1、 遵义县人民医院儿科遵义县人民医院儿科 张启书张启书 换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症最换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症最快速有效的方法快速有效的方法,可换去致敏的红细胞和血可换去致敏的红细胞和血清中免疫性抗体清中免疫性抗体,终止红细胞的溶血终止红细胞的溶血,及时及时换去游离的胆红素换去游离的胆红素,使其降低到安全水平使其降低到安全水平,防止核黄疸的发生。防止核黄疸的发生。足月儿出生足月儿出生24h,48h24h,48h及及72h72h的血清胆红素分的血清胆红素分别为别为257mol/L,340mol/L,428mol/L;257mol/L,340mol/L,428mol/L;早产儿或第一胎有
2、溶血病史者可放宽指征早产儿或第一胎有溶血病史者可放宽指征;具有核具有核黄疸征象者。黄疸征象者。根据换血目的选择合适血源根据换血目的选择合适血源,换血量按照患换血量按照患儿血容量两倍准备儿血容量两倍准备(150(150180mL/kg),180mL/kg),采用采用24G24G留置留置针开放一条动脉和两条静脉通道针开放一条动脉和两条静脉通道,在无菌操作下经在无菌操作下经外周动静脉以外周动静脉以2 24ml/kg/min4ml/kg/min速度同步均匀换血速度同步均匀换血,同时静脉补钙。同时静脉补钙。1.1.11.1.1环境准备环境准备：换血室预先用紫外线消毒换血室预先用紫外线消毒1h,1h,物体
3、表面用物体表面用0.25g/L0.25g/L的含氯消毒液擦拭一遍的含氯消毒液擦拭一遍,以预防感染以预防感染,预预热辐射式抢救台，保持室温在热辐射式抢救台，保持室温在24242626。1.1.21.1.2物品准备物品准备:(1)(1)通知血库备新鲜血液通知血库备新鲜血液:ABOABO溶血病或伴溶血病或伴G6PD G6PD 缺陷者缺陷者,选用选用O O型红细胞与型红细胞与ABAB型血浆等份混悬型血浆等份混悬液液;RhRh血型不符时血型选择原则为血型不符时血型选择原则为RhRh血型与母血型与母亲相同亲相同;ABO;ABO血型与婴儿相同血型与婴儿相同;用枸橼酸抗凝用枸橼酸抗凝,储存储存期在期在3d3d
4、内内,若保存过久若保存过久,因衰老红细胞增多因衰老红细胞增多,游离钾游离钾离子增高可导致高钾血症。血液置于离子增高可导致高钾血症。血液置于3737水浴箱水浴箱中预热待用。中预热待用。(2)(2)无菌治疗巾、手术衣、适量注射器、心无菌治疗巾、手术衣、适量注射器、心电监护仪、输液器、输血器、血糖测定仪、试管、电监护仪、输液器、输血器、血糖测定仪、试管、推注式输液泵、推注式输液泵、24G24G留置针、废血瓶、三通管等。留置针、废血瓶、三通管等。(3)10%(3)10%葡萄糖、葡萄糖、10%10%葡萄糖酸钙、葡萄糖酸钙、5 5%NaHCO3%NaHCO3、盐酸肾上腺素、地塞米松、肝素生理、盐酸肾上腺素
5、、地塞米松、肝素生理盐水盐水(肝素肝素10u/ml)10u/ml)以及气管插管及其它急救物品。以及气管插管及其它急救物品。1.1.3 1.1.3 工作人员准备工作人员准备:换血操作者、助手、巡回护士、观察记录者换血操作者、助手、巡回护士、观察记录者(最好是医生负责最好是医生负责););必须了解病史必须了解病史,严格掌握换血严格掌握换血指征指征;操作前洗手戴口罩、穿手术衣、戴手套。操作前洗手戴口罩、穿手术衣、戴手套。1.1.4 1.1.4 患儿准备患儿准备 换血前禁食换血前禁食4h,4h,急诊入院需紧急换血者应该急诊入院需紧急换血者应该抽空胃内容物，以防术中奶液反流引起误吸抽空胃内容物，以防术中
6、奶液反流引起误吸;尽快尽快给患儿动、静脉置管，动脉置管常选用桡动脉给患儿动、静脉置管，动脉置管常选用桡动脉（在做桡动脉穿刺前一定要做（在做桡动脉穿刺前一定要做ALLENALLEN？试验？试验,以检以检查尺动脉有查尺动脉有 无堵塞无堵塞,进而保证手掌供血）或肱动脉（肱动脉无进而保证手掌供血）或肱动脉（肱动脉无侧支循环侧支循环,换血时严密观察肢端血循环换血时严密观察肢端血循环,最好用夹最好用夹板固定动脉穿刺端的肢体以便于操作和防止留置板固定动脉穿刺端的肢体以便于操作和防止留置针移位或堵塞针移位或堵塞,固定时不可过紧固定时不可过紧,防止阻断血液循防止阻断血液循环）环）;置管成功妥善固定置管成功妥善固
7、定,用肝素生理盐水用肝素生理盐水(肝素肝素10u/ml)2ml10u/ml)2ml正压封管。开通两条静脉通路正压封管。开通两条静脉通路,一条一条用于输液，另一条用于输血，如果患儿皮肤干燥、用于输液，另一条用于输血，如果患儿皮肤干燥、血管不充盈、抽血易凝固血管不充盈、抽血易凝固,尿量较少时尿量较少时,应根据医应根据医嘱及时补液嘱及时补液;患儿裸体仰卧于铺好无菌巾的辐射式患儿裸体仰卧于铺好无菌巾的辐射式抢救台上抢救台上,贴上尿袋贴上尿袋,适当固定四肢适当固定四肢,哭闹者哭闹者,遵医遵医嘱予镇静对症治疗。术前嘱予镇静对症治疗。术前1h1h按按1g/kg1g/kg静脉滴注静脉滴注20%20%的白蛋白的
8、白蛋白,增加白蛋白与胆红素联运增加白蛋白与胆红素联运,有利于置换有利于置换出较多的胆红素出较多的胆红素,可使胆红素换出量增加可使胆红素换出量增加40%,40%,提提高换血效果高换血效果,在滴注时应注意控制滴速（？在滴注时应注意控制滴速（？ml/hml/h）,防止速度过快导致心衰，并行双面蓝光光疗。防止速度过快导致心衰，并行双面蓝光光疗。1.1.5 1.1.5 换血通道的连接换血通道的连接:静脉端的连接顺序：静脉端的连接顺序：50ml50ml空针空针77号输血针号输血针静脉留置针（用推注式输液泵输入血液）静脉留置针（用推注式输液泵输入血液）;动脉端动脉端的连接顺序的连接顺序:动脉留置针动脉留置针
9、换血管换血管三通管三通管废废输血器（放入脉冲式输液泵里）输血器（放入脉冲式输液泵里）废血瓶（空输废血瓶（空输液瓶）。液瓶）。20mL20mL注有肝素生理盐水的空针连接延长注有肝素生理盐水的空针连接延长管再连接三通管用推注式输液泵以管再连接三通管用推注式输液泵以1ml/h1ml/h的速度匀的速度匀速泵入。速泵入。1.2.1 1.2.1 再次核对患儿床号、姓名、性别、化验结再次核对患儿床号、姓名、性别、化验结果、手术同意书等。果、手术同意书等。1.2.21.2.2换血换血:在心电监护下在心电监护下,动、静脉同步进行换血动、静脉同步进行换血,静脉入血静脉入血,动脉出血动脉出血,根据患儿体重、一般情况
10、、根据患儿体重、一般情况、心功能等心功能等,强调同步强调同步,以保持内环境的稳定以保持内环境的稳定;换血换血前、中、后分别留血标本测定胆红素值、血常规、前、中、后分别留血标本测定胆红素值、血常规、血糖、及血生化，准确记录输出、输入量及时间。血糖、及血生化，准确记录输出、输入量及时间。1.2.31.2.3严格无菌操作严格无菌操作,严防因污染导致败血症等其严防因污染导致败血症等其它感染它感染;严禁气泡进入血管严禁气泡进入血管,防止空气栓塞。防止空气栓塞。1.2.41.2.4保持血管通路的畅通保持血管通路的畅通:置管技术和保持通畅置管技术和保持通畅在换血过程中同样至关重要。新生儿高胆红素血在换血过程
11、中同样至关重要。新生儿高胆红素血症的警告期发展到痉挛期经过的时间为症的警告期发展到痉挛期经过的时间为121224h,24h,尤其是入院前就已经耽误时间的患儿尤其是入院前就已经耽误时间的患儿,时间尤为紧时间尤为紧急急,能在未达到痉挛期之前换完血能在未达到痉挛期之前换完血,患儿患胆红素患儿患胆红素脑病的概率就降低脑病的概率就降低,致残率减少。因此致残率减少。因此,换血过程换血过程中定时用肝素液冲管、避免人为造成延误时间中定时用肝素液冲管、避免人为造成延误时间;同同时注意观察置管肢体远端皮肤颜色，换血中出现时注意观察置管肢体远端皮肤颜色，换血中出现手部皮肤苍白或轻微紫绀手部皮肤苍白或轻微紫绀,肤温稍
12、凉肤温稍凉,经抬肢、热经抬肢、热 敷、按摩后好转敷、按摩后好转,考虑为输。入血液温度过低至血考虑为输。入血液温度过低至血管痉挛所致管痉挛所致,如果留置管道太粗如果留置管道太粗,使动脉管道堵塞使动脉管道堵塞或部分堵塞至循环不畅或部分堵塞至循环不畅,拔掉留置针后症状消失拔掉留置针后症状消失1.2.5 1.2.5 严密观察病情变化严密观察病情变化,连续监测生命体征连续监测生命体征,尤尤其是呼吸监测其是呼吸监测,高胆红素血症痉挛期高胆红素血症痉挛期,患儿容易并患儿容易并发中枢性呼吸衰竭发中枢性呼吸衰竭,所以所以15min15min监测呼吸一次。监测呼吸一次。T T、HRHR、BPBP、SPOSPO2
13、2 和尿量、皮肤颜色等每和尿量、皮肤颜色等每30 min 30 min 监测监测记录一次记录一次,保持稳定状态保持稳定状态,同时要注意患儿保暖。同时要注意患儿保暖。1.21.2换血后的治疗与护理换血后的治疗与护理1.3.11.3.1继续蓝光光疗，按医嘱正确使用白蛋白继续蓝光光疗，按医嘱正确使用白蛋白,增加其与未结合胆红素的结合增加其与未结合胆红素的结合,阻断溶血阻断溶血,减少减少胆红素脑病的发生。胆红素脑病的发生。1.3.21.3.2密切观察皮肤颜色密切观察皮肤颜色,注意观察患儿体温、注意观察患儿体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志、肌张力等的心率、呼吸、血压、尿量、神志、肌张力等的改变改变,注
14、意观察有无胆红素脑病的早期症状注意观察有无胆红素脑病的早期症状,有有无并发症等。无并发症等。1.3.31.3.3维持静脉输液通畅。维持静脉输液通畅。1.3.41.3.4保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:换血后先禁食换血后先禁食2 24h,4h,取平卧位取平卧位,头侧向一边头侧向一边,以防呕吐物进入气管造以防呕吐物进入气管造成窒息。成窒息。4h4h后遵医嘱开始试喂糖水后遵医嘱开始试喂糖水,吸吮正常吸吮正常可进行正常喂养可进行正常喂养 1.3.5 1.3.5 拔掉动脉留置针需沿穿刺点血管走向拔掉动脉留置针需沿穿刺点血管走向,纵向压迫纵向压迫5min 5min 或加压包扎或加压包扎,严密观察有无血液严密观察有无血液渗出渗出,防止血肿。防止血肿。
