1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20052005第一部中国乙肝防治指南编写背景第一部中国乙肝防治指南编写背景 背景背景:中国乙肝感染率高中国乙肝感染率高,危害严重危害严重治疗乙肝的药物和疗法种类繁多治疗乙肝的药物和疗法种类繁多各种广告宣传严重误导患者和公众各种广告宣传严重误导患者和公众近年抗乙肝病毒药物发展很快近年抗乙肝病毒药物发展很快专业人员也亟需更新观念专业人员也亟需更新观念 目的目的:规范我国乙肝诊疗规范我国乙肝诊疗,提高我国乙肝防治水平提高我国乙肝防治水平文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗乙肝病
2、毒治疗药物的研究进展抗乙肝病毒治疗药物的研究进展1992IFN IFN 被批准被批准CHB CHB 治疗治疗1 11998拉米夫定拉米夫定*核准上市的首年核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(lamivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alf
3、a-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.2003200520072008PegIFNPegIFN阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定替诺福韦替诺福韦200420
4、06文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2001200520072004200620082003中国指南中国指南AASLD9KeeffeKeeffe治疗流程治疗流程1010APASL11KeeffeKeeffe治疗流程治疗流程8 8KeeffeKeeffe治疗流程治疗流程5 5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL1NIH132009EASL121.APASL working party.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:8258
5、41.2.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2001;34:1225-1241.3.Liaw YF,et al.Liver Int.2005;25:472-489.4.The EASL Jury.J Hepatol 2003;39:S3S25.5.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106.6.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2004;39:857861.7.Liaw YF,et al.Liver Int 2005;25:472489;8.Keeffe EB,et al.Cli
6、n Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962.9.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2007;45:507539.10.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341.11.Liaw YF,et al.Hepatol Int.2008;2:263283.12.EASL.J Hepatol 2009;50:227242.13.Sorrell MF,et al.Ann Intern Med 2009;150:104-110.2010中国指南中国指南AASLD13文档仅供参考
7、，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20102010版慢性乙型肝炎防治指南的内容版慢性乙型肝炎防治指南的内容 病原学病原学 流行病学流行病学 HBVHBV感染自然史感染自然史 HBVHBV感染的预防感染的预防 HBVHBV感染的诊断感染的诊断 慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HBV复制过程简述复制过程简述基因型基因型 AI 9个个 B C A D20102010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网
8、站或本人删除。In 19929.75%9.67%(5 yr)In 20067.18%0.96%(5 yr)Changes of HBsAg Prevalence in ChinaLiang XF,et al.Vaccine 2009;27:65507文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国已经由中国已经由HBVHBV感染高度流行区域成为中度流行区域感染高度流行区域成为中度流行区域HBsAg Prevalence8%-High 2-7%-Intermediate 2%-LowCDC 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人
9、删除。HBeAganti-HBeHBV DNA ALT肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症慢性慢性HBVHBV感染的自然史感染的自然史 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动或低复制非活动或低复制 再活动再活动HBsAg Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2006,43:S173-S181文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。自发性血清转换自发性血清转换HBeAg
10、血清转换率 年约年约2%15%影响因素 年龄年龄40104(105)拷贝拷贝/ml肝硬化患者中每年3%6%3%6%发生HCC 慢性慢性HBV感染的自然史感染的自然史文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。乙肝预防措施包括：乙肝预防措施包括：中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2005,13:881-891乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎疫苗预防母亲母亲HBsAg的新生儿的新生儿母亲母亲HBsAg-的新生儿的新生儿免疫功能低下或无应答者免疫功能低下或无应答者意外暴露意外暴露HBV后预防后预防血清学检测血清学检测vHBV DNA vHBsAgv抗抗HBsvHBeAg v抗抗
11、HBc主动免疫与被动免疫主动免疫与被动免疫 免疫免疫3针针无应答无应答 再再3针针无应答无应答12m检测抗检测抗HBs1针针60g酵母疫苗酵母疫苗切断传播途径切断传播途径对患者和携带者的管理对患者和携带者的管理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性乙型肝炎诊断慢性乙型肝炎诊断临床诊断临床诊断 慢性慢性HBV感染的定义及临床类型感染的定义及临床类型实验室检查实验室检查 生化学检测生化学检测 血清学检测血清学检测 病毒学、基因型和变异检测病毒学、基因型和变异检测影像学检查影像学检查 目的及方法目的及方法(B超、超、CT、MRI、肝脏弹性测定的优缺点肝脏弹
12、性测定的优缺点)病理学诊断病理学诊断 肝组织活检的目的肝组织活检的目的 慢性乙型肝炎的病理学特点慢性乙型肝炎的病理学特点 组织学诊断内容组织学诊断内容(概述概述)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。最大限度的长期抑制最大限度的长期抑制 HBVHBV，减轻肝细胞炎，减轻肝细胞炎 症症及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发及其并发 症症 的发生，从而改善生活质的发生，从而改善生活质量和延长存活时间量和延长存活时间 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、
13、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对 症症 治疗，治疗，其中抗病毒治疗是关键，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗件允许，就应进行规范的抗病毒治疗 慢乙肝治疗总体目标慢乙肝治疗总体目标文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证(1)HBeAg+,HBV DNA105 拷贝拷贝/mL （104 IU/mL）HBeAg-,HBV DNA 104 拷贝拷贝/mL（103 IU/mL）(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应
14、应10ULN，T B2ULN；(1)如如ALT 4040岁者，也应考虑抗病毒治疗岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。2.2.对对ALTALT持续正常持续正常但年龄较大者但年龄较大者（40岁），岁），应密切随访，最应密切随访，最好进行肝活检；如好进行肝活检；如Knodell HAI 4，或或G2，或，或S2，应积，应积极给予抗病毒治疗极给予抗病毒治疗（II）。）。3.3.动态观察发动态观察发 现现 有有疾病进展疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请
15、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HBVHBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证相关肝硬化的抗病毒治疗适应证 代偿期肝硬化代偿期肝硬化 HBeAg+:HBV DNA 104拷贝拷贝/ML（103 IU/ML）HBeAg-:HBV DNA 103拷贝拷贝/ML（102 IU/ML）ALT正常或升高正常或升高 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 只要能检出只要能检出HBV DNA 不论不论ALT或或AST是否升高是否升高 建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。物抗病毒治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联
16、系网站或本人删除。HBeAg+CHB应用应用 NA的疗程和停药标准的疗程和停药标准 在达到在达到HBV DNAHBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALTALT复常、复常、HBeAg HBeAg 血清学转换后血清学转换后 再再巩固至少巩固至少1 1年年（经过至少两次复查，每次间隔（经过至少两次复查，每次间隔6 6个月）仍保持不变个月）仍保持不变 且且总疗程至少已达总疗程至少已达2 2年者年者，可考虑停药，可考虑停药 但延长疗程可减少复发但延长疗程可减少复发文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HBeAg-CHB应用应用 NA的疗程和停药标准的疗程和停
17、药标准 在达到在达到HBV DNAHBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALTALT正常后，正常后，至少在至少在巩固巩固1 1年半年半（经过至少（经过至少3 3次复查，每次间隔次复查，每次间隔6 6个月个月)仍保持不变仍保持不变 且且总疗程至少已达到总疗程至少已达到2 2年半者年半者，可考虑停药。，可考虑停药。由于停药后复发率较高，可以延长疗程由于停药后复发率较高，可以延长疗程。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗抗HBV的药物的药物 普通干扰素普通干扰素 IFN a2a IFN a2b IFN a1b PEG-IFN PEG-IFN a2a P
18、EG-IFN a2bl核苷核苷(酸酸)类似物类似物拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CHB治疗的一般流程图治疗的一般流程图文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核苷（酸）类似物治疗的相关问题核苷（酸）类似物治疗的相关问题治疗前治疗前基线检测基线检测治疗中治疗中指标监测指标监测 预测疗效预测疗效优化治疗优化治疗密切关注密切关注依从性依从性少少(罕罕)见见不良反应不良反应预防处理预防处理其其他他血血指指标标 除基线基线因素外，治疗早期病毒学应答早期
19、病毒学应答情况可预测其长期长期疗效疗效和耐药发生率耐药发生率98,101。国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念102，强调治疗早期强调治疗早期病毒学应答的重要性，病毒学应答的重要性，并提倡提倡根据根据HBV DNAHBV DNA监测结果给予监测结果给予优化治疗。优化治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 要严格掌握抗病毒治疗适应证要严格掌握抗病毒治疗适应证 需要谨慎选择核苷（酸）类药物需要谨慎选择核苷（酸）类药物 治疗中密切监测、及时联合治疗治疗中密切监测、及时联
20、合治疗 尽量尽量避免单药序贯治疗避免单药序贯治疗 一旦发一旦发 现现 耐药，尽早给予救援治疗耐药，尽早给予救援治疗拉米夫定，替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，加用阿拉米夫定，替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，加用阿德福韦酯德福韦酯联合治疗联合治疗对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联联合治疗合治疗，亦可换用恩替卡韦，亦可换用恩替卡韦对于对于NANA发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN PEG-IFN 联合应用联合应用文档仅供参考，不能作为科学
21、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。除基线因素外，治疗早期病毒学应答除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率情况可预测其长期疗效和耐药发生率98,10198,101。国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念乙型肝炎的路线图概念102102，强调治疗早期强调治疗早期病毒学应答的重要性病毒学应答的重要性，并提倡并提倡根据根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。监测结果给予优化治疗。预测疗效预测疗效优化治疗优化治疗20102010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点文档仅供参考，不
22、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBV DNAHBV DNA，以及时发，以及时发 现现 原发性无应答或病毒学突原发性无应答或病毒学突破。对破。对合并合并HIV HIV 感染、肝硬化及高病毒载量及早期感染、肝硬化及高病毒载量及早期应答不佳者，应答不佳者，宜宜尽早尽早采用无交叉耐药位点的核苷采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物（酸）类药物联合治疗联合治疗。密切监测密切监测及时联合及时联合20102010版慢性乙型肝炎防治指南更新
23、要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉拉米夫定米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药基因型耐药或HBV DNA开始升高开始升高时就加用阿德福韦酯联合加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好对于替比夫定、替比夫定、恩替卡韦恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定（加拉米夫定（I I）、替比夫定联合治疗（III）耐耐药药挽挽救救20102010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指
24、南更新要点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种多种核苷（酸）类耐药的变耐药的变异株。异株。因此，应避免单药序贯治疗。应避免单药序贯治疗。避免单药序贯避免单药序贯20102010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。增强机体非特异性免疫功能增强机体非特异性免疫功能 不耐受或不愿接受不耐受或不愿接受IFNIFN或或NUCNUC治疗者可选用治疗者可
25、选用 与抗病毒药物的联合应用需扩大样本研究证据与抗病毒药物的联合应用需扩大样本研究证据 免疫调节免疫调节 中药及中药制剂治疗中药及中药制剂治疗抗病毒作用需进一步验证抗病毒作用需进一步验证20102010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特殊情况的处理特殊情况的处理 NAIFNs,IFNs NA 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 HBV/HCV 合并感染患者的治疗合并感染患者的治疗 HBV和和HIV合并感染患者的治疗合并感染患者的治疗 乙型肝炎导致的肝衰竭乙型肝炎导
26、致的肝衰竭 乙型肝炎导致的乙型肝炎导致的HCC 肝移植患者肝移植患者 妊娠相关情况处理妊娠相关情况处理 儿童患者儿童患者 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。应用化疗和免疫抑制剂治疗者应用化疗和免疫抑制剂治疗者vHBsAg+治疗前治疗前1周开始服用周开始服用NUCvHBsAg-抗抗HBc+密切随访密切随访HBV DNA和和HBsAg v预期疗程预期疗程12m者者 可选用可选用 LAM（I）或）或LdTv预期疗程更长者预期疗程更长者 优先选择优先选择ETV或或 ADV（II）v根据病情决定停药时间根据病情决定停药时间HBV DNA103cp/ml 停药标
27、准同普通停药标准同普通CHB停药后易复发停药后易复发干扰素应避免使用干扰素应避免使用20102010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HBV/HCV合并感染合并感染v确定病毒优势决定治疗方案确定病毒优势决定治疗方案 HBV DNA104cp/ml且且HCV RNA-先治疗先治疗HBV感染感染 HBV DNA且且 HCV RNAPeg-IFNRibavirin3m HBV DNA无应答或升高无应答或升高20102010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 LAM（I）/
28、ET（III）/ADV（I）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。乙肝导致肝衰竭者乙肝导致肝衰竭者vHBV DNA+均应均应NUC抗病毒抗病毒乙肝导致的乙肝导致的HCCvHBV DNA阳性的非终末期阳性的非终末期HCC患者建议患者建议NUC抗病毒抗病毒肝移植患者肝移植患者v术前术前13m LAM 术中术中 LAM HBIG 术后术后 LAM +HBIGvLAM耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸酸)类类似物似物v复发低危者，复发低危者，LAM+ADV20102010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢
29、性乙型肝炎防治指南更新要点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。妊娠相关情况处理妊娠相关情况处理儿童患者儿童患者 育龄期妇女有指征者育龄期妇女有指征者治疗中妊娠者治疗中妊娠者妊娠中乙肝发作者妊娠中乙肝发作者IFN或或NUC LAM/Ld T/T DF 充分告知充分告知签署知情同意签署知情同意 有效避孕有效避孕继续治疗继续治疗 充分告知充分告知签署知情同意签署知情同意 12岁以上岁以上 体重体重35kg普通普通IFN20102010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点LAM（）或或ADV（III）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢！谢谢！
