2002,10:5-9,28.（4）Ovington L G.Nanocryst
33、alline silver:where the old and familiar meets a new frontier J.Wounds,2001,13(suppl B):5-10.10/9/202240Coloplast Academy-Wound Management局部治疗局部治疗敷料敷料 非含药敷料：非含药敷料：交互型敷料：藻酸盐、水胶体、水凝胶敷料非交互型敷料：泡沫敷料 含药敷料含药敷料抑菌：磺胺嘧啶银敷料杀菌：银离子敷料、含碘敷料10/9/202241Coloplast Academy-Wound Management全身治疗全身治疗 只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染
34、治疗：只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼痛、水肿、肉芽组织颜色改变 治疗前必须进行细菌培养！治疗前必须进行细菌培养！以下情况必须进行全身抗感染治疗：以下情况必须进行全身抗感染治疗：溶血性链球菌感染 多种细菌协同感染 骨骼骨骼/肌腱暴露的感染伤口：肌腱暴露的感染伤口：建议预防性地进行全身抗感染治疗10/9/202242Coloplast Academy-Wound Management伤口感染的转归伤口感染的转归 感染虽被控制，但创面加深或创口扩大，修复过程被延缓，修复效果较差 全身性感染、创面脓毒症 导致慢性炎症，甚至癌变10/9/2022
35、43Coloplast Academy-Wound Management感染伤口的处理案例一腹部切口术后愈合不良10/9/202244Coloplast Academy-Wound Management生理盐水清洗后,填充银离子敷料10/9/202245Coloplast Academy-Wound Management3天后7天后10/9/202246Coloplast Academy-Wound Management初始创面7天后10/9/202247Coloplast Academy-Wound Management感染伤口的处理案例二糖尿病性下肢溃疡10/9/202248Colopla
36、st Academy-Wound Management感染伤口的处理案例三下肢静脉溃疡10/9/202249Coloplast Academy-Wound Management感染伤口的处理案例四输液外渗2005年年4月月10/9/202250Coloplast Academy-Wound Management感染伤口的处理案例四输液外渗2005年年8月月22日日10/9/202251Coloplast Academy-Wound Management感染伤口的处理案例四输液外渗2006年年3月月17日日2007年年2月月7日日10/9/202252Coloplast Academy-Wound Management10/9/202253Coloplast Academy-Wound Management
