1、新生儿机械通气相关性肺炎(ventilator-association ventilator-association pneumonia,pneumonia,VAP)前言前言 机械通气在治疗新生儿呼吸衰竭、新生儿肺透机械通气在治疗新生儿呼吸衰竭、新生儿肺透明膜病、肺出血及新生儿持续性肺动脉高压等明膜病、肺出血及新生儿持续性肺动脉高压等严重疾病中起到很重要的作用，使新生儿疾病严重疾病中起到很重要的作用，使新生儿疾病抢救成功率大大提高，但是其并发感染是目前抢救成功率大大提高，但是其并发感染是目前较为棘手的问题。较为棘手的问题。机械通气相关性感染包括肺炎、鼻导管处感染、机械通气相关性感染包括肺炎、鼻
2、导管处感染、鼻窦炎和败血症等，新生儿机械通气时并发感鼻窦炎和败血症等，新生儿机械通气时并发感染除鼻窦炎不易发生外，其他感染均可发生，染除鼻窦炎不易发生外，其他感染均可发生，尤其以肺炎较为常见尤其以肺炎较为常见,称为机械通气相关性肺称为机械通气相关性肺炎（炎（ventilator-association ventilator-association pneumonia,VAPpneumonia,VAP）。VAPVAP诊断标准：只要满足下列两点之一即可诊断标准：只要满足下列两点之一即可确诊：确诊：（1 1）体检有罗音或叩浊且有以下之一者：）体检有罗音或叩浊且有以下之一者：新出现脓痰新出现脓痰 血培
3、养阳性血培养阳性 气管内吸引培养分离出流行株气管内吸引培养分离出流行株（2 2）X X线检查肺部有浸润、实变、空洞或线检查肺部有浸润、实变、空洞或 胸腔积液等表现之一胸腔积液等表现之一 前言前言1 1VAPVAP的发生率（的发生率（1 1）国外国外VAPVAP的发生率仍然的发生率仍然8%8%28%28%尤其是在重症监护室（尤其是在重症监护室（ICUICU），），VAPVAP的的发病率显著高于医院其他病区，发病率显著高于医院其他病区，19921992年，对年，对14171417个个ICU 10038ICU 10038例患者进行大例患者进行大规模的调查，发现有规模的调查，发现有20642064（2
4、1%21%）发生）发生ICUICU获得性感染，其中获得性感染，其中967967（47%47%）例为）例为肺炎，占医院住院肺炎的肺炎，占医院住院肺炎的10%10%回归分析发现机械通气为回归分析发现机械通气为ICUICU获得性感获得性感染的危险因素之一染的危险因素之一 1VAP的发生率的发生率（2）国内董力杰等报道国内董力杰等报道VAPVAP的发生率为的发生率为71.1%71.1%（64/9064/90），其中），其中33天，感染率为天，感染率为35.7%35.7%（10/2810/28），），3 3天为天为87%87%（54/6254/62）。）。严纯雪等报道严纯雪等报道VAPVAP发生率为发生
5、率为40.56%(73/180)40.56%(73/180)我院机械通气新生儿下呼吸道分泌物细菌我院机械通气新生儿下呼吸道分泌物细菌培养，阳性率为培养，阳性率为60.9%60.9%（28/4628/46），机械通），机械通气气3 3天以上培养阳性率为天以上培养阳性率为100%100%（18/1818/18）因此，机械通气的时间越长，发生因此，机械通气的时间越长，发生VAPVAP的机的机率就越大。率就越大。2 2新生儿机械通气易并发新生儿机械通气易并发VAPVAP的因素的因素 口腔和胃肠道定植的细菌吸入是导致VAP的主要机制，属于内源性感染。正常口咽部分泌物中1ml含有107108个细菌，即使吸
6、入0.01ml都会有大量细菌进入肺内而导致肺部感染 于凤琴等报道新生儿机械通气持续时间与气道分泌物培养阳性率依次为：24h、48h、72h、120h、7d以上,26.6%，55%，93.3%90.9%100%。Kerver等报道机械通气患儿1周后70%-80%呼吸道内有细菌生长，2周后感染发生率高达100%。可见通气时间越长，其发生VAP的机率越大。机械通气的时间机械通气的时间 2 2新生儿机械通气易并发新生儿机械通气易并发VAPVAP的因素的因素 感染途径感染途径 l 呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒 不严，医护人员不注意洗手是造成外不严，医护人员不注意洗手是
7、造成外 源性感染的重要原因，使用上述器械源性感染的重要原因，使用上述器械 患者的痰培养与上述各部位的培养一患者的痰培养与上述各部位的培养一 致菌种达致菌种达98%98%。2 2新生儿机械通气易并发新生儿机械通气易并发VAPVAP的因素的因素感染途径感染途径 l 我院曾报道绿脓杆菌检出我院曾报道绿脓杆菌检出 率：吸痰器率：吸痰器50%50%、呼吸器管、呼吸器管 道道 25%25%、呼吸器湿化瓶液、呼吸器湿化瓶液 16.7%,16.7%,并且经质粒及核酸限并且经质粒及核酸限 制性内切酶分析发现这些菌制性内切酶分析发现这些菌 株与机械通气患儿外源性感株与机械通气患儿外源性感 染菌株为相同克隆染菌株为
8、相同克隆2 2新生儿机械通气易并发新生儿机械通气易并发VAPVAP的因素的因素感染途径感染途径 l 凝聚液：对上机24h呼吸机管道和管内的细菌定植 情况进行调查,近病人端细菌污染率及浓度均高,机 械通气后迅速定植。l 2h定植率33%,12h 64%,24h 80%,l 凝聚液形成速度平均凝聚液形成速度平均30ml/h 30ml/h （10106060）,24h,24h后细菌浓度达后细菌浓度达2 2 10 105 5菌落形成单位菌落形成单位/ml/ml，病菌通常，病菌通常 与病人痰分离的一致，与病人痰分离的一致，l 提示病人口咽寄居的微生物是管道污染的原始来提示病人口咽寄居的微生物是管道污染的
9、原始来 源，高污染率的凝聚液是源，高污染率的凝聚液是VAPVAP的重要危险因素。的重要危险因素。2 2新生儿机械通气易并发新生儿机械通气易并发VAPVAP的因素的因素 抗酸剂的应用及体位因素抗酸剂的应用及体位因素 l 仰卧位易于反流误吸，使胃肠道内G-杆菌逆行感 染。研究发现，在机械通气24小时内患者仰卧位 也是获得性VAP的一个危险因素。l 正常情况下，胃液pH值约为1.0，胃内保持无菌。l 疾病状态改变了机体内环境及胃液酸度，重症患 者尤其呼吸衰竭患者常用H2受体阻断剂或抗酸剂l 研究表明，当胃液pH值大于4时，60%以上患者胃液 内有G-杆菌定植 2 2新生儿机械通气易并发新生儿机械通气
10、易并发VAPVAP的因素的因素 新生儿呼吸道生理特点新生儿呼吸道生理特点 l 气道相对狭窄，弹性纤维及肌肉发育不完善，管壁气道相对狭窄，弹性纤维及肌肉发育不完善，管壁 易变形、塌陷易变形、塌陷,黏膜柔嫩黏膜柔嫩,血管丰富及纤毛运动差，血管丰富及纤毛运动差，不仅容易发生感染不仅容易发生感染,而且可导致阻塞而且可导致阻塞,出现呼吸困难出现呼吸困难l 母亲的特异性抗体对新生儿抗感染免疫非常重要，母亲的特异性抗体对新生儿抗感染免疫非常重要，极低体重儿及早产儿免疫功能发育差是由于过早娩极低体重儿及早产儿免疫功能发育差是由于过早娩 出未能从母体获得足量的出未能从母体获得足量的IgGIgG，加上，加上B B
11、淋巴细胞合成淋巴细胞合成 抗体能力不足，容易发生低抗体能力不足，容易发生低IgGIgG血症从而容易发生血症从而容易发生 感染。感染。2 2新生儿机械通气易并发新生儿机械通气易并发VAPVAP的因素的因素 有创性操作有创性操作 l 经鼻或口气管插管经鼻或口气管插管,破坏会厌部正常屏障，减弱咳破坏会厌部正常屏障，减弱咳 嗽反射及纤毛运动，气管导管气囊周围分泌物的淤嗽反射及纤毛运动，气管导管气囊周围分泌物的淤 积和下漏，使细菌极易进入支气管和肺内。积和下漏，使细菌极易进入支气管和肺内。l 对对2525例气管导管行扫描电镜检查，结果发现例气管导管行扫描电镜检查，结果发现96%96%的的 导管均有部分细
12、菌的定植，导管均有部分细菌的定植，84%84%的导管壁被具有被的导管壁被具有被 膜的细菌覆盖。膜的细菌覆盖。l 放置胃管可以增加口咽部细菌定植，导致口咽部分放置胃管可以增加口咽部细菌定植，导致口咽部分 泌物停滞，增加了反流误吸的危险性。泌物停滞，增加了反流误吸的危险性。2 2新生儿机械通气易并发新生儿机械通气易并发VAPVAP的因素的因素 滥用抗生素滥用抗生素 l 虽然使用适当的抗生素可以提高虽然使用适当的抗生素可以提高VAPVAP患者的存活患者的存活 率，但是仅凭经验对没有感染的患者使用广谱的抗率，但是仅凭经验对没有感染的患者使用广谱的抗 生素是具有潜在危害的。生素是具有潜在危害的。l 增加
13、多耐药微生物细菌的定植和感染。增加多耐药微生物细菌的定植和感染。l 流行病学证实抗生素的广泛使用与肠杆菌科细菌和流行病学证实抗生素的广泛使用与肠杆菌科细菌和 其他病原菌的多药耐药之间存在相关性，也增加了其他病原菌的多药耐药之间存在相关性，也增加了 发生严重的交叉感染的危险性。发生严重的交叉感染的危险性。3VAP常见致病菌常见致病菌 l VAPVAP病原菌在过去几十年已发生变迁病原菌在过去几十年已发生变迁l 目前主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆目前主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆 菌属、大肠埃希菌、肠杆菌属以及葡萄球菌等。菌属、大肠埃希菌、肠杆菌属以及葡萄球菌等。l 各个地区、各
14、个时期其病原菌可能有一定的差异。各个地区、各个时期其病原菌可能有一定的差异。l 其他耐药菌如需氧其他耐药菌如需氧G-G-细菌包括黄单胞菌属和产碱菌细菌包括黄单胞菌属和产碱菌 属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）l 军团杆菌属、厌氧菌、真菌、巨细胞病毒、卡氏肺军团杆菌属、厌氧菌、真菌、巨细胞病毒、卡氏肺 孢子囊虫。孢子囊虫。自自19801980年以来，卡他球菌为年以来，卡他球菌为VAPVAP病原菌病原菌的报道在国外有增加的趋势，已跃居的报道在国外有增加的趋势，已跃居为小儿呼吸道感染的重要病原菌，且为小儿呼吸道感染的重要病原菌，且有致死的报道。有致死的报道
15、。国内王颖等报道国内王颖等报道2525人人2929次使用呼吸机，次使用呼吸机，5 5人次为卡他球菌感染，因此应对其引人次为卡他球菌感染，因此应对其引起重视。起重视。多药耐药菌及难治性病原菌。多药耐药菌及难治性病原菌。3VAP常见致病菌常见致病菌 医护人员严格医护人员严格洗手。在检查洗手。在检查新生儿前及护新生儿前及护理操作前，必理操作前，必须用肥皂流水须用肥皂流水洗手。洗手。4VAP的防治的防治（一般防治措施（一般防治措施）保持病房清洁无菌，每日空气消毒，采用紫外线、保持病房清洁无菌，每日空气消毒，采用紫外线、DF-DF-医用型空气消毒机、过氧乙酸等交替联合进医用型空气消毒机、过氧乙酸等交替联
16、合进行。行。严格无菌操作：每日更换和消毒呼吸机管道、雾严格无菌操作：每日更换和消毒呼吸机管道、雾化器、复苏囊，以灭菌消毒蒸馏水作湿化液，使化器、复苏囊，以灭菌消毒蒸馏水作湿化液，使用一次性插管、吸痰管，新生儿喉镜片、插管钳用一次性插管、吸痰管，新生儿喉镜片、插管钳等应当使用等应当使用0.2%0.2%戊二醛浸泡或擦洗。戊二醛浸泡或擦洗。预防性使用抗生素：不能预防预防性使用抗生素：不能预防VAPVAP的发生的发生,研究发研究发现在气管液内滴加丁胺卡那霉素使耐药菌株增加，现在气管液内滴加丁胺卡那霉素使耐药菌株增加，诱发耐药菌性诱发耐药菌性VAPVAP，不能改善患儿预后。，不能改善患儿预后。4VAP的
17、防治的防治（一般防治措施（一般防治措施）气管内吸痰严格无菌操作气管内吸痰严格无菌操作:使气道分泌物培养阳性使气道分泌物培养阳性率由率由100%100%降至降至47.2%47.2%，胸片示肺部感染加重由，胸片示肺部感染加重由46.6%46.6%下降至下降至22.2%22.2%，值得借鉴。，值得借鉴。使用使用硫糖铝硫糖铝预防及治疗应激性溃疡预防及治疗应激性溃疡:发生发生VAPVAP较使较使用抗酸剂或用抗酸剂或H H2 2受体阻断剂时受体阻断剂时VAPVAP的发生率低。的发生率低。224224例例机械通气患者用抗酸剂、雷尼替丁、机械通气患者用抗酸剂、雷尼替丁、硫糖铝硫糖铝预防应预防应激性溃疡，结果发
18、现激性溃疡，结果发现:用硫糖铝患者只有用硫糖铝患者只有5%5%发生晚发生晚发性发性VAPVAP，而用抗酸剂或雷尼替丁发生晚发性，而用抗酸剂或雷尼替丁发生晚发性VAPVAP患患者分别为者分别为16%16%、21%(21%(p p 0.02)0.02)。与其他两组比较，。与其他两组比较，硫糖铝硫糖铝治疗组的患者胃液治疗组的患者胃液pHpH值较低，胃内细菌定植值较低，胃内细菌定植的频率也较低。的频率也较低。尽可能缩短机械通气的时间。尽可能缩短机械通气的时间。4VAP的防治的防治（一般防治措施（一般防治措施）根据以前的根据以前的VAPVAP的病例，推测最有可能的病原菌及的病例，推测最有可能的病原菌及其
19、对抗生素的敏感性，以及以当地的流行病学研究其对抗生素的敏感性，以及以当地的流行病学研究和从同一患者培养的结果选用；和从同一患者培养的结果选用；根据临床情况，尤其是以前的住院史和根据临床情况，尤其是以前的住院史和/或患肺炎或患肺炎以前的机械通气史，以及是否存在以前有抗生素的以前的机械通气史，以及是否存在以前有抗生素的使用；使用；从肺内分泌物直接涂片检查的资料；从肺内分泌物直接涂片检查的资料；抗生素的抗菌谱；抗生素的抗菌谱；抗生素药代动力学特点。抗生素药代动力学特点。4VAP的防治的防治（抗生素的选择）（抗生素的选择）使用抗生素治疗的依据使用抗生素治疗的依据 VAPVAP病原菌在过去几十年已发生变
20、迁，各个地区、病原菌在过去几十年已发生变迁，各个地区、各个时间段其病原菌可能有一定的差异各个时间段其病原菌可能有一定的差异,必须根据必须根据本地区的实际情况作出相应的调整。本地区的实际情况作出相应的调整。肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌，对环丙沙星、泰能、阿米卡星、，对环丙沙星、泰能、阿米卡星、氧哌嗪青霉素、菌必治、复达欣较敏感。氧哌嗪青霉素、菌必治、复达欣较敏感。对常见致对常见致VAPVAP的细菌感染，第三代头孢菌素及氨曲的细菌感染，第三代头孢菌素及氨曲南、头孢拉定、氟哌酸较敏感。南、头孢拉定、氟哌酸较敏感。我院机械通气患儿下呼吸道分泌物培养结果显示我院机械通气患儿下呼吸道分泌物培养结果显示肺炎克雷
21、伯菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希菌，葡肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希菌，葡萄球菌萄球菌为主要病原。对一般抗生素不敏感，可选为主要病原。对一般抗生素不敏感，可选用用环丙沙星、阿米卡星环丙沙星、阿米卡星。研究表明研究表明VAPVAP病原菌对氨苄西林、庆大霉素、头孢病原菌对氨苄西林、庆大霉素、头孢类耐药率均在类耐药率均在50%50%以上。以上。4VAP的防治的防治（抗生素的选择）（抗生素的选择）加强能量的补充及水盐电解质、酸碱平衡的监加强能量的补充及水盐电解质、酸碱平衡的监测：新生儿尤其是早产儿体液免疫功能尚未发测：新生儿尤其是早产儿体液免疫功能尚未发育完善，高应激、高代谢及能量供应不足造成育完善，高应激、高代谢及能量供应不足造成的负氮平衡消耗免疫活性物质。的负氮平衡消耗免疫活性物质。大剂量丙种球蛋白：有报道认为发生大剂量丙种球蛋白：有报道认为发生VAP的重的重症感染患儿加用了大剂量丙种球蛋白（症感染患儿加用了大剂量丙种球蛋白（200-400mg/kg），感染率为），感染率为42.8%，而未用者感染，而未用者感染率为率为100%，可见丙种球蛋白对，可见丙种球蛋白对VAP有预防及协有预防及协同治疗作用。同治疗作用。4VAP的防治的防治（全身支持治疗全身支持治疗）有否问题有否问题?
