1、河北医科大学第二医院心内一科河北医科大学第二医院心内一科张冀东张冀东概概 述述感染性心内膜炎感染性心内膜炎(，)是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。被认为被认为“致命的感染性疾病综合征致命的感染性疾病综合征”之一，位于尿路之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第位，属危重病。天感染、肺炎、腹腔感染之后，居第位，属危重病。天然瓣和人工瓣总死亡率为，由于非法静脉用药然瓣和人工瓣总死亡率为，由于非法静脉用药所致死亡率为。所致死亡率为。基础心脏病变基础心脏病变大多
2、数发生于有器质性心脏病的患者，据我国资料显大多数发生于有器质性心脏病的患者，据我国资料显示，患者中半数以上有风湿性心脏病，有先天性心示，患者中半数以上有风湿性心脏病，有先天性心脏病，其他如心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病脏病，其他如心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占，无器质性心脏病者发生近几以及二尖瓣脱垂症等占，无器质性心脏病者发生近几年呈明显增加趋势，约占，可能与各种内镜检查和经年呈明显增加趋势，约占，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关。血管的有创检查以及静脉吸毒有关。病原学病原学u血培养阳性的：占血培养阳性的：占,病原菌通常是葡萄球菌、链球病原菌通常
3、是葡萄球菌、链球菌和肠道球菌。菌和肠道球菌。u由于之前使用了抗生素所致血培养阴性的：病原菌由于之前使用了抗生素所致血培养阴性的：病原菌通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌。通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌。u与血培养常阴性有关的：常由难养的微生物所致如与血培养常阴性有关的：常由难养的微生物所致如营养变异性链球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴营养变异性链球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。u与持续血培养阴性有关的：立克次氏体、衣原体等与持续血培养阴性有关的：立克次氏体、衣原体等,诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩增。诊断有赖于血清学试
4、验、细胞培养或基因扩增。葡萄球菌感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类传统的分类依据病情和病程将分为急性感染性心内膜传统的分类依据病情和病程将分为急性感染性心内膜炎（）和亚急性（）感染性心内膜炎，炎（）和亚急性（）感染性心内膜炎，致病菌主要为金葡菌，病情重，有全身中毒症状，数致病菌主要为金葡菌，病情重，有全身中毒症状，数天至数周出现瓣膜损坏，未经治疗往往数天至数周内天至数周出现瓣膜损坏，未经治疗往往数天至数周内死亡；死亡；病原体毒力低，病情较轻，病程较长，数周至数月出病原体毒力低，病情较轻，病程较长，数周至数月出现瓣膜损坏，中毒症状少。现瓣膜损坏，中毒症状少。感染性心内膜炎的分类感染性心内膜
5、炎的分类传统分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎（）和传统分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎（）和人工瓣膜心内膜炎（）。人工瓣膜心内膜炎（）。也有依据感染的病原体和受累部位分为金黄色葡萄球也有依据感染的病原体和受累部位分为金黄色葡萄球菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎以及右心瓣膜感染性菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎以及右心瓣膜感染性心内膜炎。心内膜炎。感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出按照感染部位及是否存在心内异物将感染心内膜炎分类方法，提出按照感染部位及是
6、否存在心内异物将感染性心内膜炎分为四类。性心内膜炎分为四类。左心自体瓣膜；左心自体瓣膜；左心人工瓣膜心内膜炎（）（瓣膜置换术后年发生称为早期，术左心人工瓣膜心内膜炎（）（瓣膜置换术后年发生称为早期，术后年发生称为晚期）；后年发生称为晚期）；右心；右心；器械相关性（包括发生在起搏器或除颤器导线上的，可伴或不伴有器械相关性（包括发生在起搏器或除颤器导线上的，可伴或不伴有瓣膜受累）。瓣膜受累）。赘生物形成是本病的特征性病理改变赘生物形成是本病的特征性病理改变病病 理理赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂
7、及心二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿。肌脓肿。赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。腱鞘炎、心包、心肌炎。发病机制发病机制心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶明显的压力差，冲击血管内膜使
8、其受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。形成转移性播种病灶。临床表现及体征临床表现及体征发热：见于以上患者，为驰张热。发热：见于以上患者，为驰张热。心脏杂音：见于患者，且杂音易变，最具特
9、征的是心脏杂音：见于患者，且杂音易变，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变。新出现的病理性杂音或原有杂音的改变。皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，小结，皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，小结，斑，斑，甲下线状出血斑，斑，甲下线状出血脾大：患者，与病程有关脾大：患者，与病程有关贫血：为轻、中度贫血：为轻、中度瘀点瘀点指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色结节结节指（趾）垫处红紫色指（趾）垫处红紫色痛性结节痛性结节损害损害手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑常见并发症常见并发症 心脏：心衰心脏：心衰(首位死亡原因首位死亡原因)，心肌脓肿
10、，心包炎，心肌，心肌脓肿，心包炎，心肌炎；炎；动脉栓塞：约动脉栓塞：约,见于任何器官组织；见于任何器官组织；细菌性动脉瘤：较少见，约细菌性动脉瘤：较少见，约转移性感染：可在任何部位形成转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见金葡菌及念珠菌常见)；神经系统：约神经系统：约;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作；瘤，脑脓肿，癫痫样发作；肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿；肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿；诊诊 断断临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。及时年或
11、免疫受损的患者甚至无明确发热病史。及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦一旦怀疑立即求证怀疑立即求证”的较低实验检查门槛。的较低实验检查门槛。超声心动图和血培养是诊断的两块基石。超声心动图和血培养是诊断的两块基石。超声心动图的重要性超声心动图的重要性超声心动图有经胸超声心动图（）和经食管超声心动超声心动图有经胸超声心动图（）和经食管超声心动图（）两种，对于的诊断、处理以及随访均有重大价图（）两种，对于的诊断、处理以及随访均有重大价值。值。诊断的敏感性为，为诊断的敏感性为，为，的敏感性和特异性均高于，有，的敏感性和特异性均高于，有助于检出脓肿和准确测量
12、赘生物的大小。助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小。的适应证的适应证一旦怀疑患者有可能，首选，应尽早检查；一旦怀疑患者有可能，首选，应尽早检查；高度怀疑而正常时，推荐；高度怀疑而正常时，推荐；阴性但临床仍高度怀疑者，应在天后再行检查；阴性但临床仍高度怀疑者，应在天后再行检查；治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复检查；复检查；抗生素治疗结束时，推荐检查以评价心脏和瓣膜的形抗生素治疗结束时，推荐检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能。态学及功能。超声心动图
13、超声心动图u 结果阴性不能完全排除，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（）、赘生物已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物。u 超声心动图也可能误诊，因为有多种疾病可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利萨病变（，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等。u 此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题。主动脉瓣瓣赘生物主动脉瓣瓣赘生物二尖瓣赘生物伴反流二尖瓣赘生物伴反流改良杜克（）标准改良杜克（）标准主要标准主要标准血培养
14、阳性（符合下列至少一项标准）血培养阳性（符合下列至少一项标准）两次不同时间的血培养检出同一典型致病微生物两次不同时间的血培养检出同一典型致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）多次血培养检出同一致病微生物（两次至少间隔多次血培养检出同一致病微生物（两次至少间隔小时的血培养阳性、所有次血培养均为阳性、或小时的血培养阳性、所有次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）四次或四次以上的多数血培养阳性。）伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白（）抗体滴度：白（）抗体滴度：心内膜受累的证
15、据（符合以下至少一项标准）心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。新发瓣膜反流新发瓣膜反流改良杜克（）标准改良杜克（）标准次要标准次要标准易感因素：易患的心脏病变：静脉药物成瘾者；易感因素：易患的心脏病变：静脉药物成瘾者；发热：体温发热：体温；血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、结；性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、结；免疫性征象：肾小球肾炎、结、斑、类风湿因子免疫性征象：肾小球肾炎、结、斑、类风湿因子阳性等；阳性等；微生物证据：血培
16、养阳性但不满足以上的主要标微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据；清学证据；改良杜克（）标准改良杜克（）标准确诊：确诊：符合项主要标准符合项主要标准或项主要标准项次要标准或项主要标准项次要标准或项次要标准或项次要标准可能的可能的：项主要标准项次要标准项主要标准项次要标准或项次要标准或项次要标准在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断。等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断。感染性心内膜炎感染
17、性心内膜炎 治疗治疗u药物治疗药物治疗 抗菌素治疗的原则：抗菌素治疗的原则：u高血药浓度；高血药浓度；u静脉给药；静脉给药；u长疗程；长疗程；u首选杀菌抗菌素；首选杀菌抗菌素；u联合用药；联合用药；u早期治疗。早期治疗。u 手术治疗手术治疗抗感染治疗抗感染治疗u患者自身抵抗能力极弱，战胜疾病主要依靠有效的抗菌药患者自身抵抗能力极弱，战胜疾病主要依靠有效的抗菌药物。抗感染治疗的总体原则应首先选择杀菌抗生素。物。抗感染治疗的总体原则应首先选择杀菌抗生素。u抗菌素应用病程要足够长，一般为抗菌素应用病程要足够长，一般为 周，如血培养持续阳周，如血培养持续阳性性,有并发症者疗程可延长至周以上。通常维持的
18、抗生素血有并发症者疗程可延长至周以上。通常维持的抗生素血清浓度应在杀菌水平的倍以上。清浓度应在杀菌水平的倍以上。u以血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能以血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药。一般情况下选用青霉索、氨确定致病菌时可行经验给药。一般情况下选用青霉索、氨苄西林、头孢曲松或万古霉素，并常合用种氨基糖甙类抗苄西林、头孢曲松或万古霉素，并常合用种氨基糖甙类抗生素。生素。治治 愈愈 标标 准准应用抗生素周后体温和血沉恢复正常应用抗生素周后体温和血沉恢复正常自觉症状改善和消失自觉症状改善和消失脾缩小脾缩小红细胞、血红蛋白上升红细胞、血红蛋白上升
19、尿常规转阴尿常规转阴停药后第、周作血培养阴性停药后第、周作血培养阴性复发与再感染复发与再感染u复发：首次发病后个月由同一微生物（经血培养证复发：首次发病后个月由同一微生物（经血培养证实）引起再次发作；实）引起再次发作；u再感染：不同微生物引起的感染，或首次发病后个再感染：不同微生物引起的感染，或首次发病后个月由同一微生物引起再次发作。月由同一微生物引起再次发作。预防性使用抗生素策略预防性使用抗生素策略既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防，这种观点在世纪早期基于观察性研究得出。理论预防，这种观点在世纪早期基于观察性研究得出。理论依据
20、是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引发，特别是对于有易患因素的患者。另外，预防性使用发，特别是对于有易患因素的患者。另外，预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防。但是上述预防策使之不易附着于内皮表面，从而预防。但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求。证医学的要求。预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据据没有任何研究显示，在
21、任何一种医学操作后，减少菌没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关的危险；血症的持续时间或频度能减少操作相关的危险；没有足够的病例对照研究表明，预防性使用抗生素确没有足够的病例对照研究表明，预防性使用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区患者总数影响不大；区患者总数影响不大；抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、对照临床试验的评价。对照临床试验的评价。预防性使用抗生素策略预防性使用抗生素策略版指南认为，预防的最有效措施是良好的口腔卫生
22、习版指南认为，预防的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。预防性使用抗创性操作过程中都必须严格无菌操作。预防性使用抗生素预防应较以往减少，仅限于最高危患者。生素预防应较以往减少，仅限于最高危患者。最高危患者最高危患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者既往有病史者既往有病史者先天性心脏病先天性心脏病 高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔涉
23、及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术。的手术。关于阿司匹林关于阿司匹林由加拿大个中心和美国个中心共同参与进行的一项随由加拿大个中心和美国个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（天），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加（天），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向。出血的倾向。（：）：）关于抗凝治疗关于抗凝治疗除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增
24、加致死性脑出血危险加致死性脑出血危险如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整在如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整在出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂如必须抗凝治疗，避免肌肉注射如必须抗凝治疗，避免肌肉注射手手 术术 治治 疗疗对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预。约半数患者须接受手术治疗。期手术干预。约半数患者须接受手术治疗。早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结
25、构破坏，预防栓塞事件。防栓塞事件。但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案。方案。手手 术术 治治 疗疗患者早期手术的三大适应证是心衰、感染不能控制、患者早期手术的三大适应证是心衰、感染不能控制、预防栓塞。预防栓塞。早期手术按其实施的时间可分为急诊（小时内）、次早期手术按其实施的时间可分为急诊（小时内）、次急诊（几天内）和择期手术（抗生素治疗周后）。急诊（几天内）和择期手术（抗生素治疗周后）。术后继续抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应术后继续抗
26、感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素周，以防止复发。用大量有效抗生素周，以防止复发。认识误区认识误区误认为无瓣膜病者发生罕见。事实上，亚急性者有瓣误认为无瓣膜病者发生罕见。事实上，亚急性者有瓣膜病，尚有患者并无瓣膜病。膜病，尚有患者并无瓣膜病。认为老年患者少见。然而，近年来，随着老年人接受认为老年患者少见。然而，近年来，随着老年人接受血液透析、牙科治疗、静脉内置入导管等机会增多，血液透析、牙科治疗、静脉内置入导管等机会增多，发病年龄中位数已由过去的岁增至岁。发病年龄中位数已由过去的岁增至岁。认为必有发热。事实上当患者心力衰竭、肾功能衰竭、认为必有发热。事实上当患者心力衰竭、肾功
27、能衰竭、肝功能衰竭、极度衰弱、长期接受抗生素治疗或细菌肝功能衰竭、极度衰弱、长期接受抗生素治疗或细菌毒力较低时则患者未必发热。毒力较低时则患者未必发热。认识误区认识误区发热伴脑梗死症状时认为系脑梗死伴普通感染或脑梗死发热伴脑梗死症状时认为系脑梗死伴普通感染或脑梗死并发中枢性发热，然而的患者合并有脑栓塞，并发中枢性发热，然而的患者合并有脑栓塞，患者同时有中枢神经系统症状。至于当患者发热且有心患者同时有中枢神经系统症状。至于当患者发热且有心肌梗死、脑膜脑损害或心力衰竭加瓣膜杂音等表现时分肌梗死、脑膜脑损害或心力衰竭加瓣膜杂音等表现时分别被误诊为心肌梗死合并普通感染、普通脑膜脑炎以及别被误诊为心肌梗
28、死合并普通感染、普通脑膜脑炎以及心脏瓣膜病因普通感染诱发心力衰竭等并不少见。心脏瓣膜病因普通感染诱发心力衰竭等并不少见。误认为右心少。此误区源于误认为右心少。此误区源于“低压系统受罹少低压系统受罹少”这一旧这一旧认识。由于右心死亡率低，因而尸检率低，导致认识。由于右心死亡率低，因而尸检率低，导致“低压低压系统受罹少系统受罹少”的结论。同时，由于临床上无周围栓塞及的结论。同时，由于临床上无周围栓塞及其它血管病损的直接证据而肺受罹症状和体征相对突出，其它血管病损的直接证据而肺受罹症状和体征相对突出，因此经常把右心误诊为肺炎。因此经常把右心误诊为肺炎。小小 结结感染性心内膜炎是一种严重的感染性疾病感染性心内膜炎是一种严重的感染性疾病详细的问病查体对于早期发现本病、避免误诊极详细的问病查体对于早期发现本病、避免误诊极为重要为重要超声心动图具有确诊价值超声心动图具有确诊价值早期足量应用敏感的抗生素早期足量应用敏感的抗生素内科药物治疗外科手术是根治本病的重要途径内科药物治疗外科手术是根治本病的重要途径右心瓣膜心内膜炎应注意静脉药瘾右心瓣膜心内膜炎应注意静脉药瘾
